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Proyecto de mejora continua en el Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete
Francisco Javier Lucas Imbernn y Carlos Garca Fernndez
Unidad de Calidad Asistencial. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Introduccin
El Complejo Hospitalario Universita-
rio de Albacete (CHUA), integrado den-
tro del Servicio de Salud de Castilla La
Mancha (SESCAM), tiene como visin ga-
rantizar y desarrollar todos los progra-
mas de atencin sanitaria necesarios
para mejorar progresivamente la aten-
cin prestada, con el objeto de garantizar
como mnimo los mismos niveles de cali-
dad y capacidad que la recibida en cual-
quier otro punto del pas. Su misin es
conseguir una organizacin de servicios
sanitarios pblicos moderna y de van-
guardia, que se caracterice por la inno-
vacin y la calidad del servicio global
(medicina, enfermera, servicios auxilia-
res, hostelera), por la precisin en el
diagnstico y tratamiento, por la seguri-
dad, cercana y agilidad, por confort, por
atencin personalizada y confidenciali-
dad, por participacin de los profesiona-
les y participacin social, por el trato y
la atencin a los proveedores y por la efi-
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Rev Adm Sanit. 2006;4(2):271-92
ciencia en el uso de los recursos pbli-
cos. Los valores estn basados en el
compromiso con: los pacientes y usua-
rios, ofrecer una atencin sanitaria de ca-
lidad, segura, eficaz, gil y confortable,
poniendo en el centro de todas las deci-
siones al paciente; y con los trabajadores
del CHUA, sus condiciones de trabajo,
sus expectativas profesionales, su moti-
vacin con la tarea, que son fundamen-
tales para el buen funcionamiento de la
organizacin.
La calidad es uno de los elementos es-
tratgicos en que se fundamenta la trans-
formacin y mejora de los sistemas sani-
tarios modernos. El estudio de la calidad
en la asistencia sanitaria supone en la l-
nea de nuestra argumentacin abordajes
diversos dado que entraa, tradicional-
mente, significados distintos para los pa-
cientes, profesionales y gestores. La cali-
dad de los servicios sanitarios ser el
resultado de las polticas sanitarias, de
hacer bien lo correcto, de la imagen de la
organizacin que perciben los prestado-
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res y receptores de los cuidados, de la calidad, todos se han visto enfrentados al

definicin del servicio atendiendo al
cliente interno y externo y de la adecua-
da interaccin entre ambos.
Los profesionales aportan habitual-
mente una perspectiva individual de la ca-
lidad a su prctica clnica,su pretensin le-
gtima no es otra que hacer lo correcto
de manera correcta.Tambin los pacien-
tes aportan una perspectiva individual, al
plantear como atributos de la asistencia
de calidad la adecuada comunicacin in-
terpersonal con los profesionales, a los
que exigen competencia tcnica, a la vez
que desean una accesibilidad conveniente
a los servicios. Mientras tanto, la adminis-
tracin como las organizaciones sanitarias
son ms proclives a la perspectiva comu-
nitaria, exigiendo en la prestacin de los
cuidados un adecuado rendimiento tc-
nico, que sean satisfactorios para los pa-
cientes y que su consecuencia sea la me-
jora del nivel de salud de la comunidad.
El Equipo Directivo del CHUA y el
SESCAM han planteado la necesidad de
establecer estrategias de mejora de la ca-
lidad de la atencin que presta a los pa-
cientes.Los motivos que pueden impulsar
esta medida pueden ser varios: motivos
ticos, legales y de demanda de los ciu-
dadanos que justifican plenamente su de-
cisin. Independientemente del motivo o
la va por la que se crea la inquietud de la
mismo problema y a las mismas pregun-
tas: por dnde empezar, qu hacer y
cmo lograr una implicacin progresiva
de los profesionales del centro.
El CHUA ha elegido un proceso de
mejora continua basado en la combina-
cin de la acreditacin, a travs de la Joint
Commission, y el modelo EFQM que pro-
vee los siguientes beneficios:
1. Desarrolla un enfoque asistencial
que tiene al paciente como eje central y
por tanto requiere una atencin interdis-
ciplinar basndose en sus necesidades
y expectativas.
2. Introduce un modelo de gestin
dinmico y participativo basado en las
mejores prcticas de los centros sanita-
rios y de las mejores empresas del sec-
tor de servicios.
3. Establece los principales procesos
clnicos, organizativos y de gestin del
centro, la forma de evaluarlos y de obje-
tivar su mejora.
4. Logra una amplia identificacin y
participacin de los profesionales sanita-
rios porque se les habla de su trabajo y
en su propio lenguaje.
5. Logra la integracin de los profe-
sionales de las reas no sanitarias y su
participacin en un proyecto comn.
6. Ofrece un diagnstico global que
permite desarrollar un plan de calidad

