Anda di halaman 1dari 21

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE

AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU


ACTA DE ENTREGA DEL TERRENO
En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco , Distrito de lloque, Provincia de Moquegua del Departamento de Moquegua;
siendo las 16:00 Hrs. del da Lunes 03 del mes de Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, reunidos en la misma los pobladores en
general, Autoridades de la localidad del Centro Poblado Lucco, Representantes de la Municipalidad Lloque y los responsables de
la ejecucin de obra; convocada por las Autoridades de la Localidad, para tratar como agenda exclusiva sobre la entrega de
terreno, donde se ejecutar la Obra: MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE
LUCCO VI ETAPA DEL DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION
MOQUEGUA ", contando con la asistencia de las Autoridades locales:
Siendo los Representantes del Organismo que proporciona el terreno:

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI

Sr Alcalde del C.P. ..


Sr.. Presidente del C.P. ..
Sr.. Teniente Gobernador ..

Representantes del Organismo que Recepciona el terreno:


NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI

Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN. G.I.D.U.R. ..


Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN. Supervisor de Obra ..
Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Residente de Obra ..
Se prosigue con la verificacin del terreno, el cul es compatible con los alcances del Proyecto, sealados en el plano de
ubicacin y en el plano general. Asimismo, se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.
rea total
En seal de conformidad, con los trminos de la presente Acta y no habiendo ms puntos que tratar, siendo las 17:30 hrs. se
dio por terminada la Asamblea y cerrada el Acta, proceden a suscribirla.

REPRESENTANTE DEL ORGANISMO QUE ENTREGA EL TERRENO:

____________________________ __________________________ __________________________


Representante del Organismo Representante del Organismo Representante del Organismo
que Entrega el Terreno que Entrega el Terreno que Entrega el Terreno
Nombre: Sr Nombre: Sr. Nombre: Sr.
DNI: DNI: DNI: ..
Cargo: Alcalde del Centro Poblado Cargo: Presidente del Centro Poblado Cargo: teniente Gobernador.

REPRESENTANTE DEL ORGANISMO QUE RECEPCIONA EL TERRENO:

____________________________ __________________________ __________________________


Representante del Organismo Representante del Organismo Representante del Organismo
que Recepciona el Terreno que Recepciona el Terreno que Recepciona el Terreno
Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI
DNI: .. DNI: DNI:
Cargo: G.I.D.U.R. Cargo: Supervisor de Obra Cargo: Residente de Obra

OTRAS AUTORIDADES:

____________________________ __________________________ __________________________


Nombre: Nombre: Nombre:
DNI: DNI: DNI:
Cargo: Cargo: Cargo:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
ACTA DE INICIO DE OBRA
1. En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua del Departamento de
Moquegua; siendo las 07:00 Hrs. del da Mircoles 05 del mes de Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, reunidos en la misma
los pobladores en general, Autoridades de la localidad, Representantes de la Municipalidad Lloque y los responsables de la
ejecucin de obra; convocada por las Autoridades de la Localidad, para tratar como agenda exclusiva sobre INICIO DE
OBRA, donde se ejecutar la Obra: MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO
VI ETAPA DEL DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA , contando
con la asistencia de las Autoridades locales:
2. Los pobladores y autoridades del lugar se comprometen a brindar apoyo solidario con todo aquello que est
al alcance y posibilidades, especialmente con la mano de obra no calificada y los recursos materiales de
la zona. (Acopio de piedra).
3. Los representantes de la Municipalidad y/o ejecutores del Proyecto hacen conocer sobre el plazo de
ejecucin, sistemas de participacin comunal en las diversas actividades, si el caso corresponda tratar sobre
jornales. Asimismo, se realiza un breve informe sobre las caractersticas de la obra, principales gestores,
fuente de financiamiento y otros aspectos de importancia.
4. Luego, se prosigue con la colocacin de la primera piedra de la Obra: MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE
VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA DEL DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL
SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA", contando con la asistencia de los representantes, en presencia de
autoridades de la Municipalidad Distrital de Lloque y los beneficiarios del C.P. Lucco.
5. Habindose iniciado la ejecucin de obra, en seal de plena conformidad y siendo las 07:30 Hrs, se dio por terminada la
Asamblea y cerrada el Acta. Firman los presentes.-
ORGANISMO DE EJECUCIN:

