Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

PUSKESMAS:
BULAN :
TAHUN :

Laki-laki Perempuan Jumlah


NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
I Kesehatan Ibu Hamil
Cakupan K1
a. K1 Murni
b. K1 Akses
2 Cakupan K4
3 Cakupan TT1
4 Cakupan TT2
5 Cakupan Long Life
6 Cakupan pemberian Fe1
7 Cakupan pemberian Fe3
8 Bumil dgn resiko tinggi
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Lain - lain
9 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
10 Bumil resiko tinggi dirujuk
11 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn
Usia ibu > 35 Thn
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil dgn lila < 23,5 cm
Bumil dgn Anemia ( Hb < 11 gr )
12 Bumil diperiksa PMS
Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
13 Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
14 Kasus Abortus
15 Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
16 Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Yankes Bulin
1 Persalinan Nakes
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami
b. Keluarga
c. Teman
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah
b. Polindes

Laporan Kespro. Halaman 1 of 27


Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
c. Puskesmas
d. RB
e. Rumah Sakit
4 KB Pasca Persalinan
5 Persalinan Resiko Tinggi
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kasus PKDON ditangani
9 Kasus PKDON dirujuk ke RS
10 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 7 hari )
Kunj. Ibu Nifas 2 ( 8 hr - 14 hr )
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 35 hr - 42 hr )
11 Kunjungan bufas dapat vitamin A
12 Kematian ibu maternal
a. Karena perdarahan
b. Karena infeksi
c. Karena Eklampsi / Pre Eklampsi
d. Penyebab lain
III Yankes Bayi
1 Lahir hidup
2 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injecti
3 Lahir mati
4 Bayi lahir dgn BBLSR ( BBL < 1500 gr )
5 Bayi BBLS R dirujuk
6 Bayi Lahir dgn BBLR (BBL 1500 - <2500 gr)
7 BBLR dirujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Tetanus Neonatorum
3. Asfiksia
4. Masalah gangguan pemberian ASI
5. Masalah Hematologi
6. Infeksi
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Tetanus Neonatorum
3. Asfiksia
4. Masalah gangguan pemberian ASI
5. Masalah Hematologi
6. Infeksi
7. Lain-lain
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan saluran cerna
4. Tetanus
5. Kelainan saraf
6. Lain-lain
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-24 jam)

Laporan Kespro. Halaman 2 of 27


Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
b. KN2 (3-7 hari)
c. KN3 (8-28 hari)
IV Pelayanan Kesehatan anak balita
1 Balita dideteksi tumbuh kembang (baru)
2 Balita dideteksi tumbuh kembang(lama)
3 Balita dengan kelainan tumbuh kembang
4 Balita dengan kelainan dirujuk
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah
VI Kesehatan Reproduksi Remaja / PKPR
Kelompok umur 10-14 Thn
1 Jumlah remaja diskrining
2 Jumlah kasus/masalah baru KRR
a Gangguan haid
b Seks pra nikah
c Kehamilan tak diinginkan
d Abortus
e Gangguan gizi
Anemia
KEK
Obesitas
Lain-lain
f Napza
g Rokok
h Alohol
i Narkotika
j Psikotropika
k Zat adiktif lainnya
l PMS
m HIV Aids
n Konsultasi kontrasepsi
o Gangguan belajar
p Masalah pacaran
q Masalah tumbang
r Lain-lain
4 Jumlah kunjungan remaja lama
5 Jumlah remaja yang diperiksa PMS
Jumlah remaja positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
6 Kasus KRR dikonseling
7 Kasus KRR dirujuk
Kelompok umur 15-19 thm
1 Jumlah remaja diskrining
2 Jumlah kasus/masalah baru KRR
a Gangguan haid
b Seks pra nikah
c Kehamilan tak diinginkan
d Abortus
e Gangguan gizi
Anemia
KEK

