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CHIRURGIA PER INVASIONE NEOPLASTICA DELLA VENA CAVA INFERIORE :

TROMBECTOMIA E/O RESEZIONE (Film)


M. Frego, G. Bianchera, G. Zanus, F. Pilon, D. Damico.
Dipt. Scienze Chirurgiche e Gastroenterologiche PG Cvese, Ist. Clinica Chirurgica 1,
Universit di Padova

Alcuni tumori possono presentare la peculiarit di invadere la cava per via endoluminale,
determinando una trombosi neoplastica in senso ascendente e a volte anche discendente, cui si
sovrappone spesso una trombosi ematogena, con rischio embolico e sintomi da stasi. La trombosi
neoplastica tipica del carcinoma renale (10%), inevitabile nei rari leiomiosarcomi cavali
primitivi, eccezionale per altre neoplasie quali carcinomi del surrene, epatocarcinomi e sarcomi
retroperitoneali. Lintervento chirurgico lunica opzione terapeutica, seppure il pi spesso
palliativa, e prevede sia la trombectomia che la resezione cavale, in rapporto al grado di
adesione/infiltrazione della parete, con o senza ricostruzione e con o senza aiuto di circolazione
extracorporea. Per i carcinomi renali linvasione venosa determina un peggioramento prognostico,
soprattutto se il trombo giunge allatrio dx, con sopravvivenza 30-40% a cinque anni dopo
intervento radicale; la sopravvivenza tuttavia pi influenzata presenza di metastasi e dal grading
elevato. I rari leiomiosarcomi primitivi della cava presentano in media un diametro di 10 cm,
possibilit di resecabilit radicale 60-80%, recidive 50% e sopravvivenza 30-50% a cinque anni.
Per altre neoplasie le informazioni sono solo aneddotiche.
Il film presenta tre interventi per trombosi neoplastica della vena cava a differente livello:
sottorenale, soprarenale, atriale.
1) Leiomiosarcoma primitivo e subocclusivo della cava sottorenale, del diametro 5 cm, in
ventenne: operato di resezione della cava sottorenale senza ricostruzione; arti mantenuti bendati ed
in scarico per due settimane per evitare ledema; operato un anno dopo di metastasectomia
polmonare unica.
2) Adenocarcinoma renale sin con trombo ostruente fino alla cava sottoepatica e metastasi di 6
cm al IV segmento epatico: operato di nefrectomia e trombectomia cavale in clampaggio cavale
sottoepatico senza eparinizzazione, ricostruzione mediante sutura della vena; alcoolizzazione della
metastasi epatica. Immediata regressione delledema agli arti inferiori. Ulteriori alcoolizzazioni
epatiche. Vivente a 8 mesi senza segni di ripresa neoplastica alla tac.
3) Fibrosarcoma retroperitoneale sottoepatico dx del diametro di 13 cm con completa trombosi
neoplastica fino allorifizio atriale, penetrazione del trombo nella sovraepatica dx e mediana:
accesso sottocostale bilaterale e sternotomia per il controllo atriale. In semplice clampaggio del
peduncolo epatico e con controllo digitale dellatrio viene eseguita epatectomia dx, rimozione del
sarcoma retroperitoneale, trombectomia cavale e resezione della cava soprarenale e retroepatica
perch infiltrate. Cavorrafia obliqua preatriale lasciando il deflusso per la sola sovraepatica sin e
cavorrafia distale a filo delle renali. Superato con difficolt il p.o la paziente deceduta a tre mesi
per anasarca.
La resezione e/o trombectomia della cava, intervento certamente impegnativo dal punto di vista
tecnico e resistenziale, stata da noi effettuata anche in altri pazienti con epatocarcinoma,
carcinoma renale e surrenalico, ottenendo un sicuro sebbene non quantificabile prolungamento
della sopravvivenza in tutti i pazienti e un altrettanto sicuro miglioramento dei sintomi ostruttivi.
Bibliografia: 1) Jibiki M, Iwai T, Inoue Y, Sugano N, Kihara K, Hyochi N, Sunamori M. Surgical
strategy for treating renal cell carcinoma with thrombus extending into the inferior vena cava. J
Vasc Surg. 2004 Apr;39(4): 829-35. 2) Hollenbeck ST , Grobmyer SR, Kent KC, Brennan
MF.Surgical treatment and outcomes of patients with primary inferior vena cava leiomyosarcoma.
J Am Coll Surg, 2003 Oct;197(4):575-9.