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total que coordina todas las actividades Metodologa

realizadas hasta el momento y en todos
los niveles de la organizacin.
7. Conduce al planteamiento de un
objetivo general de mejora compartido
por directivos y profesionales, y por tan-
to favorece su mutua comprensin y es
catalizador de cambios internos.
8. Permite la valoracin de su evolu-
cin en el tiempo y de su camino hacia
la excelencia.
9. Facilita la comparacin y el bench-
marking entre centros al establecer ex-
plcitamente los procesos clave a mejo-
rar.
El objetivo general ha sido establecer
un anlisis de la situacin inicial y de par-
tida del proceso de mejora continua rea-
lizado en el CHUA utilizando como he-
rramientas de calidad el proceso de
acreditacin segn los estndares de la
Joint Commission Internacional para hospi-
tales y con el modelo de autoevaluacin
del EFQM (modelo europeo de calidad).
Los objetivos especficos:
Generalizar el concepto de mejora
continua de la calidad como uno de los
valores de la cultura del CHUA.
Integrar a los diferentes profesiona-
les de la organizacin en las actividades
de mejora continua.
Conseguir el reconocimiento exter-
no de las mejoras alcanzadas.
Material
Se han utilizado para este trabajo tres
herramientas:
1. Estndares internacionales de acre-
ditacin de hospitales de la Joint Commis-
sion Internacional (JCI) Accreditation, Bar-
celona 2000.
2. Modelo de autoevaluacin del
EFQM (Evaluation Fundation Quality Ma-
nagement Fundacin Europea para la
Gestin de la Calidad), Barcelona 2003.
3. Plan de Calidad del SESCAM (Ser-
vicio de Salud de Castilla La Mancha),To-
ledo 2005.
Metodologa
El proceso de evaluacin inicial se rea-
liz en tres etapas:
1. Agenda de evaluacin inicial del
proceso de acreditacin segn estnda-
res JCI durante el 17 al 19 de mayo del
2005, del HGUA, y del 1 y 2 de junio
del 2005, del Hospital Universitario Ntra.
Sra. del Perpetuo Socorro.
2. Proceso de autoevaluacin segn
el modelo EFQM de todo el CHU de Al-
bacete. Ha tenido 4 fases:
Presentacin del modelo: abril de
2005.
Curso de autoevaluacin de los gru-
pos de trabajo: 4 y 5 de octubre de 2005.

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Reuniones de autoevaluacin por Documentar procedimientos y nor-

criterios: octubre-diciembre de 2005. mas del Departamento de Admisiones.
Establecimiento de reas de mejo- Criterios para priorizacin de pacien-
ra: enero de 2006. tes que necesitan atencin prioritaria.
Concretar la poltica de informacin
Resultados y normas para la informacin del pacien-
te al ingreso.
Estndares de acreditacin Analizar los hechos diferenciales de
internacional JCI los nuevos usuarios del hospital.
Puntuacin por criterios Concretar criterios para la utiliza-
Vase tabla 1. cin de unidades especiales.
Documentar los procesos de inves-
Identificacin de reas de mejora tigacin y formar al personal para ello.
ACCESIBILIDADY CONTINUIDAD DE LA ATEN- 2. Continuidad:
CIN Analizar los dficits de coordina-
1. Accesibilidad: cin entre profesionales y establecer

Hospital General Hospital Ntr. Sra.

Universitario de Albacete Perpetuo Socorro
Accesibilidad y continuidad de la atencin 6,8 6,7
Derechos del paciente y de su familia 8,0 8,6
Evaluacin del paciente 8,0 8,2
Atencin al paciente 5,9 6,7
Educacin del paciente y de su familia 6,1 6,5
Mejora de la calidad y seguridad del paciente 8,5 8,5
Prevencin y control de la infeccin 8,8 8,9
rganos de gobierno, liderazgo y direccin 6,0 6,1
Gestin y seguridad de las instalaciones 4,9 4,4
Formacin y cualificacin del personal 5,5 5,5
Gestin de la informacin 8,0 8,0
Media total 7,0 7,1

Tabla 1. Modelo Joint Commission International (JCI) Puntuacin Criterios

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procedimientos de coordinacin efec- Establecer procedimientos para faci-

tiva. litar la participacin del paciente y su fa-
Identificar claramente y en todo milia en el proceso asistencial.
momento al profesional responsable de Disponer de un comit de tica y
cada paciente. establecer un cdigo tico para la orga-
Analizar y resolver dficits de confi- nizacin.
dencialidad de la historia clnica. Establecer la posicin del hospital
Alta, derivacin y seguimiento. ante la renuncia a los servicios de resu-
Establecer un proceso de planifica- citacin.
cin del alta. Elaborar un protocolo de atencin a
Asegurar la correcta transmisin de la situacin terminal.
informacin al paciente en el momento Difundir los derechos de los pacien-
del alta.
tes y asegurar que son recibidos y enten-
didos.
3. Traslado
Garantizar la cumplimentacin del
Establecer criterios de traslado y
consentimiento informado y su registro
protocolos concretos para su realizacin.
en la historia clnica, en todos los casos
necesarios, as como el consentimiento
DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
general en todos los casos.
Asegurar la identificacin de creen-
Los pacientes deben conocer quin
cias y valores de los pacientes, desde el
inicio de la asistencia. es su mdico responsable.
Disponer de un proceso efectivo El hospital debe atender los valores
para atender necesidades relacionadas y creencias de sus pacientes.
con las creencias de los pacientes. Hacer pblica la misin del hospital
Analizar los dficits de intimidad tanto interna como externamente.
de los pacientes y buscar mecanismos de
mejora. EVALUACIN DEL PACIENTE
Garantizar la proteccin fsica de los Evaluaciones y reevaluaciones.
ms vulnerables. Promover la utilizacin de guas de
Identificar colectivos vulnerables y prctica clnica.
establecer mecanismos de proteccin Incorporar la evaluacin psicolgica
y formar a los profesionales para ello. en la evaluacin al ingreso.

