FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :.
NIM :.

REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama Ruang Rawat
:
Umur .
: No. Rekam Medik
Pendidikan :
:
Pekerjaan Tgl/Jama Masuk
: :
Suku ...
:... Tgl/Jam Pengambilan Data
Agama :..................
:........................................................... Diagnosa
Status perkawinan Masuk
:.. ......................
Alamat Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi
: Roda ( ) Brankar
Sumber Informasi Kiriman dari Poliklinik
:.. :
Pindahan Dari
:
..
Perawat/Tim Yang Bertanggung
Jawab :..................
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan :
Utama .
Keluhan ....
saat ini .
..
. .

1
 :
.
.
.
.......
.
( ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit :
Di RS :
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya : Yaitu :
..
BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( )
Pasca Operasi Hari Ke : ...................................
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma
( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya Pasca
Operawsi : ..
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 0 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari :
...................................
- Gambaran neyri
:
.

.
- Lokasi Nyeri : Frekuwensi
:. Durasi :
- Rsepon Emosional :
Penyempintan Fokus : ..
- Cara Pengatasi Nyari :


- Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

.
Nyeri Hipertermia Hipotermia

2
 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : . Cm BB - Kebiasaan madi : ..X/hari
:. - Cuci rambut : .X/hari
- Kebiasaan makan :..X/hari - Kebiasaan gosok gigi :
(Teratur/tidak teratur X/hari
- Keluahan saat ini - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( )
: Kotor
. - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( )
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual Kotor
( ) Muntah - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih (
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit ) Kotor
gigi ( ) Stomatitis - Keadaan kuku : ( ) Pendek ( )
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, panjang ( )Bersih ( )Kotor
yang berhubungan dengan - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
( ) Kotor
. - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( )
- Di sembuhkan dengan gatal-gatal ( ) luka
:.. - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut (
- Pembesaran tiroid : .. ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
. ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Hernia/Massa : .. - Luka Bakar :
.. (Derajat/Persen)
- Holitosisi :. Kondisi .
gigi/gusi :. - Tandai lokasi dengan menggambar
- Penampilan lidah : .. Bising bentuk depan dan belakan tubuh
Usus ..X/menit
( ) Makan per
NGT/parienteral/Infus - Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
(dimulai tgl :..Jenis - Lain-lain
cairan ... :
Dipasang di :. .
- Porsi makan yang di habiskan
:..
- Mkanan yang di
sukai
.
- Diet :

..

3
 - Lain-
lain
. .
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
Ketidak seimbangan nutrisi : kurang Penurunan Rawat diri : kebersihan
dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
Ketidak seimbangan nutrisi lebih
dari kebutuhan
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : ..CC/hari . - Aktivitas waktu luang :
Jenis : ..................
Aktivitas/Hoby :
.
- Turgor kulit : ( ) Kering ( )
Tidak elastic - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( )
- Punggung kuku : Ya
Warna. - Kekuatan otot : . Tonus otot
Pengisian kapiler : :
- Postur : .Tremor
.
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Rentang gerak :
Ka/Ki
- Konjungtiva : .. Sklera : .
- Keluahan saat ini : gerakan terbatas :
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( ) Tidak ()Ya
- Distensi vena jugularis : ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( )
. Lemah Otot
- Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi (
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya )Inkooardinasi
Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Parise/paralise : dibagian :
:.CC/hari. ...
Terpasang dekopresi (NGT):( ) ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( )
Tidak ( ) Ya : CC/hari Deformitas
Dimulai tgl : Jenis Kelainan bentuk ekstremitas
CairanDipasang di : .
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya - Penggunaan alat bantu : gips / Traksi
tts/menit / Kruk (tongkat)
- Lain-lain : (tanggal : Di :
..

4
 . - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri
( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu
dibantu..
- Lain-lain
:
.
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
Penurunan volume cairan Hambatan mobilitas fisik
Kelebihan volume cairan
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : X/hari BAK : - Nadi : ..X/menit Pernafasan :

..X/hari ..X/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) - TD : .HmHg Bunyi Nafas :
ya.
Jenis - Respirasi : ( )TAK ( )Dispnea (
)Ronchi ( )stridor
( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis
- Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ( )Sputum
) ya. ( ) Pernafasan Cuping hidung ( )
Jenis : Penggunaan otot-otor sensoris

. - Kedalaman : Fremitus
- Keluahan BAK Saai ini : : ..
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah(
urin ( ) disuria )putih ( ) hijau
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) ( )kuning
Nocturia - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK (
- Peristalti usus : ( ) kembung )Pusing ( )Sianosis
( ) tidak ada peristaltic ( ) ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
Hiperperistaltik - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( )
- Abdomen : Nyri Tekan : nyari dada
. ( )berdebar-debar( )defisiensi
Lunak/keras trackhea ( )bunyi jantung Normal
(frekwensi : ) ( )Mur-mur ( )
Massa : Ukuran/lingkar gallop
Abdomen :. - Oksegien ( Tanggal : .di
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak Keadaan :.)

