DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

04
RUMAH SAKIT Tk. IV 02.07.05 dr. NOESMIR
Jl. Dr. Moh. Hatta No. 64 Bakung Baturaja
E-mail : rumkit_dr.noesmirbaturaja@yahoo.co.id
Telp. (0735) 320123, Fax (0735) 321287

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA RUMAH SAKIT TK IV. 02.07.05 Dr.NOESMIR BATURAJA
Nomor : KEP/HPK/ /XII/2015

TENTANG

KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

RUMAH SAKIT Tk IV 02.07.05 dr.NOESMIR BATURAJA

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka mengatur kerahasiaan, ketertiban,

keharmonisan hubungan dokter dan pasien melalui pemberian
persetujuan tindakan (Informed Consent) harus ada pedoman
sebagai acuan kerja di RS TK.IV Dr.Noesmir Baturaja.
2. bahwa salah satu hak pasien adalah menerima informasi
sejujurnya tentang segala hal yang terkait dengan rencana
tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya, sebelum pasien
menentukan persetujuan atau penolakan atas tindakan
tersebut.
3. bahwa untuk pelaksanaan persetujuan atau penolakan
tindakan medik (Informed Consent) dipandang perlu dibuat
kebijakan dan SPO yang ditetapkan dan diberlakukan dengan
Surat Keputusan Kepala Rumah RS TK.IV Dr.Noesmir
Baturaja.

Mengingat : 1. Undang undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan.
2. Undang undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit.
3. Undang undang RI Nomor keputusan menteri
kesehatan nomor 1333/menkes/ SK/XII/1999 tentang standar
pelayanan rumah sakit.
4. Surat edaran Dirjen Pelayanan Medik No.
 YM.01.04.3.5.2504 tentang pedoman hak dan kewajiban
pasien, dokter dan rumah sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 012 tahun 2012
tanggal 1 Maret Tentang Akreditasi.
6. Hak undang undang RI Nomor 32 tahun 2004 tentang
Hak Asasi Manusia.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/
MenKes/Per/III/ 2008 tentang persetujuan tindakan medis.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : MEMBERLAKUKAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV
02.07.05 Dr.NOESMIR BATURAJA TENTANG PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN ( INFORMED CONSENT ) DI RUMAH
SAKIT TK.IV 02.07.05 DR.NOESMIR BATURAJA SEBAGAI
PEDOMAN DALAM PELAKSANAAN PERMINTAAN
PERSETUJUAN / PENOLAKAN ATAS TINDAKAN MEDIK YANG
DIBUAT SECARA TERTULIS DALAM FORMULIR RUMAH SAKIT.

PASAL 1
: Persetujuan jenis tindakan kedokteran secara tertulis wajib
dilakukan terhadap tindakan kedokteran yang mengandung resiko
tinggi dan invasif.

PASAL 2
: Pasien dan keluarga pasien sebelum memberikan persetujuan
tindakan kedokteran harus terlebih dahulu mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran
gigi yang akan dilakukan kepada pasien diminta maupun tidak
diminta.

PASAL 3

Pemberi informasi dan penjelasan kepada pasien adalah ;

1. Dokter yang merawat pasien tersebut atau dokter yang
akan melakukan tindakan kedokteran.
 2. Dokter dapat mendelegasikan proses pemberian informasi
dan penerimaan persetujuan, namun tanggung jawab tetap
berada pada dokter pemberi delegasi.

PASAL 4

: Penerima informasi, memberikan persetujuan/penolakan atas

rencana tindakan yang akan dilakukan setelah mendapat
penjelasan . dan penerima informasi diberi kesempatan untuk
bertanya kepada pemberi informasi apabila penjelasan dokter
belum di mengerti
PASAL 5

Informasi yang harus diberikan kepada pasien dan atau keluarga

sekurang kurangnya mencakup :
1. Diagnosa dan tata cara tindakan kedokteran.
2. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
- Prognosa tentang hidup-matinya.
- Prognosa tentang fungsinya.
- Prognosa tentang kesembuhan.
3. Keuntungan tindakan kedokteran yang dilakukan.
4. Tingkat keberhasilan tindakan kedokteran
5. Masalah yang mungkin terjadi selama masa pemulihan.
6. Akibat yang terjadi apabila tindakan kedokteran tidak
dilakukan.
7. Alternatif tindakan lain dan risikonya
8. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
- Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan
umum
- Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau
yang dampaknya sangat ringan
- Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan.
Perkiraan pembiayaan
 PASAL 6

: Pihak yang dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran adalah

individu yang kompeten yaitu ;

1. Pasien sendiri yaitu apabila pasien telah berumur 21 tahun atau

telah menikah.

