STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Ismail
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 16 Tahun
Alamat : Dusun Ujung Leubat, Aceh Tamiang
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Berkebun
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 16 Maret 2016
Tanggal Pemeriksaan : 28 Maret 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
Autoanamnesis : 28 Maret 2016
Catatan Medik

A. Keluhan Utama
Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarga dan petugas kesehatan Langsa ke RSJ
Banda Aceh pada tanggal 16 Maret 2016 dengan keluhan mengamuk. Keluhan
mengamuk dirasakan memberat sejak 1 minggu sebelum dibawa ke RSJ Banda
Aceh. Pasien mengamuk dengan cara marah-marah kepada keluarga khususnya
kepada adeknya. Pasien juga mengamuk dengan cara melempar barang-barang
yang ada di rumah, seperti memecahkan piring. Pasien mengamuk tiba-tiba
kepada adiknya karena merasa adeknya terlalu banyak mengatur hidupnya dan
mengomentari hidupnya. Pasien juga terkadang memukul adeknya saat pasien
sedang mengamuk, pasien mengaku hanya memukul dengan tangan dan tidak

1
pernah memakai benda seperti kain, kayu apalagi pisau. Pasien juga sering terlihat
berbicara sendiri. Apa yang dibicarakan oleh pasien tidak begitu jelas dan kurang
dimengerti oleh keluarganya. Pasien juga sering terlihat tertawa sendiri. Pasien
juga mengaku sering mendengar bisik-bisik, bisikan bersuara seperti suara
seorang laki-laki, dan bisikan itu mengatakan untuk pergi kelaut dan dan
mengambil kepiting yang ada di Langsa, kadang-kadang pasien juga mengaku
juga mendengar bisikan dalam suara yang aneh, tapi tidak disertai dengan kata-
kata, hanya bunyi-bunyi saja. Pasien juga mengaku sering mlihat bayangan hitam,
bayangan diakui pasien selalu muncul saat waktu magrib datang atau pas sore-
sore hari.
Pasien terkadang terbangun pada malam hari dan pada awal masuk RSJ sulit
untuk merawat dirinya sendiri. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien mulai
keluyuran, pasien mulai jalan sendiri keluar rumah dan tidak pulang, sehingga
harus dicari oleh keluarga. Saat pasien diluar rumah pasien sering mengganggu
orang lain. Pasien juga mengaku, terkadang dirinya merasa diculik oleh
kawannya, dan juga merasa orang-orang disekitarnya akan mengambil barangnya,
barang yang sering diambil berupa batu cincin. Pasien terkadang juga mengaku
merasa sedih, pasien mengaku rindu pada ibunya dan adik-adiknya. Pasien juga
menyesali perbuatannya karena sering marah-marah dan mengamuk. Pasien juga
ingin menjadi BKOW karena selama diruangan, pasien sering dipukuli sama
teman seruangannya dan terkadang membuatnya takut.
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama pada awal tahun 2014, hingga
akhirnya pasien dirawat di RSJ Banda Aceh untuk pertama kalinya. Selanjutnya
pasien tidak melanjutkan pengobatan secara teratur dan pasien tidak mau
meminum obat-obatannya.Awalnya pasien sudah mulai tenang dan sudah
beraktivitas lagi, namun karena pasien tidak mau minumnya sehingga akhirnya
pasien mengalami kembali keluhan tersebut pada awal tahun 2014 dan harus
dirawat kembali di RSJ Banda Aceh. Saat itu pasien kembali mengamuk, suka
memukul, bicara sendiri dan keluyuran. Pasien juga sempat dipasung saat itu,
ketika pasien telah mengamuk. .
Pasien belum menikah. Pasien sudah tidak melanjutkan sekolah lagi,
pendidikan terakhir pasien adalah SD kelas 4. Pasien saat ini tinggal bersama