Laporan Kespro. Halaman 3 of 27


Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
Obesitas
Lain-lain
f Napza
g Rokok
h Alohol
i Narkotika
j Psikotropika
k Zat adiktif lainnya
l PMS
m HIV Aids
n Konsultasi kontrasepsi
o Gangguan belajar
p Masalah pacaran
q Masalah tumbang
r Lain-lain
4 Jumlah kunjungan remaja lama
5 Jumlah remaja yang diperiksa PMS
Jumlah remaja positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
6 Kasus KRR dikonseling
7 Kasus KRR dirujuk
PKHS
Jumlah PKHS dgn metode
Ceramah
Konseling
Kunjungan/leaflet
VII PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
VIII Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
IX Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS

Laporan Kespro. Halaman 4 of 27


Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
X Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
2 Peserta KB Lama
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
6 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
XI PPKTP dan KTA

Laporan Kespro. Halaman 5 of 27


Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
6 Jenis PPKTP
7 Fisik
8 Psikis
9 Perkosaan
10 Pencabulan
11 Lain-lain
XII Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
1 Jumlah lansia di periksa
2 Jumlah Lansia Resiko Tinggi
a. BB lebih
b. BB kurang
c. Lansia Hypertensi
d. Lansia Dengan anemia
e. Lansia dengan DM
f. Lansia dengan ganguan ginjal
g. Jantung
h. Saraf
3 Jumlah lansia resti ditangani
4 Jumlah kasus lansia di rujuk
5 Jumlah Posyandu lansia aktif
6 Puskesmas Santun Usila