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Considerar caducadas las evaluacio- 2. Pacientes de alto riesgo

nes externas ms all de 30 das.
Definir criterios de alcance de la
evaluacin inicial.
Asegurar la evaluacin nutricional
de todos los pacientes.
Establecer criterios que requieran
nueva evaluacin.
Identificar, en la evaluacin inicial, los
problemas que pueden ser crticos en el
momento del alta.
Identificar los pacientes que requie-
ran ms de una reevaluacin diaria.
Asegurar que la informacin de las
evaluaciones se comparte entre los dife-
rentes profesionales que atienden a los
pacientes.
Las necesidades de los pacientes se
planifican de forma multidisciplinar a par-
tir de las evaluaciones y con la participa-
cin de los pacientes y sus familias.
ATENCIN AL PACIENTE
1. Atencin a todos los pacientes
Asegurar la homogeneidad de la
atencin con independencia del servicio
que la preste.
Garantizar la correcta cumplimenta-
cin en la historia clnica de la planifica-
cin de la asistencia de cada paciente.
Implementar la aplicacin de las
guas de prctica clnica disponibles y
promover su disponibilidad.
Establecer un proceso para identifi-
car a los pacientes de alto riesgo,as como
una poltica general para su atencin.
Implantar normas generales para
aplicar servicios de resucitacin y formar
al personal para su adecuada aplicacin.
Establecer normas y procedimientos
de atencin a los pacientes sometidos a
mantenimiento vital o coma.
Regular normas y procedimientos
para la atencin de pacientes inmovili-
zados, as como para la atencin de pa-
cientes vulnerables y a los sometidos a
sedacin, formando al personal para su
correcta asistencia.
3. Anestesia
La anestesia planificada para un pa-
ciente debe registrarse en la historia cl-
nica.
La planificacin de la anestesia ten-
dr en cuenta las alternativas disponibles
y la opinin del paciente y/o su familia.
4. Ciruga
Desarrollar procedimientos que
aseguren la participacin del paciente y
sus familiares en las decisiones quirrgi-
cas y en el uso de sangre o sus derivados.
5. Uso de la medicacin
Desarrollar actuaciones que asegu-
ren el uso homogneo de la medicacin
en toda la organizacin de una forma se-
gura, eficiente y uniforme.

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Garantizar la adecuada disponibili-
dad de la medicacin de emergencia.
Establecer normas y procedimientos
para la correcta prescripcin y adminis-
tracin de medicamentos.
Asegurar el control del uso de me-
dicamentos en el hospital. Impedir la au-
tomedicacin del paciente y el uso indis-
criminado de muestras.
Establecer las normas y procedi-
mientos que aseguren la correcta prepa-
racin, almacenaje y distribucin de los
medicamentos.
Garantizar el estricto control de los
medicamentos clasificados de alto ries-
go como los estupefacientes.
Disponer los procedimientos nece-
sarios para el control de caducidades y
su previa retirada.
Establecer un sistema de registro de
efectos adversos atribuibles a los medi-
camentos, as como asegurar su registro
en la historia clnica.
Establecer las normas y procedi-
mientos para identificar los errores de
medicacin, evitando que sea un sistema
punitivo.
6. Alimentacin y terapia nutricional
Asegurar la identificacin de los
riesgos nutricionales de los pacientes.
7. Atencin al dolor y al final de la vida
Identificar las necesidades psicoso-
ciales y espirituales de los pacientes ter-
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minales, as como planificar el descanso
del cuidador y el soporte al duelo.
Establecer mecanismos para detec-
tar pacientes con dolor y desarrollar una
poltica de atencin al dolor.
EDUCACIN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA
Establecer un plan de educacin a los
pacientes y familiares acorde con sus ca-
ractersticas y coherente con la misin.
Registrar la educacin que el pacien-
te recibe y los resultados de la misma.
Adecuar la educacin del paciente
en funcin de los objetivos de salud esta-
blecidos.
Poner nfasis en la educacin refe-
rente al uso de medicamentos, en los as-
pectos nutricionales y en el manejo de
equipos mdicos.
Asegurar que la educacin se ha
realizado en un formato comprensible
para el paciente y que ha sido realmente
asimilada.
MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD
1. Liderazgo de la calidad y seguridad
Desarrollar el Programa de Calidad
del Complejo Hospitalario atendiendo
los objetivos del SESCAM y de la propia
Organizacin.
El Programa debe ser multidiscipli-
nar y abarcar los diferentes mbitos de la
Organizacin.
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El Programa debe difundirse a toda Complejo, una vez identificados todos