________________________________ ________________________________ __________________________


Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI
DNI: .. DNI: . DNI:..
Cargo: G.I.D.U.R. Cargo: Supervisor de Obra Cargo: Residente de Obra

AUTORIDADES:

____________________________________ _________________________________ ________________________________


Nombre: Sr Nombre: Sr. Nombre: Sr.
DNI: DNI: DNI:
Cargo: Alcalde del Centro Poblado Lucco. Cargo: Presidente del Centro Poblado Lucco. Cargo: teniente Gobernador.

____________________________ __________________________ __________________________


Nombre: Nombre: Nombre:
DNI: DNI: DNI:
Cargo: Cargo: Cargo:

ACTA DE TERMINACIN DE OBRA


MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
En el lugar de la obra, Comunidad Campesina de TIKIRINI-TOTERIA, Distrito de Huancan, Provincia de Huancan del
Departamento de Puno; siendo las.. Hrs. del da.,.. del mes de Octubre, del ao Dos Mil Catorce, reunidos en
la misma los pobladores en general, Autoridades de la localidad, Representantes de la Municipalidad Huancan y los
responsables de la ejecucin de obra; convocada por las Autoridades de la Localidad, con la finalidad de Suscribir el Acta de
TERMINACIN DE LA OBRA, donde se ha ejecutar la Obra: MEJORAMIENTO DE LOCAL DE USOS MULTIPLES EN
LA COMUNIDAD CAMPESINA DE TIKIRINI-TOTERIA DEL DISTRITO DE HUANCAN, PROVINCIA DE HUANCAN-
PUNO", de lo que declaramos bajo juramento que en la fecha se ha culminado la obra, tal como exige los documentos del
EXPEDIENTE TCNICO: los planos, especificaciones tcnicas y la memoria descriptiva, aprobada por la entidad que financia
Municipalidad Provincial de Huancan, con los recursos provenientes del Canon y Sobre Canon.

Luego de efectuarse la verificacin de la culminacin de los trabajos materia de la presente y en fe de lo cual suscribimos el
presente Acta de Terminacin de Obra; siendo las .. Hrs, del dadel mes de ..del Dos Mil catorce, se
dio por terminada la Asamblea y cerrada el Acta. Firman los presentes.-

ORGANISMO DE EJECUCIN:

________________________________ ________________________________ __________________________


Nombre: Ing. Vctor Ral, Apaza Flores Nombre: Ing. Henry W. Condori Bustamante Nombre: Ing. Wiliam, Callata Calsin
DNI: .. DNI: 02391513 DNI: 80671044
Cargo: G.I.D.U.R. Cargo: Supervisor de Obra Cargo: Residente de Obra

AUTORIDADES:

____________________________________ _________________________________ ________________________________


Nombre: Sr Nombre: Sr. Nombre: Sr.
DNI: DNI: DNI:
Cargo: Presidente de la Comunidad Cargo: Secretario de la Comunidad Cargo: teniente Gobernador.

MS FIRMAS DE LOS ASISTENTES

ACTA DE MATERIALES EXISTENTES EN OBRA

En el Almacn de la obra, del Comunidad Campesina de TIKIRINI-TOTERIA, Distrito de Huancan, Provincia de Huancan del
Departamento de Puno; siendo las.. Hrs. del da.,.. del mes de Diciembre, del ao Dos Mil Catorce, reunidos
en la misma los pobladores en general, Autoridades de la localidad, Representantes de la Municipalidad Huancan y los
responsables de la ejecucin de obra; convocada por las Autoridades de la Localidad, con la finalidad de CONSTATAR el Acta de
MATERIALES SOBRANTES DE LA OBRA, donde se ha ejecutar la Obra: MEJORAMIENTO DE LOCAL DE USOS
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
MULTIPLES EN LA COMUNIDAD CAMPESINA DE TIKIRINI-TOTERIA DEL DISTRITO DE HUANCAN, PROVINCIA
DE HUANCAN-PUNO", reunidos in-situ en obra:

Supervisor de Obra : .
Residente de Obra : .
Almacenero de obra :..
Presidente de Comunidad :..
Secretario de Comunidad :..
Teniente de Comunidad :.., y por otra parte los
Representantes de la Municipalidad; el Almacenero Central de la Municipalidad Provincial de Huancan: Sr.
..., Luego de verificar la existencia de saldos de almacn de obra con respecto
a materiales, encofrados, herramientas y otros bienes. Se procedi a la VERIFICACIN Y RECEPCION de los
Materiales Existentes (SOBRANTES) en el Almacn de obra que a continuacin se detalla, los mismos que han
sido recepcionados por el Almacenero de la Obra Sr. ..., para su
Utilizacin en Obra.

PRIMERO.- En el almacn de la obra MEJORAMIENTO DE LOCAL DE USOS MULTIPLES EN LA COMUNIDAD


CAMPESINA DE TIKIRINI-TOTERIA DEL DISTRITO DE HUANCAN, PROVINCIA DE HUANCAN-PUNO", se tiene
los siguientes Materiales:

N DESCRIPCION Und. CANTIDAD P.U. TOTAL


Medida
MATERIAL DE CONSTRUCCION
01 Cemento 42.5 Kg. Bls.
02 Fierro Corrugado de 1/4" Varillas
03 Fierro Corrugado de 1/2" Varillas
04 Fierro Corrugado de 5/8" Varillas
05 Fierro Corrugado de 3/4" Varillas
06 Alambre N 8 Kg.
07 Alambre N 10 Kg.
08 Alambre N 16 Kg.
09 Clavos de 2" Kg.
10 Clavos de 2 1/2" Kg.
11 clavos de 3" Kg.
12 Clavos de 4" Kg.
13 Ladrillo Mecanizado K-K 9X14X24 CM. Und.
14 Ladrillo Hueco para techo 15X30X30 CM. Und.
15 Madera corriente de 1x8x10 Und.
16 Madera corriente de 2x2x10 Und.
17 Madera corriente de 2x3x10 Und.
18 Madera corriente de 2x4x10 Und.
19 Rollizos de D= 4-3 de 3.5m. Und.
20 Agregado hormign M3
21 Agregado arena media M3
22 Agregado arena Fina M3
23 Agregado Piedra. M3
OTROS
24
25
26
27
28
29
30
TUBERIAS DE PVC Y ACCESORIOS
31 Tubo PVC SEL de 3/4" Und.
32 Curvas PVC SEL de 90 Und.
33 Caja octogonal. Und.
COMBUSTIBLE
34 Aceite de Motor Gln
35 Lubricante Grasa Gln
36 Petroleo
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
37 Gasolina
HERRAMIENTAS MANUALES
38 Bugui. Und.
39 Lampas. Und.
40 Picos. Und.
41 Broca Diamantada de 5/8" Und.
42 Combo de 16 Lbs Und.
43 Disco de corte de concreto Und.
44 Disco de corte circular 7" Und.
45 Hoja de sierra N 24 Und.
46 Garlopa Stanly 6" Und.
47 Llanta para buguie Und.
48 Llanta armado para buguie Und.
49 Manguera de D= 1 Und.
50 Manguera de Nivelacin de 3/8 M.
OTROS
51
52
53
54
55
IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
56 Cascos blancos Und
57 Cascos colores variados Und
58 Chalecos y/o overoles Und
59 Botas Par
OTROS
60
61
62

SEGUNDO.- En seal de conformidad a los trminos de la presente Acta se firma por Duplicado a las
Hrs del da..,.. del mes de.. del ao dos mil Catorce.