Sambas,
Pelapor

___________________________
NIP.

Laporan Kespro. Halaman 6 of 27


LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

Laki-laki Perempuan Jumlah


NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
I Kesehatan Ibu Hamil
1 Cakupan K1
a. K1 Murni
b. K1 Akses
2 Cakupan K4
3 Cakupan TT1
4 Cakupan TT2
4 Cakupan TT 3
5 Cakupan TT 4
6 Cakupan Long Life
7 Cakupan pemberian Fe1
8 Cakupan pemberian Fe3
9 Bumil dgn resiko tinggi
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Lain - lain
10 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
11 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes
12 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
13 Bumil resiko tinggi dirujuk
14 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn
Usia ibu > 35 Thn
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil dgn lila < 23,5 cm
Bumil dgn Anemia ( Hb < 11 gr )
15 Bumil diperiksa PMS
Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
16 Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
17 Kasus Abortus
18 Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
19 Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Yankes Bulin
1 Persalinan Nakes
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami
b. Keluarga
c. Teman
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas
d. RB
e. Rumah Sakit
4 KB Pasca Persalinan
5 Persalinan Resiko Tinggi
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kasus PKDON ditangani
9 Kasus PKDON dirujuk ke RS
10 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 7 hari )
Kunj. Ibu Nifas 2 ( 8 hr - 14 hr )
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 35 hr - 42 hr )
11 Kunjungan bufas dapat vitamin A
12 Kematian ibu maternal
a. Karena perdarahan
b. Karena infeksi
c. Karena Eklampsi / Pre Eklampsi
d. Penyebab lain
III Yankes Bayi
1 Lahir hidup
2 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injecti
3 Lahir mati
4 Bayi lahir dgn BBLSR ( BBL < 1500 gr )
5 Bayi BBLS R dirujuk
6 Bayi Lahir dgn BBLR (BBL 1500 - <2500 gr)
7 BBLR dirujuk
8 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Tetanus Neonatorum
3. Asfiksia
4. Masalah gangguan pemberian ASI
5. Masalah Hematologi
6. Infeksi
7. Lain-lain
9 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Tetanus Neonatorum
3. Asfiksia
4. Masalah gangguan pemberian ASI
5. Masalah Hematologi
6. Infeksi
7. Lain-lain
10 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan saluran cerna
4. Tetanus
5. Kelainan saraf
6. Lain-lain
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
11 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-24 jam)
b. KN2 (3-7 hari)
c. KN3 (8-28 hari)
IV Pelayanan Kesehatan anak balita
1 Balita dideteksi tumbuh kembang (baru)
2 Balita dideteksi tumbuh kembang(lama)
3 Balita dengan kelainan tumbuh kembang
4 Balita dengan kelainan dirujuk
5 Kematian Balita (12 bulan - 59 bulan)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan saluran cerna
4. Tetanus
5. Kelainan saraf
6. Lain-lain
6 Kunjungan Kesehatan Anak balita
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah Kasus TN
1. Ditemukan
2. Dilacak
2 Jumlah PAUD
Di Bina
3 Jumlah TK
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
4 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa
5 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD
6 Cakupan Kunjungan Bayi
7 Penjaringan Kesehatan Siswa SD Kelas I
VII Kesehatan Reproduksi Remaja / PKPR
Kelompok umur 10-14 Thn
1 Jumlah remaja diskrining
2 Jumlah kasus/masalah baru KRR