la Organizacin. los puntos dbiles.
2. Recogida de datos 2. Gestin del programa
Desarrollar procedimientos para la Asegurar el liderazgo de las activida-
medicin peridica de las reas relevan- des de control de la infeccin en el rea
tes para su monitorizacin. de enfermera.
Se consideraran reas relevantes 3. Integrar el programa con la gestin de
asistenciales: evaluacin del paciente, la calidad
control de calidad y seguridad de labo- Difundir a toda la organizacin los
ratorios y Rx, actividad quirrgica, uso de resultados de la monitorizacin de la in-
medicamentos, aplicacin de anestesia, feccin nosocomial.
utilizacin de historia clnica (HC), con- 4. Educacin del personal
trol de la infeccin y la investigacin.
Fomentar la participacin de los pa-
Se considerarn reas relevantes de
cientes y familiares en la formacin para
gestin: el aprovisionamiento de suminis-
el control de la infeccin.
tros, la satisfaccin del paciente y su fa-
Desarrollar actividades de forma-
milia y del personal, la relacin diagns-
cin en control de la infeccin para todo
ticos y datos demogrficos, la gestin
el personal.
financiera, la prevencin y el control de
incidentes relacionados con la seguridad.
GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCIN
3. Anlisis de datos
Los resultados de la monitorizacin 1. Liderazgo
deben ser analizados para orientar y ayu- Planificar contactos con los lderes
dar a la toma de decisiones. locales a fin de captar las necesidades sa-
nitarias de la poblacin y coordinar los
PREVENCIN Y CONTROL DE LA INFEC - servicios.
CIN Planificar la respuesta en caso de
1. Enfoque del programa emergencia externa.
Asegurar que todos los controles Analizar la correlacin entre la pato-
que deben llevarse a cabo tienen un res- loga atendida y las necesidades de la po-
ponsable asignado. blacin.
Implementar estrategias para redu- Promover la creacin de contratos
cir el riesgo de infeccin en todo el con los servicios clnicos.

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Monitorizar la actuacin profesional Adecuar las instalaciones en lo ne-

en el marco del programa de calidad. cesario para evitar la propagacin del
Fomentar la coordinacin multidis- fuego.
ciplinar de los profesionales y los depar- Asegurar el correcto funcionamien-
tamentos. to de los dispositivos de deteccin del
Estructurar el abordaje multidiscipli- fuego y de prevencin de su difusin.
nar de los temas relacionados con la ti- Actuar para asegurar el cumplimien-
ca profesional. to de la prohibicin de fumar.
2. Direccin de Departamentos y Servicios Disponer de un plan de catstrofe
Establecer la Cartera de Servicios externa.
para cada uno de los Departamentos o Disponer de un plan de gestin de
Servicios. materiales peligrosos.
Fomentar el abordaje transversal de Elaborar un programa de seguridad
procesos fomentando la coordinacin de las instalaciones.
entre profesionales y Servicios. Recoger los datos relativos a acci-
Analizar las cargas de trabajo en dentes e incidentes.
toda la organizacin. Establecer el mantenimiento pre-
Avanzar en la definicin de perfiles ventivo de todos los equipos mdicos.
para la provisin de plazas. Asegurar la correcta realizacin del
Identificar las actividades de forma- control de calidad del agua.
cin de los Servicios para integrarlas en Recopilar la informacin relativa al
el plan de formacin del hospital. mantenimiento de suministros generales.
Concretar los aspectos a monitori- Planificar la formacin para unas ins-
zar en los servicios y los profesionales en talaciones ms seguras y eficaces.
el marco del programa de calidad. Formar en la prevencin y actuacin
Facilitar la informacin necesaria en caso de incendio a todo el personal.
para mejorar la gestin interna de los Asegurar el conocimiento del mane-
servicios. jo de los equipos.

GESTIN Y SEGURIDAD DE INSTALACIONES FORMACIN Y CUALIFICACIN DEL PER-

Elaborar el programa de gestin de SONAL
las instalaciones fsicas. Profundizar en la descripcin de los
Plan de seguridad contra incendios. puestos de trabajo.

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Avanzar en la adecuacin de los pro- Asegurar que se registra en las his-

fesionales designados para ocupar los torias clnicas toda la informacin reque-
puestos de trabajo. rida.
Establecer evaluaciones peridicas Garantizar que los informes de alta
del personal. contienen los datos necesarios.
Asegurar la disponibilidad de un ex-
pediente completo y actualizado para Autoevaluacin Modelo EFQM.
cada miembro del personal. reas de mejora por criterios
Avanzar en la elaboracin de un Plan
de Recursos Humanos. EFQM-resumen de la puntuacin
Generalizar las acciones de acogida Vase tabla 2.
del nuevo personal.
Establecer las necesidades de forma- reas de mejora por criterios de EFQM
cin en resucitacin. CRITERIO LIDERAZGO
Profundizar en la obtencin de in- Establecimiento de un plan estrat-
formacin para la planificacin. gico actual y acorde con la organizacin
Instaurar mecanismos de evaluacin donde se defina la misin, la visin y los
del personal. valores de la misma.
Realizar un proceso de divulgacin
GESTIN DE LA INFORMACIN adecuado del plan estratgico actualiza-
Identificar las necesidades de infor- do.
macin de los profesionales. Establecimiento del Cdigo tico de
Planificar la gestin de la informa- la organizacin.
cin para facilitar a cada profesional la Implementar los principios de me-
informacin necesaria. jora en la misin de la organizacin.
Elaborar el plan de gestin de la in- Mejorar la posibilidad de participa-
formacin. cin a agentes facilitadores.
Asegurar la confidencialidad de la Plan de calidad propio del Hospital.
informacin. Formar al personal en calidad.
Identificar el autor y la hora de re- Consideracin de las expectativas
gistro de las anotaciones en las historias del personal.
clnicas. Consideracin de las expectativas
Establecer las abreviaturas admitidas. de los representantes de la sociedad.

