Anda di halaman 1dari 10

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N
Usia : 75 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan perusahaan swasta

Status : Menikah
Alamat : Kp. Pedongkelan No.57 RT 06/015, Jakarta Timur
Nomer Rekam Medik : 00-70-76-**

Tanggal ke RS : 18-02-2017(R. Matahari)

II. ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesis (24 Februari 2017)

Keluhan Utama

Nyeri punggung bagian bawah

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri yang sangat hebat pada punggung bawah sejak 7
hari SMRS. Awalnya 1 bulan SMRS, nyeri dirasakan tidak terlalu mengganggu, namun semakin
lama nyeri dirasakan semakin memberat sampai mengganggu aktivitasnya seperti berjalan atau
duduk sehingga penderita datang berobat ke RSIJ Cempaka Putih. Nyeri dirasakan hilang timbul,
nyeri seperti tertusuk tajam, tidak ada keluhan nyeri seperti terbakar, berdenyut dan seperti
sengatan listrik. Nyeri dirasakan menjalar hingga ketungkai kaki kanan dan kiri. Nyeri dirasakan
menghebat terutama pada saat penderita bangun dari tempat tidurnya, saat duduk, berdiri. Nyeri
berkurang bila penderita berbaring. Nyeri tidak disertai rasa kesemutan pada paha kanan dan kiri.
Penderita memiliki kebiasaan mengangkat beban berat dan membungkuk saat masih bekerja.
Riwayat kelemahan pada anggota gerak tidak ada, riwayat nyeri sendi pada pagi hari tidak ada,
tidak ada keluhan buang air kecil dan buang air besar. Nyeri pada malam hari saat tidur tidak ada.

Pasien tidak mempunyai riwayat demam, tidak ada riwayat trauma pada kepala maupun
punggung belakang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan seperti ini belum pernah dirasakan pasien sebelumnya.

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 3 tahun SMRS, os rutin minum obat
amlodipine 10 mg 1x1/hari.

Pasien tidak mempunyai riwayat DM dan stroke.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi pada anggota keluarga tidak ada


Riwayat DM dan stroke pada anggota keluarga tidak ada

Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah mengobati penyakit yang dideritanya saat ini

Riwayat Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat, makanan, udara

Riwayat Psikososial

Pasien merupakan pensiunan di perusahaan swasta, bekerja + 20 tahun sebagai buruh,


kegiatan sehari-hari mengangkat beban berat dan sering membungkuk dalam bekerja.
Riwayat merokok saat masih usia produktif. Pasien mempunyai kebiasaan memakan
makanan yang asin dan berlemak. Pasien tidak rutin berolahraga.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 96 kali/menit, regular, kuat angkat
RR : 22 kali/menit, regular
Suhu : 36.6C

IMT : BB/TB2 = 55/1,62 = 21,48 (normal)

Status Generalis

Kepala dan leher


Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-)
Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-), hipertrofi konka (-/-), polip (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : Mukosa oral basah (+), bibir simetris, sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding thorax dextra dan sinistra simetris, retraksi dinding
thorax (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus dextra dan sinistra simetris, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Terdengar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat pada ICS 5 linea midclavikula sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS 5 linea midclavikula sinistra
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-IIreguler, murmur (-), gallop(-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan abdomen datar
Auskultasi : Terdengar BU (+) normal pada 4 kuadran abdomen
Perkusi : Terdengar timpani pada seluruh kuadran abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas
Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

Punggung

Inspeksi : Simetris, tanda radang (-), eritema (-), deformitas (-), gibus (-)
Palpasi : Hangat (-), Nyeri tekan (+) regio sacro iliac joint dextra et
sinistra, Spasme otot (+) paralumbal

Status Neurologis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk :-
- Kernig sign : tidak terbatas
- Laseque sign : <700/+
- Brudzinki I/II/III : -/-/-
Saraf Cranial
Saraf Cranial Kanan Kiri

N.I (Olfactorius)

Daya pembau Normosmia Normosmia

N.II (Optikus)

Daya penglihatan + +

Lapang pandang Baik Baik

Funduskopi Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

N.III (Okulomotorius)