LOS QUE ENTREGAN CONSTATAN

____________________________ __________________________ __________________________


Nombre:. Nombre: Nombre:..
DNI: DNI:. DNI:.
Cargo: SUPERVISOR DE OBRA Cargo: RESIDENTE DE OBRA Cargo: ALMACENERO DE OBRA

LOS QUE RECIBEN CONSTATAN

____________________________ __________________________ __________________________


Nombre:.. Nombre:. Nombre:..
DNI:.. DNI: DNI:..
Cargo: .. Cargo:. Cargo:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
ACTA DE TRANSFERENCIA DE OBRA

Siendo las Hrs. del da .. del mes de ., del ao XXXXXXXXXXX, reunidos por una
parte el Sr. Alcalde iXXXXX, el Jefe de Obras Pblicas Ing ; el Residente de la
Obra Ing , por otra parte los representantes y Beneficiarios de la obra Sr.
, quienes son beneficiarios de la
obra: XXXXXXXXXXXXXXXX. Se procedi a su ENTREGA Y RECEPCIN en los trminos
siguientes:

PRIMERO.-
La obra objeto de entrega y recepcin fue Financiada y Ejecutada y por la Municipalidad Distrital de
Ajoyani, segn Convenio suscrito con los representantes del comit de obra.

SEGUNDO.-
La obra se ha terminado de acuerdo a las ESPECIFICACIONES TECNICAS, consideradas en el
Expediente Tcnico, conforme se acredita en el Acta de Terminacin suscrita el da .. del mes
de , del ao dos mil diez, y que con la correspondiente Memoria Descriptiva forma parte de
la presente Acta.

TERCERO.-
En la fecha, el Alcalde Distrital Sr. ., hace ENTREGA de la Obra
antes sealada a los beneficiarios quienes representan:

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI


. . .
. . .
. . .
. . .
. . .

Quienes reciben y asumen a partir de la fecha para su Administracin y Mantenimiento , el mismo que
beneficiara a todo sus integrantes.

En seal de conformidad a los trminos de la presente Acta de Entrega y Recepcin de la Obra,


suscriben los representantes de la Municipalidad Provincial de Carabaya y los beneficiarios de la obra.

ORGANISMO QUE ENTREGA Y TRANSFIERE LA OBRA

____________________________ __________________________ __________________________


Representante del Organismo Representante del Organismo Representante del Organismo
Financiante y Ejecutor Financiante y Ejecutor Financiante y Ejecutor
Nombre: Nombre: Nombre:
DNI: DNI: DNI:
Cargo: ALCALDE MDA Cargo: Jefe de Obras Pblicas Cargo: RESIDENTE DE OBRA

ORGANISMO QUE RECEPCIONA LA OBRA

____________________________ __________________________ __________________________


Autoridad Autoridad Autoridad
Nombre: Nombre: Nombre:
DNI: DNI: DNI:
Cargo: Cargo: Cargo:

ACTA VALORIZADA DE SOBRANTES EN OBRA


MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
En el almacn de la Obra: CONSTRUCCIN DEL SISTEMA DE RIEGO PATAPAMPA-VILUYO-AOCAYA,
ubicado en el lugar de Patapampa, del Distrito de Ajoyani, Provincia Carabaya, Siendo a horas .. Hrs del
da das del mes . del ao dos mil diez, reunidos in-sito en obra:

Residente de Obra : .
Maestro de Obra : .
Almacenero de obra :.. y por otra parte los
Representantes de la Municipalidad Distrital de Ajoyani; el Almacenero de la MDA: Sr. .,
Luego de verificar la existencia de saldos de almacn de obra con respecto a materiales, encofrados,
herramientas y otros bienes. Se procedi a la ENTREGA Y RECEPCION de los sobrantes de obra que a
continuacin se detalla, los mismos que han sido recepcionados por el Sr. .,
para su internamiento al almacn de la Municipalidad Distrital de Ajoyani

PRIMERO.- El almacenero de la obra CONSTRUCCIN DEL SISTEMA DE RIEGO PATAPAMPA-VILUYO-


AOCAYA, ENTREGA los siguientes:

N DESCRIPCION Und. CANTIDAD P.U. TOTAL


Medida

1 CARPINTERIA METALICA
2 Tapas Metalicas 0.25 x 0.25 Und. 8
3 Tapas Metalicas 0.40 x 0.40 Und. 4

MATERIAL DE CONSTRUCCION
4 Almbre N 8 Kg 161
1 Alambron de 1/4 Kg 111.5
1 Asfalto R.C. 250 Gln 5
5 Bugiga para motor 5.5 HP Und. 2
2 Bugiga para motor 8 HP Und. 2
2 Calamina Galvanizada Plancha 30
6 Caja Octogonal Und. 1
3 Cable Unipolar N 12 Mts 100
3 Cinta Teflon Und. 9
7 Cemento 42.5 Kg. Bols 90
4 Clavos de 2" Kg 49
4 Clavos de 2 1/2" Kg 8.5
8 clavos de 3" Kg 229
5 Clavos de 4" Kg 328
5 Chema junta Flexible P. Gln 15
9 Chama Liquido Gln 55
6 Empaques de 6" Und. 16
6 Faja en V tipo A-73 Und. 2
10 Fierro Corrugado de 1/2" Varilla 2
7 Fierro Corrugado de 1/8" Varilla 17
7 Fierro Corrugado de 3/4" Varilla 4
11 Fluorescente Circular Und. 3
8 Helice de aluminio p motor Und. 1
8 Electrodo Cellocord Kg 6
12 Interruptor Termomagnetico Und. 1
9 Interruptor Doble Und. 3
9 Imprimante vencedor Gln 25
13 Llave V PVC 2" (DN-50) Und. 10
10 Llave corporation de 1/2" Und. 1
10 Llave de Paso PVC 1/2" Und. 3
14 Llave de Paso 4" Bronce Und. 2
11 Ladrillo Mecanizado Und. 2732
11 Ladrillo Hueco para techo Und. 355
15 Lijar N 100 Und. 40
12 Lijar N 120 Und. 81
12 Niple PVC 160 6" Und. 2
16 Motor Ventilador p/sala Und. 1
13 Niple de 2" Und. 6
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
13 Ocre color rojo Kg 1
17 Pernos de 3/4 x 3" Und. 346
14 Pintura Esmalte Rojo Gln 2
14 Pintura Esmalte Verde Gln 1
18 Pintura Esmalte celeste Gln 1
15 Pintura Esmalte Anaranjado Gln 1
15 Pintura latex pato marfil Gln 5
19 Pintura latex pato c/blanco humo Gln 1
16 Pintura latex pato c/celeste Gln 7
16 Polea de arranque p/motor Und. 1
20 Polea motriz 05" x 2a Und. 1
17 Polea de aluminio 2" 1/2 Und. 1
17 Ruedas de 10 eje 01" p/c Und. 2
21 Silicon Ketone Fco 1
18 Sika 1 Gln 29
18 Tee PVC SAL 4" Und. 1
22 Toma corriente Und. 1
19 Triplay lupuna 4x8x4 mm Plancha 9
19 Union de reparacion PVC 160 mm Und. 2
23 Union Universal PVC de 2" Und. 40
20 Union Universal de 4" Und. 4
20 Valvula compuerta ISO 7259 Und. 1
24 Water Stop Mts 15

TUBERIAS DE PVC Y ACCESORIOS


25 Adaptadores de 2" Und. 10
26 Adaptadores de 4" Und. 4
27 Codo PVC SAL 4" x 90 Und. 6
28 Codo de 6" 45 Und. 5
29 Codo PVC de 90 DN 160 mm 6" Und. 8
30 Curvas PVC SAP de 3/4" Und. 41
31 Tubo de Fierro G. 1 1/2" Und. 1
32 Tubo PVC CH 2" Und. 5
33 Tubo PVC de 6" SN2 Und. 3
34 Tubo PVC de 4" SN4 Und. 5
35 Tubo PVC de 3/4" Und. 2
36 Tee PVC SAP 1/2 Roscado Und. 1
37 Trampa PVC SAL 2" Und. 1
38 Tubo de 4" plomo Und. 45
39 Union Universal PVC SAP 1/2" Und. 1
40 Yee PVC de 2" Und. 2