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Criterios agentes facilitadores

Criterio 1 % 2 % 3 % 4 % 5 %
Subcriterio 1a 17 2a 44,1 3a 46,03 4a 42,53 5a 8,5
Subcriterio 1b 40 2b 66,1 3b 58,33 4b 76,63 5b 7,5
Subcriterio 1c 36 2c 28,2 3c 52,33 4c 51,66 5c 28,5
Subcriterio 1d 30 2d 10,0 3d 56,13 4d 23,61 5d 19,5
Subcriterio 1e 37 3e 52,53 4e 53,33 5e 21,5
Total 160 148,4 265,23 247,76 149,5
Dividir por: :5 :4 :5 :5 :5
Puntos 32 37,1 53,05 49,55 29,9
La puntuacin asignada a cada criterio es la media aritmtica de los valores obtenidos en cada subcriterio.

Criterios resultados
Criterio 6 % 7 % 8 % 9 %
Subcriterio 6a 37,12 x 0,75 27,84 7a 0,00 x 0,75 0,00 8a 0,00 x 0,25 0,00 9a 64,18 x 0,50 32,09
Subcriterio 6b 43,32 x 0,25 10,83 7b 40,20 x 0,25 10,25 8b 24,61 x 0,75 18,45 9b 55,02 x 0,50 27,51
Puntos 38,67 10,25 18,45 59,60

Clculo de la puntuacin total

Criterio Valoracin Factor Puntos Mximo posible
1. Liderazgo 32,00 x 1,0 32,00 100
2. Poltica y estrategia 37,10 x 0,8 29,68 80
3. Personas 53,05 x 0,9 47,74 90
4. Alianzas y recursos 49,55 x 0,9 44,59 90
5. Procesos 29,90 x 1,4 41,86 140
6. Resultados en los clientes 38,67 x 2,0 77,34 200
7. Resultados en las personas 10,25 x 0,9 9,22 90
8. Resultados en la sociedad 18,45 x 0,6 11,07 60
9. Resultados clave 59,60 x 1,5 89,40 150
Puntuacin final 382,90 1.000

Tabla 2. Modelo EFQM Puntuacin agentes facilitadores y resultados

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Comunicacin con el personal de la Anlisis sistemticos de los riesgos y

organizacin. de las fortalezas de la organizacin.
Coordinacin con la Universidad. Realizar un plan sistemtico de re-
Establecer un sistema de evaluacin gistro y anlisis de la informacin sobre
del plan de comunicacin de la organiza- las expectativas y necesidades de los gru-
cin. pos de inters (actuales y futuros) para
Los cambios de la organizacin no revisar y modificar la poltica y estrategia.
se difunden a las personas de la organiza- Explotacin de los datos asistencia-
cin y otros grupos de inters de forma les y econmicos para la planificacin y
sistemtica. seguimiento de la poltica y la estrategia.
Comunicaciones del programa de Establecimiento de comparaciones
mejora de calidad a todos los grupos con otras organizaciones (benchmarking)
de inters: clientes, sociedad, etc. regionales y nacionales, incluso interna-
Las limitaciones del proceso de con- cionales.
tratacin de personal. Elaborar mapa de procesos identifi-
Evaluacin de la efectividad del lide- cando los factores crticos para el xito
razgo. de sus procesos.
Evaluacin del rendimiento del per- Adecuar y actualizar los sistemas de
sonal. informacin a las necesidades de la or-
Participacin del personal en el pro- ganizacin adaptndolos a los modelos
ceso de mejora continua. de evaluacin de calidad.
La captacin de la informacin del Desarrollar e implantar normas y pro-
mercado y los competidores. cedimientos que aseguren un suministro
Planes de emergencia para catstro- preciso y controlado de medicamentos.
fes internas y externas. Mejora de la poltica y estrategia acorde
con su visin,visin de futuro y sus valores.
CRITERIO POLTICA Y ESTRATEGIA Desarrollar e implantar normas y
Poltica y planificacin de la organi- procedimientos que aseguren un sumi-
zacin de acuerdo a un Plan estratgico nistro preciso y controlado de medica-
actualizado. mentos: control de estupefacientes; ca-
Plan de informacin de mercados y ducidad de medicamentos; control de
seguimiento de mercado (captacin sis- muestras; stocks de medicacin en plan-
temtica). tas; control de efectos adversos.