Ptosis - -

Gerakan Bola Mata Baik Baik

(atas,bawah,medial) 3mm 3mm


Ukuran pupil + +
Refleks cahaya direct + +
Refleks cahaya indirect
+ +
Refleks akomodasi
N.IV (Trokhlearis)

Gerakan Mata ke Medial + +

Bawah
N.V (Trigeminus)

Menggigit + +

Membuka mulut + +

Sensibilitas + +
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis
+ +
Refleks Kornea
+ +
N.VI (Abdusen)

Gerakan mata kelateral + +

N.VII (Fasialis)

Kerutan kulit dahi + +

Kedipan mata + +

Lipatan naso labial Simetris


Sudut mulut Simetris
Menutup mata Baik dan simetris
Meringis
Simetris
Daya kecap lidah 2/3 depan
Baik

N.VIII (Vestibulocochlearis)

Tes bisik Tidak dilakukam Tidak dilakukan

Tes telunjuk-hidung + +

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Tes Webber Tidak dilakukan
Tes Schwabach Tidak dilakukan

N.IX dan X (Glossofaringeus dan


vagus)

Arkus faring Baik

Arkus faring saat bergerak Baik


Daya kecap lidah 1/3 belakang Baik
Refleks muntah Baik
Menelan
Baik

N.XI (Asesorius)

Memalingkan wajah + +

Mengangkat bahu + +
N.XII (Hipoglosus)

Sikap lidah Lidah ditengah

Atropi otot lidah -

Fasikulasi lidah -

Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Bisep ++ ++
Reflex Trisep ++ ++

Anggota Gerak Bawah


Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
Reflex Patella + (menurun) ++
Reflex Achilles ++ ++

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -

Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah

Fungsi Luhur

Tidak Dilakukan
IV. RESUME
Tn. S 75 tahun dengan keluhan nyeri yang sangat hebat pada punggung bawah sejak
7 hari SMRS. Awalnya 1 bulan SMRS, nyeri dirasakan tidak terlalu mengganggu, namun
semakin lama nyeri dirasakan semakin memberat sampai mengganggu aktivitasnya seperti
berjalan atau duduk sehingga penderita datang berobat ke RSIJ Cempaka Putih. Nyeri
dirasakan hilang timbul, nyeri seperti tertusuk tajam, tidak ada keluhan nyeri seperti terbakar,
berdenyut dan seperti sengatan listrik. Nyeri dirasakan menjalar hingga ketungkai kaki kanan
dan kiri. Nyeri dirasakan menghebat terutama pada saat penderita bangun dari tempat tidurnya,
saat duduk, berdiri. Nyeri berkurang bila penderita berbaring. Penderita memiliki kebiasaan
mengangkat beban berat dan membungkuk saat masih bekerja. Tidak ada riwayat trauma pada
kepala maupun punggung belakang. Pasien memiliki riwayat hipertensi. Pasien merupakan
pensiunan sebagai buruh di perusahaan swasta sudah bekerja 20 tahun, kegiatan sehari-hari
mengangkat beban berat dan sering membungkuk dalam bekerja.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum:Sakit Sedang. Tanda-tanda vital:


Tekanan darah: 160/100 mmHg, Nadi:70 x/menit, reguler, RR: 24 x/menit, reguler, Suhu: 36,7C.
Tanda lasegue <70 (+), refleks patella + (menurun).

V. DIAGNOSA KERJA
Diagnosis
Diagnosis Klinis : - Nyeri pinggang kanan menjalar ke kaki kanan
- Lasegue <70 (+)
- Refleks patella
- Hiperparestesis

Diagnosis Topis : Discus intervertebralis L5-S1, trauma

Diagnosis Etiologi : Susp Hernia Nukleus Polposus (HNP)

Diagnosis PA : Inflamasi
VI. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Profil lipid: kolesterol total, LDL, HDL
Rontgen vertebra lumbal sakral

VII. PENATALAKSANAAN
Non-medikamentosa
o Bed rest
o Fisioterapi
o Hindari mengangkat beban berat

Medikamentosa :
- Infus asering
- As. Salisilat oral 3x1
- Alpentin 100 mg oral 3x1

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Qua ad sanationam : ad bonam