a Gangguan haid
b Seks pra nikah
c Kehamilan tak diinginkan
d Abortus
e Gangguan gizi
Anemia
KEK
Obesitas
Lain-lain
f Napza
g Rokok
h Alohol
i Narkotika
j Psikotropika
k Zat adiktif lainnya
l PMS
m HIV Aids
n Konsultasi kontrasepsi
o Gangguan belajar
p Masalah pacaran
q Masalah tumbang
r Lain-lain
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
4 Jumlah kunjungan remaja lama
5 Jumlah remaja yang diperiksa PMS
Jumlah remaja positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
6 Kasus KRR dikonseling
7 Kasus KRR dirujuk
8 Jumlah Seluruh Remaja
IX Kelompok umur 15-19 thm
1 Jumlah remaja diskrining
2 Jumlah kasus/masalah baru KRR
a Gangguan haid
b Seks pra nikah
c Kehamilan tak diinginkan
d Abortus
e Gangguan gizi
Anemia
KEK
Obesitas
Lain-lain
f Napza
g Rokok
h Alohol
i Narkotika
j Psikotropika
k Zat adiktif lainnya
l PMS
m HIV Aids
n Konsultasi kontrasepsi
o Gangguan belajar
p Masalah pacaran
q Masalah tumbang
r Lain-lain
4 Jumlah kunjungan remaja lama
5 Jumlah remaja yang diperiksa PMS
Jumlah remaja positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
6 Kasus KRR dikonseling
7 Kasus KRR dirujuk
8 Jumla Seluruh Remaja
PKHS
Jumlah PKHS dgn metode
Ceramah
Konseling
Kunjungan/leaflet
X PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
XI Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
XII Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
XIII Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
2 Peserta KB Lama
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
6 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
7 PUS Miskin Ber KB
8 PUS 4T Ber KB
9 Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi
7 Peneriman
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
8 Penggunaan
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
9 Sisa
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
XIV PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XV Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
1 Jumlah Desa Yang Dibina
2 Jumlah Kelompok Yang Dibina
3 Jumlah Kader
4 Jumlah Frekuensi Kegiatan Usia Lanjut
Senam
Penyuluhan Kesehatan
Periksa
Pemeriksaan ental
Rekreasi
lain-lain
5 Kelompok Umur 45 -59 tahun
1 Jumlah Yang Diperiksa
2 Jumlah Usia Dengan Kelainan
3 Kemandirian
A
B
C
4 Mental
5 BB Kurang
6 BB Lebih
7 Tekanan Darah Tinggi
8 Anemia
9 Kencing Manis
10 Ganguan Ginjal
11 Gastritis
12 Lain-lain
13 Jumlah Lansia Diobati
14 Jumlah Lansia Dirujuk
6 Kelompok Umur 60 - 69 tahun
1 Jumlah Yang Diperiksa
2 Jumlah Usia Dengan Kelainan
3 Kemandirian
A
B
C
4 Mental
5 BB Kurang
6 BB Lebih
7 Tekanan Darah Tinggi
8 Anemia
9 Kencing Manis
10 Ganguan Ginjal
11 Gastritis
12 Lain-lain
13 Jumlah Lansia Diobati
14 Jumlah Lansia Dirujuk
7 Kelompok Umur > 70 tahun
1 Jumlah Yang Diperiksa
2 Jumlah Usia Dengan Kelainan
3 Kemandirian
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
A
B
C
4 Mental
5 BB Kurang
6 BB Lebih
7 Tekanan Darah Tinggi
8 Anemia
9 Kencing Manis
10 Ganguan Ginjal
11 Gastritis
12 Lain-lain
13 Jumlah Lansia Diobati
14 Jumlah Lansia Dirujuk
15 Jumlah Posyandu lansia aktif
16 Puskesmas Santun Usila
XVI Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
3 Ibu Hamil Seropositif Malaria
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XVII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu
Tenaga Dokter
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Jumlah Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
MOP Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Total Dukun