2
ibunya dan adiknya. Pasien mengatakan bahwa dia anak ketiga dari lima
bersaudara. Pasien mengatakan bahwa ayahnya bernama Ali dan telah pergi dari
rumah. Ibu pasien bernama Fatimah yang sekarang tinggal bersamanya. Ayah dan
ibu pasien telah lama bercerai. Pasien memiliki dua orang kakak, kakak yang
pertama bernama Nurhayati dan telah pergi bersama sumainya dari kampung.
Abang pasien bernama Amsani, menurut pengakuan pasien, abangya telah
meninggal. Abang pasien meninggal karena saat pergi kelaut, abang pasien
mendapatkan serangan kaku sat menyelam sehingga tenggelam dilaut. Pasien
juga memiliki dua orng adik, adik yang pertama juga telah meninggal, dan
menurut pasien adiknya meninggal sewaktu masih kecil karena sakit. Sedangkan,
adik terakhir pasien bernama Rizki Ramadhani dan sekarang juga masih tinggal
bersama pasien di kampung.
Pasien mengaku mengkonsumsi rokok, tetapi pasien menyangkal adanya
pemakaian obat-obatan terlarang dan sebagainya.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RSJ Banda Aceh sebanyak 1 kali
padaawal tahun 2014.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Riwayat trauma kepala disangkal, dalam batas normal.
3. Riwayat Penggunaan Zat
Riwayat penggunaan merokok ada, penggunaan bahan narkotik dan zat
psikotropika tidak ada.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gangguan seperti
pasien.

D. Riwayat Pengobatan

3
 Pasien memiliki riwayat dirawat di RSJ Banda Aceh sebanyak 1 kali pada
awal tahun 2014. Pasien tidak tahu apa nama obatnya. Pasien minum obat secara
tidak teratur setelah keluar dari RSJ.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien

1. Riwayat Kehidupan Prenatal
Baik
2. Riwayat Masa Bayi
Baik
3. Riwayat Masa Kanak-kanak
Baik
4. Riwayat Masa Remaja
Pasien melalui masa remajanya dengan bekerja di kebun tetangga sambil
membantu orang tua.
5. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya mengecap pendidikan sampai pendidikan dasar yaitu SD
sampai tingkat 4.
6. Riwayat SilsilahKeluarga

Keterangan Gambar:
: Perempuan : Pasien

: Laki-laki : cerai hidup

Atau : meninggal

4
 Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara, pasien memiliki satu
orang abang satu orang kakak perempuan dan dua orang adik laki-laki. Namun
satu orang abang dan adiknya telah meninggal. Pasien belum menikah.

III. Pemeriksaan diagnostik lebih lanjut

1. Status Internus
a. Status Present
o Penampakan umum : Cukup Baik
o Kesadaran : Compos mentis
o Tekanan Darah : 120/70 mmHg
o Frekuensi Nafas : 20 x/menit
o Frekuensi Nadi : 84 x/menit
o Temperatur : afebris

b. Pemeriksaan Fisik
o Kepala
Mata/Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal
Leher : Dalam Batas Normal
Thorax : Dalam Batas Normal
Paru : Dalam Batas Normal
Jantung : Dalam Batas Normal
Abdomen
Hepar, Lien, Renal : Tidak Teraba
Turgor : kembali cepat
Nyeri tekan : (-)

Extremitas
Superior-Inferior : Edema (-), sianosis (-)
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

5
c. Status Neurologis
o GCS : E4M6V5 = 15
o Tanda Rangsang Meningeal : (-)
o Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
o Nervus kranialis
Kelompok Optik : Kanan Kiri
Fungsi visual (N.II)
Visus Kesan normal Kesan normal
Lapang pandang Kesan normal Kesan normal
Bentuk pupil Bulat Bulat
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
Nistagmus - -
Strabismus - -
Gerakan Okuler (N. III, IV, VI)
Pergerakan bola mata:
Lateral + +
Atas + +
Bawah + +
Medial + +
Diplopia - -

Kelompok Motorik :
Nervus V (fungsi motorik)
Membuka mulut Dalam batas normal
Menggigit dan mengunyah Dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi Dalam batas normal
Menutup mata Dalam batas normal

6
 Menggembungkan pipi Simetris
Memperlihatkan gigi Dalam batas normal
Sudut bibir Simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara Dalam batas normal
Menelan Dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu Dalam batas normal
Memutar Kepala Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis Dalam batas normal
Menjulurkan lidah Dalam batas normal
Kelompok Sensoris :
Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal
Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal
NervusVII (fungsi pengecapan) : Kesan normal
NervusVIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal

o Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan : +/+
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Sensibilitas
Rasa Suhu : Dalam batas normal
Rasa nyeri : Dalam batas normal
Rasa Raba : Dalam batas normal