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CRITERIO PERSONAS Reconocimiento de las aportaciones

Definicin de funciones y los requi- de los equipos, grupos de trabajo y comi-
sitos y competencias de cada puesto de siones.
trabajo. Evaluar la efectividad de los sistemas
Realizar un procedimiento escrito de comunicacin: plan de comunicacin
para planificar las necesidades puntuales interna.
de recursos humanos. Establecimiento de un procedimien-
Conocer las expectativas y satisfac- to homogneo para revisar y evaluar los
cin del personal. objetivos individuales y de Departamen-
Plan de acogida de los trabajadores. to o Servicio.
Establecer informacin sobre la organi- Sistema de reconocimiento profe-
zacin y las responsabilidades al ingreso sional por la organizacin ligado al des-
en la misma.
empeo.
Encuestas clima laboral. Evaluar las
Implantacin de los planes de segu-
expectativas individuales de los profe-
ridad y riesgo de los trabajadores.
sionales.
Instaurar sistemas de contratacin
CRITERIO ALIANZAS Y RECURSOS
de los recursos humanos en funcin de
Potenciar las alianzas buscando un
la evaluacin de las competencias.
valor aadido para la organizacin.
Evaluar el rendimiento peridico
Mejora de las alianzas con Atencin
de las personas.
Establecer un registro eficaz de cre- Primaria.
denciales del personal. Mejorar las alianzas con institucio-
Evaluacin regular del cumplimiento nes docentes.
de objetivos del servicio e individuales. Evaluacin de la efectividad de las
Desarrollar la coordinacin entre alianzas en relacin con los clientes ex-
Servicios / Unidades. ternos.
Apoyo a la investigacin clnica y ex- Comparar nuestras alianzas y nues-
perimental por parte de la organizacin. tras relaciones con los proveedores con
Establecer una gestin por proce- otros para aprender de ellos (benchmar-
sos: elaborar un mapa de procesos. king).
Formacin en pautas metodolgi- Informacin sistemtica a todos los
cas de grupos de trabajo. miembros de la organizacin.

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Planificar y documentar eficazmen- Ampliar y mejorar la oferta de for-

te el mantenimiento de equipos e instala-
ciones.
Plan sistemtico de monitorizacin
de impacto en el medio ambiente.
Evaluacin de un plan de catstrofes
sistemtico y efectivo, incluido a todo el
personal.
Realizacin de simulacros/demos-
traciones para garantizar la seguridad.
Poltica de reciclajes de residuos: re-
duccin de la cantidad de los residuos
generados.
Plan de inversiones ajustado a lo es-
tablecido por el SESCAM.
Adecuacin del plan de compras
con la legislacin vigente (Ley de contra-
tos de las Administraciones pblicas).
Control de entradas y salidas de ma-
teriales en los almacenes de planta.
Procedimientos escritos para garan-
tizar el uso adecuado de las tecnologas.
Sistema de evaluacin de nuevas
tecnologas y, entre otros aspectos, su
impacto en el medio ambiente.
Sistema de deteccin de las necesi-
dades de informacin.
Normativa de la utilizacin adecua-
da de la historia clnica y cumplimenta-
cin de los documentos que la integran.
Mejora del sistema de informacin
clnica del paciente asegurando la mxima
confidencialidad e integridad de los datos.
macin continuada para mejorar los co-
nocimientos, habilidades y destrezas a fin
de asegurar el mejor nivel cientfico-tc-
nico de los profesionales.
Favorecer la publicacin (cientfica)
de manuscritos originales y la obtencin
y proteccin de patentes.
CRITERIO PROCESOS
Identificacin y desarrollo de los
procesos fundamentales: diseo de un
plan estratgico.
Anlisis sistemtico de los procesos.
Sistema de gestin de procesos. Di-
seo de un mapa de procesos y procesos
de formacin para adaptarse a los nuevos.
Definir la estrategia para identificar
oportunidades de mejora.
Disear un plan de comunicacin a
los profesionales de los cambios introdu-
cidos.
Actualizacin y adaptacin de la car-
tera de servicios y nuevas prestaciones
segn las tendencias sociales y epidemio-
lgicas de la sociedad.
Plan de incorporacin de nuevas
tecnologas.
Salvar barreras fsicas, idiomticas,
sociales y culturales en la asistencia a los
pacientes.
Elaborar un procedimiento para
identificar las creencias y los valores de

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los pacientes desde la evaluacin, en el Respuesta del CHUA a las reclama-

