1

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 18 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak ada
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Blerong RT 1/1 Guntur, Demak
Diagnosa medis : Hidrokel
Tanggal/jam masuk : 13 April 2017

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Blerong RT 1/1 Guntur, Demak
Hubungan dgn Klien : Ibu klien

2. Status Kesehatan saat ini

Klien mengatakan bengkak dan nyeri pada testis menjalar
hingga ke perut. Klien mengatakan sudah beberapa bulan terakhir
 2

testisnya membesar dan tidak tahu apa penyebabnya, hanya nyeri

yang dirasakan hingga menjalar ke bagian perut, dan tidak bisa
menahan nyeri lagi akhirnya keluarga membawa klien kerumah
sakit islam sultan agung semarang untuk di rawat. Klien juga
mengatakan sulit untuk melakukan buang air kecil karena nyeri
yang dirasa dan tidak bisa banyak bergerak.

3. Riwayat kesehatan lalu

Ibu klien mengatakan anaknya memang mengalami
beberapa gaangguan pertumbuhan sejak kecil, dan gangguan
komunikasi yang kurang kooperatif kepada orang lain sehingga
orang tua klien membawa klien memeriksakan keadaannya tapi
tidak banyak hasil yang dapat merubah keadaan klien dan akhirnya
klien hanya tinggal dirumah membantu orang tua. Ibu klien
mengatakan anaknya sering sakit seperti demam dan baru kali ini
sakit seperti ini hingga dirawat dirumah sakit. Ibu klien juga
mengatakan anaknya dulu sering dibawa kepuskesmas untuk di
imunisasi, dan klien tidak mempunyai alergi obat atau makanan.

4. Riwayat kesehatan keluarga

a. Genogram 3 generasi
 3

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

b. Penyakit yang di derita anggota keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit yang pernah di
derita anggota keluarga dan juga yang berhubungan penyakit
klien.
c. Penyakit yang diderita anggota keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit yang sedang di
derita anggota keluarga.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
a. Kebersihan rumah dan lingkungan
Ibu klien mengatakan rumahnya cukup bersih dan sering
dibersihkan jika dirasa kotor dan tidak rapi, lingkungan rumah
klien juga lumayan bersih karena biasa sering dibersihkan oleh
masing-masing warga.
b. Kemungkinan terjadinya bahaya
Ibu klien mengtakan tidak ada kemungkinan terjadinya
bahaya karena dirumah tidak ada benda atau hal yang bisa
menjadi bahaya bagi penghuninya.
 4

II. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sebelum di rawat di rumah sakit klien tidak
pernah merasakan sakit seperti ini, dank lien juga biasanya tidak
pernah melakukan aktivitas yang berat karena keterbatasan fisiknya.
Klien mengatakan kalau sakit sering dibawa oleh keluarga ketempat
pelayanan kesehatan. Klien juga mengatakan tidak pernah merokok
dan minum jamu. Ibu klien mengatakan anaknya mempunyai jaminan
kesehatan untuk dirinya dan juga buat keluarganya karena mengerti
akan pentingnya kesehatan.

a. Pola nutrisi dan metabolik

Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi porsi setengah.
Klien mengatakan tidak ada makanan yang menyebabkan dirinya
alergi. Klien mengatakan minum air putih, teh dan juga sering minum
kopi. Klien mengatakan tidak ada keluhan saat makan ataupun minum,
semuanya normal seperti biasa. Klien mengatakan tidak ada penurunan
berat badannya selama 6 bulan terakhir. Saat ini klien terpasang cairan
infus RL di ekstermitas kanan atas dengan frekuensi 1500 cc per 20
tetes per menit dan frekuensi minum air putih 3 sampai 5 gelas perhari
atau kurang lebih 250 cc.

b. Pola eliminasi
1) Eliminasi feses
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2 kali sehari dengan
frekuensi 800 sampai 1000 cc per hari warna kuning, tidak cair,
dan tidak ada keluhan saat BAB. Saat di rawat di rumah sakit klien
belum BAB.
2) Eliminasi urin
Klien mengatakan sebelum sakit BAK sebanyak 5-6 kali sehari
dengan frekuensi 1200 cc dan setelah dirawat klien mengatakan
 5

BAK hanya 4-5 kali dengan frekuensi 1000 cc. klien mengatakan
tidak ada keluhan saat BAK.

c. Pola aktifitas dan latihan

Klien mengatakan saat di rumah klien hanya sedikit membantu
pekerjaan orang dirumah karena keterbatasan fisik yang dideritanya
sejak kecil. Klien mengatakan sedikit kesulitan jika terlalu banyak
beraktifitas. Klien mengatakan dalam perawatan diri klien masih
mandiri dan tidak membutuhkan bantuan. Klien juga mengatakan tidak
ada keluhan sesak nafas hanya merasa mudah merasa kelelahan. Saat
klien di rawat di rumah sakit klien hanya memperbanyak istirahat.