COMBUSTIBLE
41 Aceite de Motor Gln 5
42 Lubricante Gln 13

HERRAMIENTAS MANUALES
43 Broca de 1/2" Und. 11
44 Broca de 3/8" Und. 17
45 Broca Diamantada de 1/2" Und. 4
46 Broca Diamantada de 5/8" Und. 3
47 Combo de 16 Lbs Und. 1
48 Disco de corte de concreto Und. 4
49 Disco de corte circular 7" Und. 10
50 Hoja de sierra N 24 Und. 40
51 Garlopa Stanly 6" Und. 1
52 Llanta para buguie Und. 11
53 Llanta armado para buguie Und. 2
54 Tarrajas de 2" Und. 2
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU

SEGUNDO.- El almacenero de la Municipalidad Distrital de Ajoyani, Sr ..,


RECIBE, sin reclamo alguno.

En seal de conformidad a los trminos de la presente Acta se firma por Duplicado a los das del mes
. del ao dos mil diezo.

LOS QUE ENTREGAN


Entregu Conforme Entregu Conforme Entregu Conforme

____________________________ __________________________ __________________________


Nombre: Nombre: Nombre:
DNI: DNI: DNI:
Cargo: RESIDENTE DE OBRA Cargo: MAESTRO DE OBRA Cargo: ALMACENERO DE OBRA

LOS QUE RECIBEN


Recib Conforme Recib Conforme Recib Conforme

____________________________ __________________________ __________________________


Nombre: Nombre: Nombre:
DNI: DNI: DNI:
Cargo: ALMACENERO CENTRAL MDA Cargo: Cargo:

MODELO DE LA MINUTA DE DECLARATORIA DE FABRICA DE OBRAS


POR ADMINISTRACIN DIRECTA

Seor Notario : _________________________________________


Srvase Usted, extender en su Registro de Escrituras Pblicas una de Declaratoria de Fabrica, que
otorga el Sr. ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD __________________ de ______________, en
representacin de dicha Institucin, con D.N.I. N ____________, RUC N ____________,
sealando Domicilio Legal en _______________, a quien se denominara El Titular, a favor de
(Sector o Gobierno Local) _________________, representado por _____________, con domicilio
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
legal en _____________, debidamente autorizado por _____________, en los trminos y
condiciones siguientes:

PRIMERO : (Sector o Gobierno Local) ________________________, es propietario o


adjudicataria de un terreno de __________ m2. de rea, con los linderos, medidas perimtricas y
formas de adquisicin que se encuentran consignadas en la inscripcin a s favor, que obra en los
Registros Pblicos de la propiedad inmueble de ______________ tomo ________ Asiento
________ fojas _________ sobre dicho terreno, ____________ con autorizacin del (Sector o
Gobierno Local) ___________, con fondos del ____________ ha ejecutado la obra ____________,
aprobado por Resolucin Municipal N _________.
De acuerdo al Reglamento Nacional de Construcciones, la obra est exonerada del pago
correspondiente a la Licencia de Construccin, no obstante existir la obligacin de gestionar la
licencia, salvo Dispositivo Legal de Exoneracin.
SEGUNDO : Por la presente Minuta el Residente de Obra, Ing. _______________________, con
D.N.I. N____________, RUC N ______________, declara que sobre el terreno descrito en la
clusula primera, ha construido la obra que comprende lo siguiente:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
TERCERA : Las obras mencionadas en la clusula segunda, han sido ejecutados bajo las
siguientes especificaciones tcnicas: (Describir detalladamente) __________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
CUARTA : EL monto de la de obra asciende a _______________, desagregada de la siguiente
manera:
- Mano de Obra ________________________________
- Materiales ___________________________________
- Equipos _____________________________________
- Direccin Tcnica _____________________________
- Supervisin __________________________________

QUINTA : El seor representante legal del (Sector o Gobierno Local) ___________________,


manifiesta haber recibido la obra, materia de la presente exposicin a su entera satisfaccin y no
tener nada que reclamar, aceptando en todos sus trminos esta declaracin que se otorga a favor
de (Sector o gobierno local) ________________, Ud, Seor Notario agregar la introduccin y
conclusiones de Ley y cuidar de pasar los partes respectivos al Registro de propiedad inmueble,
para la inscripcin de Fabrica correspondiente.