ingreso. ciones de los pacientes.
Sistemtica de informacin a los Posibilidades de cambio de mdico.
clientes externos e internos (a travs de Tiempos de espera de los pacientes
la pgina web, etc.). en el Servicio de Urgencias.
Evaluacin de las medidas adoptadas Refrecuentacin (reingresos en me-
como consecuencia de las quejas y recla- nos de 72 horas) en Urgencias.
maciones de los pacientes (trazabilidad Anulacin de consultas externas,
de las quejas). por motivo de la organizacin.
Plan sistemtico de quejas y recla- Tasa de fallo en consultas externas.
maciones de los profesionales. Reprogramacin de consultas exter-
Evaluacin de las expectativas de los nas por causa de la organizacin.
profesionales. Estructura para el control de la in-
Documentar (servicio de admisin) feccin (nosocomial, herida quirrgica,
todos sus procedimientos, normas e ins- pacientes sondados).
trucciones para garantizar la correcta Registro de la infeccin en reas de
transmisin y seguimiento de las mismas crticos.
a lo largo del tiempo. Historia clnica: informes de alta,
Protocolo de seguimiento del pa- consentimientos informados.
ciente al alta en colaboracin con Aten- Plan de acogida a los pacientes.
cin Primaria. Plan de informacin a pacientes y fa-
Procesos sistemticos de informa- miliares.
cin y educacin para la salud de los pa- Registro de nuevas prestaciones.
cientes y familiares. Registro de demandas e indemniza-
ciones de los pacientes.
RESULTADOS EN LOS CLIENTES
Percepcin sistemtica de la satisfac- RESULTADOS EN LAS PERSONAS
cin de la actividad de las ONG y asocia- Percepcin del clima laboral, expec-
ciones de pacientes con la Organizacin. tativas y sugerencias de los profesiona-
Percepcin de la satisfaccin de los les de la organizacin.
usuarios en consultas externas. Deteccin sistemtica de los riesgos
Satisfaccin de la atencin prestada laborales de la actividad generada por el
en el Servicio de Urgencias. CHUA.

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Cumplimiento y seguimiento del Reconocimiento de los profesiona-

contrato de gestin. les que trabajan en las ONG y asociacio-
Sistemas de registro para la evalua- nes de pacientes.
cin de la calidad de la actividad docente Evaluacin de las repercusiones de
e investigadora del CHUA. las quejas y reclamaciones de los usua-
Actividad investigadora de la or- rios.
ganizacin: proyectos de investigacin, Repercusin de la actividad del hos-
publicaciones nacionales e internacio- pital en los proveedores del entorno lo-
nales. cal y regional.
Medida de la efectividad de las comi- Tiempos de pago a proveedores.
siones clnicas. Externalizacin de los servicios.
Actividades formativas para los MIR. Comunicacin de la actividad cient-
fica y profesional, a travs de publicacio-
Estancias formativas en centros na-
nes nacionales e internacionales.
cionales e internacionales.
Produccin y promocin de la acti-
Valoracin de la satisfaccin de las
vidad cientfica: congresos, jornadas, etc.
actividades formativas.
Impulsora de actividad investigado-
Reconocimiento a los trabajadores
ra: aumentar personal de investigacin.
por la organizacin.
Sistema de evaluacin de la repercu-
Personal contratado interino (tem-
sin de la actividad del hospital en la so-
poralidad de la contratacin) y comisio-
ciedad: medios de comunicacin locales,
nes de servicios. regionales y nacionales.
Sistemtica de reconocimientos de Sistematizar la colaboracin de la
salud a los profesionales. organizacin con los organismos pbli-
Plan de infraestructura de comuni- cos y privados en materia de docencia e
cacin de los profesionales de la organi- investigacin.
zacin, a travs de nuevas tecnologas: in- Registro sistemtico de la cartera de
tranet-internet. servicios y prestaciones.
Poltica de sustitucin de actividades
RESULTADOS EN LA SOCIEDAD contaminantes de menor consumo.
Registro sistemtico de la actividad Participacin y patrocinador de acti-
de las ONG y asociaciones de pacientes vidades deportivas y de ocio para los
y usuarios del CHUA. profesionales y la sociedad.

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RESULTADOS CLAVE Registro sistemtico de la infeccin

Plan de inversiones de la organiza- en reas de crticos.
cin ajustado por el SESCAM. Registro resumido (Informe de alta)
Ajuste presupuestario-control de de la actividad asistencial durante el ingre-
gasto. so, sobre todo el aspecto administrativo.
Coste de las Urgencias no ingresa- Desarrollo de la autonoma del pa-
das. ciente: consentimiento informado.
Tasa de necropsias. Utilizacin de la documentacin de
Desarrollo e implantacin de vas archivos con fines docentes e investiga-
clnicas. dores.
Desarrollo e implantacin de proce- Impacto de las publicaciones mdicas.
dimientos en enfermera. Gestin del almacn.
Externalizacin de los servicios.
Gastos de farmacia y material sani- Discusin
tario.
Tasa de anulacin de consultas ex- El planteamiento dentro del Equipo Di-
ternas. rectivo del CHUA de la mejora continua
Proceso de ciruga ambulatoria: in- de calidad constituye un reto importante
gresos procedentes de CMA; informes para la transformacin de la Organizacin
clnicos. en un modelo a seguir dentro del Servicio
Coste y desarrollo de nuevos pro- de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM).
yectos. Este proceso de mejora parte de un
Anlisis de las complicaciones en proceso de evaluacin inicial realizado
procedimientos quirrgicos. con dos herramientas de calidad (es-
Registro de nuevas actividades en la tndares de la Joint Commission Interna-
cartera de servicios y nuevas prestaciones. tional [JCI] y autoevaluacin del modelo
Evaluacin de los rendimientos de EFQM). Los resultados obtenidos nos
locales de consultas externas. permiten tener una visin global de la si-
Evaluacin de la tasa de utilizacin de tuacin de partida en donde lo ms im-
los equipos diagnsticos y teraputicos. portante ha sido la identificacin de
Estructura para el control de la in- multitud de reas de mejora.
feccin (nosocomial, herida quirrgica y El establecimiento de una puntuacin
pacientes sondados). numrica no deja de tener, en este proce-