Sambas,
Kepala Puskesmas Pelapor
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk

___________________________
NIP. NIP.
LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI
PUSKESMAS : TEKARANG
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2017

Laki-laki Perempuan Jumlah


NO JENIS KEGIATAN Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
I Kesehatan Ibu Hamil
1 Cakupan K1 21
a. K1 Murni 15
b. K1 Akses 6
2 Cakupan K4 20
3 Cakupan TT1
4 Cakupan TT2 1
4 Cakupan TT 3 1
5 Cakupan TT 4 2
6 Cakupan Long Life
7 Cakupan pemberian Fe1 21
8 Cakupan pemberian Fe3 20
9 Bumil dgn resiko tinggi 2
Perdarahan 1
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Lain - lain
10 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
11 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes 2
12 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas 1
13 Bumil resiko tinggi dirujuk 2
14 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn 3
Usia ibu > 35 Thn 1
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa LILA 21
Bumil dgn lila < 23,5 cm 2
Bumil diperiksa HB 18
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr ) 5
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil diperiksa Protein Urin
Bumil dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah
Bumil dgn Gula Darah > 140 g/dl
15 Bumil ditawarkan Tes HIV
Bumil dites HIV
Bumil dengan HIV
16 Bumil diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
17 Bumil Diperiksa Ankylostoma
Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
18 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
19 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil Positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
Ulkus Genital non Sifilis ( Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kondiloma, LGV )
20 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Yankes Bulin
1 Persalinan Nakes 23
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun 21
2 Pendamping Persalinan
a. Suami 5
b. Keluarga 14
c. Teman
d. Lain - lain 3
e. Tidak ada 1
3 Tempat persalinan
a. Rumah 5
b. Polindes 15
c. Puskesmas
d. RB 1
e. Rumah Sakit 2
4 KB Pasca Persalinan
5 Persalinan Resiko Tinggi
Yang di tangani
Yang di rujuk
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kasus PKDON ditangani
9 Kasus PKDON dirujuk ke RS
10 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 3 hari ) 23
Kunj. Ibu Nifas 2 (4 hr - 28 hr ) 23
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 29 hr - 42 hr ) 25
11 Kunjungan bufas dapat vitamin A 23
Nifas Resiko tinggi yang di temukan
Yang di tangani
Yang di rujuk
12 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Iinfeksi
c. Eklampsi / Pre Eklampsi
d. Abortus
e. Partus Macet
f. Penyebab lain
III Yankes Bayi
1 Lahir hidup 5 18 23
2 Inisiasi Menyusu Dini
< 1 jam
> 1 jam 5 18 23
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti 5 18 23
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0 5 18 23
5 Lahir mati
6 Bayi lahir dgn BBLSR ( BBL < 1500 gr )
7 Bayi BBLS R dirujuk
8 Bayi Lahir dgn BBLR (BBL 1500 - <2500 gr)
9 BBLR dirujuk
10 Neonatal Resti ditangani
11 Neonatal Resti dirujuk
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
12 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Tetanus Neonatorum
3. Asfiksia
4. Masalah gangguan pemberian ASI
5. Masalah Hematologi
6. Infeksi
7. Lain-lain
13 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Tetanus Neonatorum
3. Asfiksia
4. Masalah gangguan pemberian ASI
5. Masalah Hematologi
6. Infeksi
7. Lain-lain
14 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan saluran cerna
4. Tetanus
5. Kelainan saraf
6. Lain-lain
12 Kunjungan neonatus 5 18 23
a. KN 1( 6-48 jam) 5 18 23
b. KN2 (3-7 hari) 5 18 23
c. KN3 (8-28 hari) 5 18 23
13 Jumlah bayi yang mendapat kelambu
a. Distribusi
b. Masal
IV Pelayanan Kesehatan anak balita
1 Balita dideteksi tumbuh kembang (baru)
2 Balita dideteksi tumbuh kembang(lama)
3 Balita dengan kelainan tumbuh kembang
4 Balita dengan kelainan dirujuk
5 Kematian Balita (12 bulan - 59 bulan)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan saluran cerna
4. Tetanus
5. Kelainan saraf
6. Lain-lain
6 Kunjungan Kesehatan Anak balita 13 14 27
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah Kasus TN
1. Ditemukan
2. Dilacak
2 Jumlah PAUD
Di Bina
3 Jumlah TK
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
4 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa
5 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD
6 Cakupan Kunjungan Bayi 12 11 23
7 Penjaringan Kesehatan Siswa SD Kelas I
VII Kesehatan Reproduksi Remaja / PKPR
Kelompok umur 10-14 Thn
1 Jumlah remaja diskrining
2 Jumlah kasus/masalah baru KRR
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
a Gangguan haid
b Seks pra nikah
c Kehamilan tak diinginkan
d Abortus
e Gangguan gizi
Anemia
KEK
Obesitas
Lain-lain