A los _________ das, del mes de ____________ de ________

______________________ ______________________
Ing. Residente de la Obra Sr. Representante Legal
(Gobierno Local

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: BERNARDINO PACORI QUISPE identificado con DNI
N 04731256 doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la Obra:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA DEL
DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA, as
mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr. BERNARDINO PACORI QUISPE. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: 04731259 DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: RAUL MAMANI MAMANI identificado con DNI
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
N. doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la
Obra: MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA
DEL DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA,
as mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr. RAUL MAMANI MAMANI. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: ERON MAMANI CRISTOBAL identificado con DNI
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
N. doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la
Obra: MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA
DEL DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA,
as mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr. ERON MAMANI CRISTOBAL. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de Octubre,
del ao Dos Mil Diecisis, Yo: ERMINIA MAMANI MAMANI identificado con DNI
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
N. doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la
Obra: MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA
DEL DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA,
as mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr(a). ERMINIA MAMANI MAMANI. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: TEODOCIO MAMANI CHIVIGORRE identificado con
DNI N 04727227 doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la Obra:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA DEL
DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA, as
mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr. TEODOCIO MAMANI CHIVIGORRE. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: 04727227 DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: NEMECIO CHIVIGORRE identificado con DNI N
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
04727229 doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la Obra:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA DEL
DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA, as
mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr. NEMECIO CHIVIGORRE. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: 04727229 DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: SEBASTIANA GUTIERREZ identificado con DNI N
.. doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la Obra:
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA DEL
DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA, as
mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr(a). SEBASTIANA GUTIERREZ. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: VALENTINA GUTIERREZ identificado con DNI N
.. doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la Obra:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA DEL
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA, as
mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr(a). VALENTINA GUTIERREZ. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: ZENON C. MAMANI. identificado con DNI N
.. doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la Obra:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA DEL
DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA, as
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr. ZENON C. MAMANI. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: CLETO MAMANI MAMANI identificado con DNI N
29626525 doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la Obra:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA DEL
DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA, as
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr. CLETO MAMANI MAMANI. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: 29626525 DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra

ACTA DE LIBRE DISPONIBILIDAD DEL TERRENO

En el lugar de la obra, Centro Poblado de Lucco, Distrito de lloque, Provincia de Moquegua


del Departamento de Moquegua; siendo las 10:00 Hrs. del da Lunes 10 Del mes de
Octubre, del ao Dos Mil Diecisis, Yo: MOISES GUTIERREZ MAMANI identificado con DNI
N .. doy la libre disponibilidad de terreno, donde se ejecutar la Obra:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE VIAS EN EL CENTRO POBLADO DE LUCCO VI ETAPA DEL
DISTRIDO DE LLOQUE - PROVINCIA GENERAL SANCHES CERRO - REGION MOQUEGUA, as
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE LLOQUE
AO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU
mismo bajo esta acta me comprometo no dificultar ni retrasar los trabajos que se vienen
ejecutando en ningn sentido.

Para tal efecto y con el compromiso realizado firmamos conjuntamente con el Responsable
de Obra este documento para que tenga un valor legal :

____________________________ __________________________ __________________________


Beneficiario Representante del Organismo que Representante del Organismo que
que Entrega el Terreno Recepcina el terreno Recepcina el terreno
Nombre: Sr. MOISES GUTIERREZ MAMANI. Nombre: Ing. Carlos R. ARAPA MAMANI Nombre: Ing. Wiliam, CALLATA CALSIN
DNI: DNI: 44179675 DNI:
Cargo: Residente de Obra Cargo: Supervisor de Obra