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Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital

1 2 3 4 5 6 General Perpetuo
de Albacete Socorro
de Albecete

Accesibilidad y continuidad
de la atencin 4,5 7,7 8,2 9,3 8,2 9,3 6,8 6,7
Derechos del paciente
y de su familia 6,1 5,4 6,5 9,2 7,8 8,6 8,0 8,6
Evaluacin del paciente 6,3 7,8 8,6 8,5 7,8 6,6 8,0 8,2
Atencin al paciente 6,0 7,3 8,1 7,2 7,5 8,1 5,9 6,7
Educacin del paciente
y de su familia 7,6 5,0 5,2 6,0 8,6 6,3 6,1 6,5
Mejora de la calidad
y seguridad del paciente 2,6 4,2 7,8 6,0 8,8 7,9 8,5 8,5
Prevencin y control
de la infeccin 5,7 5,9 7,8 9,3 8,8 8,1 8,8 8,9
rganos de gobierno,
liderazgo y direccin 3,3 4,6 7,8 7,7 8,0 9,5 6,0 6,1
Gestin y seguridad de
las instalaciones 0,9 2,3 9,1 6,8 4,7 4,2 4,9 4,4
Formacin y cualificacin
del personal 3,2 4,4 8,4 5,7 6,6 7,0 5,5 5,5
Gestin de la informacin 3,2 6,9 8,7 7,2 6,6 8,6 8,0 8,0
Total 4,7 6,0 8,0 7,8 7,6 7,7 7,0 7,1

Tabla 3. Resultados comparativos de la valoracin inicial del proceso de acreditacin JCI de diversos hospitales

so inicial, un valor relativo para posicionar establecer un proceso de mejora desde

la organizacin frente a otras. La valora-
cin de la acreditacin de la JCI nos sirve
de comparacin con otros hospitales que
inicialmente tambin realizaron este cami-
no, aunque no todos llegaron a obtener al
final la acreditacin JCI (tabla 3) (figs.1 y 2).
Lo ms importante de todo este pro-
ceso es la voluntad de la Organizacin de
una perspectiva de asistencia centrada
en el paciente.
Las dos herramientas nos han deter-
minado reas de mejora muy importan-
tes:
1. Desarrollar un Plan Estratgico es-
tableciendo la misin, la visin y los va-
lores de la organizacin.

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Accesibilidad y continuidad de la atencin

10.0
Gestin de la informacin 8.0 Derechos del paciente y de su familia

6.0
Formacin y cualificacin 4.0
del personal Evaluacin del paciente
2.0

0.0

Gestin y seguridad
de las instalaciones Atencin al paciente

rganos de gobierno,
liderazgo y direccin Educacin del paciente y de su familia

Prevencin y control de la infeccin Mejora de la calidad y seguridad del paciente

Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4 Hospital 5 Hospital 6 Hospital General

de Albacete

Figura 1. Resultados del Hospital General de Albacete.

2. Establecimiento de los principios 9. Manejo adecuado de los frmacos

ticos de la organizacin. garantizando el uso homogneo de
3. Desarrollo de los procesos ms la medicacin en toda la organizacin
importantes: mapa de procesos. de una forma segura, eficiente y unifor-
4. Establecimiento de la gestin por me.
procesos. 10. Produccin y promocin de la
5. Implicacin de los profesionales en actividad docente, cientfica e investiga-
la cultura de la calidad. dora.
6. Implantacin de un proceso de se- 11. Asegurar la homogeneidad de la
guridad clnica y riesgo del paciente. atencin a los pacientes en toda la Or-
7. Establecer un plan de educacin a ganizacin.
los pacientes y familiares acorde a sus ca- 12. Garantizar la correcta cumpli-
ractersticas y coherente con la misin. mentacin en la historia clnica de la
8. Plan integral del control de la in- planificacin de la asistencia de cada pa-
feccin y de la gestin de residuos. ciente.

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Accesibilidad y continuidad de la atencin

10.0
Gestin de la informacin 8.0 Derechos del paciente y de su familia

6.0
Formacin y cualificacin 4.0
del personal Evaluacin del paciente
2.0

0.0

Gestin y seguridad
de las instalaciones Atencin al paciente

rganos de gobierno,
liderazgo y direccin Educacin del paciente y de su familia

Prevencin y control de la infeccin Mejora de la calidad y seguridad del paciente

Hospital 1 Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4 Hospital 5 Hospital 6 Hospital Perptuo

Socorro de Albacete

Figura 2. Resultados del Hospital Perpetuo Socorro de Albacete.

13. Plan general de seguridad de las
instalaciones y equipamientos. Respuesta
a catstrofes internas y externas.
Todo este proceso de evaluacin debe
ser liderado por el equipo directivo y ser
el impulsor del cambio hacia esa cultura
de calidad, pues cualquier actitud de des-
aliento e inmovilismo puede dar lugar a
una prdida de ilusin y desgana en rela-
cin al proceso de mejora continua.

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