f Napza
g Rokok
h Alohol
i Narkotika
j Psikotropika
k Zat adiktif lainnya
l PMS
m HIV Aids
n Konsultasi kontrasepsi
o Gangguan belajar
p Masalah pacaran
q Masalah tumbang
r Lain-lain
4 Jumlah kunjungan remaja lama
5 Jumlah remaja yang diperiksa PMS
Jumlah remaja positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
6 Kasus KRR dikonseling
7 Kasus KRR dirujuk
8 Jumlah Seluruh Remaja
IX Kelompok umur 15-19 thm
1 Jumlah remaja diskrining
2 Jumlah kasus/masalah baru KRR
a Gangguan haid
b Seks pra nikah
c Kehamilan tak diinginkan
d Abortus
e Gangguan gizi
Anemia
KEK
Obesitas
Lain-lain
f Napza
g Rokok
h Alohol
i Narkotika
j Psikotropika
k Zat adiktif lainnya
l PMS
m HIV Aids
n Konsultasi kontrasepsi
o Gangguan belajar
p Masalah pacaran
q Masalah tumbang
r Lain-lain
4 Jumlah kunjungan remaja lama
5 Jumlah remaja yang diperiksa PMS
Jumlah remaja positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
6 Kasus KRR dikonseling
7 Kasus KRR dirujuk
8 Jumla Seluruh Remaja
PKHS
Jumlah PKHS dgn metode
Ceramah
Konseling
Kunjungan/leaflet
X PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
XI Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
XII Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
XIII Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil 21
Kondom
Suntikan 30
IUD
Implant
MOP 2
MOW
2 Peserta KB Aktif
Pil 28
Kondom 1
Suntikan 56
IUD
Implant
MOP
MOW
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
6 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
7 PUS Miskin Ber KB
8 PUS 4T Ber KB
7 Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi
1 Peneriman
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
2 Penggunaan
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
3 Sisa
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
XIV PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XV Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
1 Jumlah Desa Yang Dibina 7
2 Jumlah Kelompok Yang Dibina 7
3 Jumlah Kader 35
4 Jumlah Frekuensi Kegiatan Usia Lanjut
Senam
Penyuluhan Kesehatan
Periksa
Pemeriksaan mental
Rekreasi
lain-lain
5 Kelompok Umur 45 -59 tahun
1 Jumlah Yang Diperiksa 30 156 186
2 Jumlah Usia Dengan Kelainan
3 Kemandirian
A = sangat tergantung dan tidak mampu melakukan aktifitas
B = kadang-kadang memerlukan bantuan
C = mandiri 30 156 186
4 Mental
5 BB Kurang
6 BB Lebih
7 Tekanan Darah Tinggi 1 22 23
8 Anemia 3 2 5
9 Kencing Manis
10 Ganguan Ginjal
11 Gastritis 6 22 28
12 Lain-lain 20 110 130
13 Jumlah Lansia Diobati 30 156 186
14 Jumlah Lansia Dirujuk
6 Kelompok Umur 60 - 69 tahun
1 Jumlah Yang Diperiksa 17 77 94
2 Jumlah Usia Dengan Kelainan
3 Kemandirian
A = sangat tergantung dan tidak mampu melakukan aktifitas
B = kadang-kadang memerlukan bantuan
C = mandiri 17 77 94
4 Mental
5 BB Kurang
6 BB Lebih
7 Tekanan Darah Tinggi 4 20 24
8 Anemia
9 Kencing Manis 1 1
10 Ganguan Ginjal
11 Gastritis 2 16 18
12 Lain-lain 10 41 51
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
13 Jumlah Lansia Diobati 17 77 94
14 Jumlah Lansia Dirujuk
7 Kelompok Umur > 70 tahun
1 Jumlah Yang Diperiksa 4 29 33
2 Jumlah Usia Dengan Kelainan
3 Kemandirian
A = sangat tergantung dan tidak mampu melakukan aktifitas
B = kadang-kadang memerlukan bantuan
C = mandiri 4 29 33
4 Mental
5 BB Kurang
6 BB Lebih
7 Tekanan Darah Tinggi 1 5 6
8 Anemia
9 Kencing Manis
10 Ganguan Ginjal
11 Gastritis 5 5
12 Lain-lain 3 19 22
13 Jumlah Lansia Diobati 4 29 33
14 Jumlah Lansia Dirujuk
XVI Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
4 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
5 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
6 Abortus
7 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA 21
8 Bidan Desa yang dilatih 4
9 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping kelas ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu
10 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
Laki-laki Perempuan Jumlah
NO JENIS KEGIATAN Swasta Pusk Swasta Pusk Swasta Pusk
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XVII Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa 7
Jumlah Posyandu 19
Jumlah Poskesdes 7
Desa Melaksanakan P4K 7
Rumah Tunggu 1
Tenaga Dokter 1
Puskesmas Rawat Inap 0
Puskesmas PONED 0
Puskesmas dengan ruang bersalin 1
Jumlah Puskesmas PKRT 0
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif 0
Jumlah Total Bidan 11
Jumlah Bidan Di Desa 7
Jumlah Bidan tinggal Di Desa 6
Jumlah Bidan Desa yang telah APN 6
Mampu GDON 0
Pelatihan ABPK 3
Pelatihan CTU 6
Pelatihan RR 0
Punya Bidan Kit 6
Punya IUD Kit 3
Punya Implant Kit 0
MOP Kit 0
Buku Pedoman KB 3
ABPK 3
Obgyn Bed 9
Jumlah Pustu 5
Total Perawat 10
Total Dukun Bayi 32
Total Dukun Bayi yang bermitra 32

Mengetahui Sambas, 31 Januari 2017


Kepala Puskesmas Pelapor

H.URAY SUKARDI, S.Pd.I BUNYANA, S.ST


NIP 19640610 198703 1 025 NIP. 19761009 200604 2 024