PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / PKM / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Lhoknga,menugaskan kepada:

NO NAMA NIP JABATAN

1 Azwir, SKM 19760103 200504 1 003 Koordinator Promkes

2 Khairiah 19740910 200701 2 021 Staf

Untuk : Perjalanan Dinas Ke Desa

Dalam Rangka : Sosialisasi Desa Siaga

Tanggal : 6 Juli 2012

Demikian Surat Perintah Tugas ini kami perbuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

PadaTanggal, 5 Juli 2012

Ka. Puskesmas Lhoknga
Kabupaten Aceh Besar

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Lhoknga

drg. Gina Semiatika, M.kes / Nip:19620204 200012 2 001

2 Nama Pegawai yang diperintah : Azwir, SKM / Nip:19760103 200504 1 003

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji : Penata Muda III/a

menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan/Intansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
: Koordinator Promkes
:
: Sosialisasi Desa Siaga

5 Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Pribadi

a. Tempat Berangkat : Puskesmas Lhoknga

6 b. Tempat Tujuan : Desa Nusa
7 a. Lama Perjalanan Dinas : 1 ( satu ) hari
b. Tanggal Berangkat : 6 Juli 2012
c. Tanggal harus kembali : 6 Juli 2012
8 Pengikut : Orang Nama :
1. Khairiah :
2. :

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :
10 Keterangan :

Dikeluarkan : Di Lhoknga
Pada Tanggal : 5 Juli 2012
Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes )

NIP. 19620204 200012 2 001

Berangkat dari : Puskesmas Lhoknga

 Tempat Kedudukan : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 6 Juli 2012
Ke : Dinkes Aceh Besar
Kepala Puskesmas Lhoknga

(drg. Gina Semiatika, M.Kes)

NIP. 19620204 200012 2 001

I Tiba di : Desa Nusa Berangkat Dari : Desa Nusa

Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 6 Juli 2012 Pada Tanggal : 6 Juli 2012
Kepala : Desa Nusa Kepala : Desa Nusa

(M.Jamil Mansyur) (M.Jamil Mansyur

II Tiba di : Desa Nusa Berangkat Dari : Desa Nusa
Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 6 Juli 2012 Pada Tanggal : 6 Juli 2012
Kepala : Desa Nusa Kepala : Desa Nusa
III Tiba di : Desa Nusa Berangkat Dari : Desa Nusa
Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 6 Juli 2012 Pada Tanggal : 6 Juli 2012
Kepala : Desa Nusa Kepala : Desa Nusa
IV Tiba di : Desa Nusa Berangkat Dari : Desa Nusa
Ke : Ke : Puskesmas Lhoknga
Pada Tanggal : 6 Juli 2012 Pada Tanggal : 6 Juli 2012
Kepala : Desa Nusa Kepala : Desa Nusa
IV Tiba kembali di : PKM Lhoknga Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalaan
Tempat kedudukan tersebut diatas adalah dilakukan atas perintahnya
Pejabat yang memberi perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala puskesmas lhoknga Pejabat yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Lhoknga

( drg. Gina Semiatika, M.Kes) ( drg. Gina Semiatika, M.Kes)

Nip. 19620204 200012 2 001 Nip. 19620204 200012 2 001
V CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS LHOKNGA
Jln. Banda Aceh Meulaboh KM 14 . Telp :

LAPORAN PERJALAN DINAS

1. Nama Petugas : Azwir, SKM

2. Pangkat dan golongan : Penata Muda III/a 19760301 200504 1 003

3. Tujuan : Ke Desa Nusa

4. Tanggal Perjalanan : 6 Juli 2012

5. Maksud Perjalanan : Sosialisasi Desa Siaga

6. Pejabat Yang ditemui : Kepala Desa

a. Proses pelaksanaan : Berangkat dari Puskesmas Ke Desa Nusa dengan tujuan Sosialisasi Desa
Siaga.

b. Masalah yang dihadapi :

c. Kesimpulan dan saran :

Mengetahui Mengetahui Lhoknga 6 Juli 2012

Kepala Desa Kepala Puskesmas Lhokga Pelapor

( drg. Gina Semiatika, M.Kes) (Azwir,SKM)

Nip:19620204 200012 2 001 Nip:19760301 200504 1 003