2. Bagi pasien yang berumur di bawah 21 tahun, persetujuan atau

penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan
haknya yaitu :

a. Ayah / Ibu kandung

b. Saudara kandung.
3. Bagi pasien yang di bawah 21 tahun, dan tidak mempunyai orang
tua atau orangtuanya berhalangan hadir, maka persetujuan atau
penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh mereka menurut
urutan haknya yaitu :

a. Ayah / Ibu kandung

b. Saudara kandung
c. Induk Semang/Wali
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, maka persetujuan
atau tindakan medik dapat diberikan oleh mereka menurut urutan
haknya yaitu :

a. Ayah / Ibu kandung

b. Wali yang sah
c. Saudara kandung
5. Bagi pasien dewasa yang berada di bawah pengampuan
(curatele) maka persetujuan atau penolakan tindakan medik
dapat diberikan oleh mereka menurut urutan haknya yaitu :

a. Wali
b. Kurator
6. Bagi pasien dewasa yang telah menikah / orang tua, maka
persetujuan atau penolakan tindakan medik dapat diberikan
menurut urutan haknya yaitu :
 a. Suami/istri yang ditunjuk oleh pasien pada saat pendaftaran
b. Ayah/Ibu kandung yang ditunjuk pasien pada saat pendaftaran
c. Anak kandung
d. Saudara kandung.

PASAL 7

: Bagi pasien tidak sadar / pingsan serta tidak didampingi oleh

keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan
gawat atau darurat yang memerlukan tindakan medik segera
untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari
siapapun.

PASAL 8

: 1. Pembatalan persetujuan tindakan kedokteran dapat dilakukan

oleh pasien dan atau keluarga terdekatnya setelah menerima
penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
2. Penolakan tindakan kedokteran harus dilakukan secara tertulis.

PASAL 9
: Kendali mutu pelaksanaan pemberian informasi yang telah
disetujui secara tertulis oleh pasien dan atau keluarga adalah
dengan cara :
1. Formulir persetujuan disatukan dalam berkas rekam
medik pasien.
2. Pengembalian Rekam Medik ke Unit Rekam Medik yang
selanjutnya akan dilakukan penilaian kelengkapan pengisian
Rekam Medik termasuk Formulir Persetujuan maupun
penolakan tindakan kedokteran.
Rekap hasil penilaian ditujukan kepada ketua komite medik dan
perawatan.
 PASAL 10

: Menginstruksikan kepada semua tenaga medis, tenaga

keperawatan untuk mentaati dan melaksanakan kebijakan
persetujuan tindakan kedokteran sesuai ketentuan yang berlaku
dengan penuh tanggung jawab.

PASAL 11
: Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran sesuai dengan
Standar Prosedur Operasional (SPO)

PASAL 12

: Kebijakan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) Persetujuan

Tindakan Kedokteran dilakukan peninjauan setiap tahun dan
dilakukan revisi dan atau disempurnakan setiap 3 tahun atau
sesuai perkembangan manajemen.

PASAL 13

: Formulir persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran serta

pedoman pelaksanaan informed consent terlampir dalam surat
keputusan ini.

PASAL 14
Formulir persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran serta
pedoman pelaksanaan informed consent terlampir dalam surat
keputusan ini.

PASAL 15

: Panduan persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran

terlampir dalam surat keputusan ini.

PASAL 16
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan
diperbaharui sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Baturaja
pada tanggal : Desember 2015
Kepala Rumah Sakit Tk. IV 02.07.05
dr. Noesmir Baturaja,

dr. Ely Sakti P Sihotang, Sp.B

Mayor CKM NRP 1103000806077
RUMAH SAKIT Tk SPO TENTANG PANDUAN PENOLAKAN TINDAKAN
IV 02.07.05 KEDOKTERAN
dr.Noesmir
NO. Dokumen No.revisi Halaman
1
.................. ..................
Jl. Dr. Moh. Hatta
No.64 BATURAJA
Standar prosedur Tanggal terbit Ditetapkan,
operational Kepala Rumah Sakit.Tk.IV 02.07.05
..................
dr.Noesmir Baturaja

dr. Ely Sakti P Sihotang,Sp.B

Mayor Ckm NRP.11030008060777

Pengertian Suatu penolakan dari pasien/ keluarga mengenai tindakan

medis/ perawatan selama dirawat d rumah sakit
Tujuan Sebagai pedoman penolakan dari pasien atau keluarga
terhadap tindakan yang dilakukan
Kebijakan SK Direktur/ Kepala Rumah Sakit

1. Setelah pasien diindikasi tindakan oleh dokter,

Prosedur pasien atau keluarga dijelaskan mengenai:
- Pengertian tindakan
- Tujuan
- Indikasi
- Komplikasi
- Prosedur tindakan

2. Penjelasan diberikan oleh dokter yang merawat

pasien tersebut atau perawat yangsudah mendapat
limpahan dari dokter yang merawat.

3. Yang berhak mendatangani penolakan tindakan

adalah :
- Pasien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh
- Pasangan hidup pasien ( istri atau suami)
- Orang tua/ wali
- Bagi pasien < 18 tahun, wali atau orang tua atau
keluarga terdekat (penanggung jawab)
 4. Setelah pasien dan keluarga paham tentang
tindakan yang akan dilakukan, kemudian
mendatangani surat penolakan yang telah tersedia
dengan disertai saksi sesuai dengan format surat
pernyataan.
Unit terkait UGD,
Rawat inap,
Rawat jalan