7
 o Anggota Gerak Bawah
Motorik
Pergerakan : normal
Kekuatan otot : 5555/5555
Reflek
Patella : ++/++
Achilles : ++/++
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Gordon : -/-
Oppenheim : -/-
Sensibilitas
Rasa Suhu : Dalam batas normal
Rasa nyeri : Dalam batas normal
Rasa Raba : Dalam batas normal

o Fungsi Vegetatif
Miksi dan defekasi : Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan Status Mental

1) Deskripsi Umum
Penampilan : laki-laki, sesuai usia, tidak terlalu
rapi
Kesadaran : jernih (compos mentis)
Perilaku : normoaktif
Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
2) Keadaan Afektif
Afek : terbatas
Mood : labil
Emosi
Arus : baik

8
 Dalam/Dangkal : dangkal
Pengendalian : baik
Stabilitas : baik
Empati : baik
3) Fungsi Intelektual (kognitif)
Intelektual : baik
Daya konsentrasi : baik
Orientasi
Waktu : baik
Tempat : baik
Orang : baik
Daya Ingat
Seketika : baik
Jangka Pendek : baik
Jangka Panjang : baik
Pikiran Abstrak : baik
Bakat Kreatif : baik

4) Proses Pikir
Arus Pikir
Produktivitas : baik
Kontinuitas : lancar
Hendaya bahasa : tidak di jumpai
Isi pikir
Preokupasi : (-)
Waham/Delusi
Waham Kebesaran : (-)
Waham presekutorik : (+)
Waham Nihilistic : (-)
Waham Bizarre : (-)
Delusion of reference : (-)
Delusion of control : (-)

9
 Delusion of influence : (-)
Delusion of passivity : (-)
Thought echo : (-)
Thought insertion : (-)
Thought broadcasting : (-)
Thought withdrawal : (-)
Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik : (+)
Halusinasi Visual : (+)
Halusinasi Olfaktori : (-)
Halusinasi Taktil : (-)
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)

5) Daya Nilai
Norma sosial : baik
Uji daya nilai : baik
Penilaian realitas : baik

6) Insight : T1
7) Judgment : baik

V. Resume
Pasien datang ke IGD RSJ Banda Aceh diantar oleh keluarga karena
mengamuk, marah-marah dan terkadang memukul. Pasien juga sering keluyuran
dan tidak pulang. Pasien juga terlihat sering berbicara dan tertawa sendiri. Pasien
juga sulit untuk tertidur malam hari dan sult merawat dirinya sendiri. Pasien juga
terkadang merasa diculik dan merasa orang-orang akakn mngambil barang
miliknya. Halusinasi auditorik/visual (+), waham presekutorik (+), mood labil dan
afek terbatas, daya intelektual cukup baik, daya nilai baik, tilikan T1, judgement

10
baik. Dari pemeriksaan fisik didapati tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi
nafas 20x/menit, frekuensi nadi 844x/menit dan temperatur afebris.

VI. Diagnosis Banding

F 20.0 Skizofrenia Paranoid
F 25.0 Gangguan Skizoafektif

VII. Diagnosa Sementara

F 20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. Diagnosis Multiaksial

Axis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Tidak ada
Axis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

IX. Tatalaksana
1. Terapi Psikofarmaka :
- Risperidone 2 mg 2x1 tablet
- Diazepam 2 mg 1x1 tablet

2. Terapi Psikososial.
- Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif
dalam tatalaksana pasien.
- Psikoedukasi terhadap Pasien: memberikan pengetahuan dan penjelasan
kepada pasien tentang penyakitnya, kemungkinan penyebab dari
penyakitnya, meyakinkan pasien agar minum obat dan menjelaskan
dampak jika pasien tidak teratur minum obat. Menyarankan kepada pasien

11
 untuk menjalankan shalatserta mengisi waktu dengan kegiatan-kegiatan
yang positif.

X. Prognosis
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

12