5
 ( ) ya - WSD (tanggal
(dimuai tgl :.. di :..Canula/Sungkup
. :Ltr/m
- Pengguna alcohol : - Riwayat penyakit : ( )bronchitis (
Jumlah/frekwensi :. )Asma
- Lain-lain ( )Tuberkulosis ( )Empisema (
: )pneumonia kambuhan:
( ) pemanjanan terhadap udara
berbahaya :
( ) Perokok Pak/hari :
Lamanya :
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( )
flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-
lain
..
Masalah keperawatan Masalah keperawatan
Diare Konstipasi Inkontinen Bersihan jalan nafas tidak efektif
Retensi urin Intoleran aktifitas Pola nafas tidak
Inkontinen Urin Disuria efektif Ggn pertukarn gas
Keseringan Urgensi Penurunan Curah Jantung
gannguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
- Kebiasaan tisur : ( ) Malam ( ) - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
Siang - Penglihatan : ( ) tidak ( )
- Lama Tidur : Malam:. Jam masalah .....
Siang : jam - Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah
- Kebiasaan tidur ...
: - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah
......
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
dipengaruhi oleh faktot : .......
..Cara mengatasi - Lain-lain
:.
- Lain-
lain

6
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan Resiko
gangguan pola tidur Injury
Resiko trauma Gannguan
presepsi sensork
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) Alergi/sensitivitas :
Tida ( ) Ya Perubahan system imun sebelumnya:
- Stroke (gejala sisa) : ...penyebab:
Riwayat penyakit hubungan seksual
.. (tanggal/tipe) :
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya Tipe : Perilaku resiko tinggi :
.. periksa :
Aura : .. Frekuensi : Transfuse darah/jumlah :
. ..kapan:.
Satatus postika : Cara Gambaran reaksi
Mengontrol : :
Status Mental : ..
terorientasi/Disorientasi : Riwayat cidera kecelakaan
waktu :..
Tempat : . Orang Fraktur/dislokasi :
:
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) ..
letargi ( ) stupor Arthritis/sendi tak stabil :
( ) koma ( ) kooperatif ( ) .
menyerang ( ) delusi Masalah punggung :
( ) halusinasi afek (gambarkan) :
..
- Memori : saat ini .. yang Perubahan pada tahi lalat :
lalu : .
- Kaca mata: .. kontak Pembesaran nodus :
lensa : .
- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya ..
di. Kekuatan umum
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :
:.............. ..
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk Cara berjalan :
( ) tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki :
.postur :... Rom :

7
- Koordinasi : reflex patella
ka/ki : . Hasil kultur, pemeriksaan system
- Reflex tendon dalam imun :
bisep/trisep:

- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -
Babinsky :( )tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -
Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Gangguan perfusi jaringan cerebral Resiko injury b/d penurunan
absorpsi VitK
Risti perluasan infeksi
(sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual Pria
: ( ) tidak ( ) ya - Rabes Penis : .gannguan
- Penggunaan kondom Prostat :.
- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _
- Perubahan terakhir dalam frekuensi Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
/minat. - Melakukan pemeriksaan
Wanita sendiri:..
- Usia menarke : . Thn, lamanya - Payudara/testis :
siklus : ..hari
- Durasi :
- Periode menstruasi terakhir : - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat
menopause: .. terakhir :
- Rabas vagina :. Perdarahan Tanda ( Obyektif)
antar periode : Pemeriksaan ;
.payudara/Penis/Testis
:
Kulit genetalia/Lest :


Masala Keperawatan :
Perdarahan Gangguan citra tubuh
Disfungsi seksualitas
gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

8
 KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA
INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : ...tahun, - Sosiologis : ( ) tidak ( )
hidup dengan :.. menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancer ( )
... komunikasi tidak lancer
- Cara mengatasi stress ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
:... - Perubahan bicara : penggunaan alat
- Orang Pendukung Lain : bantu komunikasi
.. - Adanya laringektomi :
- Peran Dalam Struktur Keluarga .
:. - Komunikasi verbal/nonverbal
- Masalah-masalah Yang dengan keluarga/orang terdekat
berhubungan Dengan lain
Penyakit/Kondisi : :

- Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu
- Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah dalam beribadah
( ) Takut ( ) spiritual distress
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif - Kegiatan keagamaan
( )acu tak acuh :
( )marah ( )Mudah Tersinggung .
( ) merasa Kurang sempurna ( ) - Gaya hidup
Eurofik :
( ) tidak Sabar
- Keputusan asaan : Ketidak - Perubahan terakhir
berdayaan :... :
- Lain-lain .
: - Lain-lain :
... .....
................
Masalah keperawatan : kecemasan ketakutan
koping individu tidak efektif isolasi diri
hambatan komunikasi verbal spiritual distress
resiko merusak diri harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Buta huruf : Ketidakmampuan
belajar khusus :

9
 Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
pengaturan jam besuk hak dan kewajiban klien
tim / petugas yang merawat
lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
perawatan diri dirumah sakit obat-obatan yang diberikan
lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara tujuan
teratur

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
diabetes mellitus tuberculosis penyakit jantung
stroke TD tinggi epilepsy
penyakit ginjal kanker penyakit jiwa
lain-lain

F. DATA GENOGRAM

10
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

11
 Lampiran 2
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur :
Ruang / kamar :

Tanggal
No Diagnosa keperawatan Tanggal Teratasi
ditemukan

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosa

12
 Lampiran 3
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : . . . .
Ruangan :
No. RM :
Rencana Tindakan Keperawatan
Diangnosa Tujuan dan
No
Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

13
 Lampiran 4
FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Ruangan :

No. RM : ... Dx.Medis :............................
DX. Nama
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan
Kep Jelas

14
 Lampiran 5
FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / umur :

Hari/
Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas
Tgl

15