d. Pola istirahat dan tidur

Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur dalam sehari sekitar 6
sampai 7 jam karena sering terbangun pada malam hari akibat nyeri di
skrotum menjalar hingga ke bagian perut dan sulit untuk tidur kembali.
Klien saat di rawat di rumah sakit tidur hanya sekitar 2 sampai 3 jam
dan masih terbangun jika skrotumnya terasa nyeri

e. Pola kognitif-perseptual sensori

Klien mengatakan saat ini penglihatannya masih jelas. Klien
mengatakan tidak ada masalah dengan pendengarannya karena masih
bisa mendengar dengan baik. Ibu klien mengatakan anaknya kurang
kooperatif saat berbicara, mengingat, dan memahami pesan yang di
terima. Klien mengatakan kesulitan yang sering di alami yaitu rasa
nyeri pada skrotum yang terasa sampai bagian perut. Klien
mengatakan nyeri yang di rasakan saat ini jika menggunakan
pengkajian nyeri PQRST adalah P : nyeri skrotum meningkat saat
klien tidur dan habis melakukan aktifitas. Q : nyeri seperti tertusuk-
tusuk. R : nyeri di bagian skrotum menjalar sampai keperut. S : skala
nyeri 6-7. T : nyeri selama 1 sampai 2 jam per hari.
 6

f. Pola persepsi diri dan konsep diri

1) Persepsi diri
Klien mengatakan yang di pikirkan saat ini yaitu bagaimana
penyakitnya bisa segera di sembuhkan dan berharap tidak terjadi
penyakit seperti ini lagi pada dirinya dan juga kepada anggota
keluarganya karena klien tidak bisa menahan nyeri dari
penyakitnya dan beraktifitas secara normal seperti dulu. Perasaan
klien saat ini sangat sedih karena penyakit yang di deritanya. Klien
mengatakan hanya ingin cepat segera sembuh dan cepat pulang
kerumah.
2) Konsep diri :
a) Citra diri atau body image
Klien mengatakan tidak malu akan kondisi tubuhnya saat ini
dan tidak terlalu berpengaruh akan dirinya. Klien mengatakan
ini semua adalah cobaan dari tuhan dan harus di syukuri.
b) Identitas
Klien mengatakan dirinya sebagai kepala keluarga dan saat di
rawat klien mengatakan juga ingin cepat pulang kembali ke
rumah.
c) Peran
Klien mengatakan dalam keluarganya klien berperan sebagai
anak dari 4 bersaudara. Klien mengatakan jarang berpartisipasi
dalam acara masyarakat di sekitar rumahnya jika ada kegiatan.
Selama di rawat klien mengatakan merasakan perubahan pada
dirinya saat ini karena berada di rumah sakit untuk menjalani
pengobatan.
d) Ideal diri
Klien mengatakan ingin tubuhnya normal seperti dulu lagi
setelah melakukan pengobatan serta perawatan di rumah
sakutdan tidak sakit seperti ini, klien juga berharap segera
pulang agar bisa berkumpul kembali bersama keluarganya.
 7

e) Harga diri
Klien mengatakan sangat di hargai dalam keluarganya maupun
di lingkungan tempat tinggalnya. Klien juga mengatakan tidak
merasa harga dirinya turun karena sakit yang sedang di
deritanya saat ini karena ini adalah cobaan dari tuhan.

g. Pola mekanisme koping

Klien mengatakan sebelum di rawat dirinya mengambil keputusan
sendiri dengan bantuan orang lain dan saat di rawat di rumah sakit
dirinya meminta pada ibu dan ayahnya dalam mengambil keputusan.
Klien juga mengatakan keluarganya sangat memberikan semangat
pada dirinya

h. Pola seksual-reproduksi
Klien mengatakan paham akan fungsi seksualnya dan semuanya
masih normal, klien juga mengatakan tidak ada kelainan seksual
ataupun reproduksi pada dirinya.

i. Pola peran-berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan sebelum sakit dirinya berhubungan
dengan orang lain cukup baik, tidak ada masalah dalam
berhubungan dengan orang lain baik pada keluarganya, serta
tetangga sekitar rumahnya. Klien sangat ini kurang kooperatif jika
berbicara dengan orang lain yang baru dilihatnya.
 8

III. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

1. Kesadaran : Composmentis
2. Penampilan : Cukup baik, lemah dan pucat
3. Vital sign
a. TD : 120/70 mmHg
b. Nadi : 95x/menit
c. Suhu : 36 Celcius
d. RR : 20x/menit
4. Kepala : Bentuk mesosopal, cukup bersih, warna hitam
5. Mata : Konjungtiva, anemis, simetris, sclera tidak ikterik,
tidak menggunakan alat bantu kacamata.
6. Hidung : Cukup bersih, tidak ada secret, tidak ada polip,
tidak ada nafas cuping hidung, menggunakan kanul oksigen.
7. Telinga : Simetris, pendengaran normal, tidak menggunakan
alat bantu mendengar, terdapat sedikit serumen, tidak ada infeksi
8. Mulut dan Tenggorokan : Sedikit kesulitan dan berbicara, gigi kurang
bersih, tidak ada kesulitan saat mengunyah atau menelan, tidak ada
benjolan di leher, tonsil normal.
9. Dada
a. Jantung
Inspeksi : Iktus cardis tak tampak
Palpasi : Iktus cardis teraba pada ICS 5 sebelah kiri
Perkusi : Pekak di ICS 5
Auskultasi : Terdengar BJ I dan II regular lub-dub
b. Paru
Inspeksi : Simetris taktil fremitus teraba, pengembangan
dada sama antara kanan dan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar ronchi
10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar dan simetris
 9

Palpasi : Ada sedikit nyeri tekan

Perkusi : Tympani
Auskultasi : Terdengar bising usus 18x/menit
11. Genetalia : Cukup bersih , tidak terpasang kateter
12. Ekstremitas : Ekstremitas atas capillary reviltime dibawah 3
detik, turgor elastis, terpasang infus pada bagian kanan, tidak ada
gangguan bergerak, ekstremitas bawah tidak ada pembekakan, tidak
ada luka dan masih bisa bergerak.
13. Kulit : Warna kulit sawo matang, tidak ada luka, turgor
baik dan lembab.

IV. DATA PENUNJANG

a. Hasil pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 10 Mei 2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
Hematology
Darah Rutin 1
Hemoglobin 15.7 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 42.1 H 33-45 %
Leukosit 12.97 H 3.5-10.5 ribu/uL
Trombosit 429 H 140-392 ribu/uL
Golongan darah A+
APTT/PTTK 28.0 21.8-28.0 Detik
Kontrol 26.4 21.0-28.4 Detik
PTT 9.8 9.3-11.4 Detik
Kontrol 10.6 9.2-12.4 Detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non Reaktif
Kimia
GDS 82 75-110 mg/dl
Ureum 17 10-15 mg/dl
 10

Creatinin Darah 0.69 0.6-1.1 mg/dl

Na, K, Cl
Natrium 139.6 135-147 mmol/L
Kalium 3.44 L 3.5-5 mmol/L
Chlrode 107.1 H 95-105 mmol/L

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 11 Mei 2017

Urine
Urine Lengkap
Warna Kuning
Kejernihan Keruh
Protein 300 H <30 (-) mg/dL
Reduksi Neg <15 (-) mg/dL
Bilirubin Neg <1 (-) mg/dL
Reaksi/pH 6.0 4.8-7.4
Urobilinogen 0.2 <2 mg/dL
Benda Keton Neg <5 (-)
Nitrit Neg Negatif
Berat jenis 1.020 1.015-1.025
Blood 80 <5 (-) En/uL
Leukosit Neg <10 (-) Leu/uL

b. Diit
Nasi ureum

c. Therapy
Ketorolac 3x1 Amp IV
Ranitidin 2x1 Amp IV
Ceftriaxone 3x1 Amp IV
 11

B. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
15/5/17 DS : Klien mengatakan Pembengkak Gangguan
j.08.00 nyeri pada skrotumnya kan pada rasa
menjalar sampai skrotum nyaman,
keperut. karena proses Nyeri akut
DO : Klien tampak meringis penyakit
kesakitan. Pengkajian
nyeri P : nyeri skrotum
meningkat saat klien
tidur dan habis
melakukan aktifitas. Q :
nyeri seperti tertusuk-
tusuk. R : nyeri di
bagian skrotum
menjalar sampai
keperut. S : skala nyeri
6-7. T : nyeri selama 1
sampai 2 jam per hari.
15/5/17 DS : Klien mengatakan sulit Psikologis : Gangguan
j.09.00 tidur sejak dirawat kecemasan, pola tidur
karena rasa nyeri, dan pola
tidur sekitar 2-3 jam aktivitas,
pada malam hari kelelahan,
DO : Klien tampak pucat, kurangnya
lemah, kurang istirahat pada
bergairah, TTV : TD : malam hari,
120/70 mmHg, RR : kurangnya
20x/menit, S : 36C, N : jam tidur
95x/menit. akibat nyeri
 12

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN & PRIORITAS DIAGNOSA

1. Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d Pembengkakkan pada skrotum
karena proses penyakit.
2. Gangguan pola tidur b/d Psikologis : kecemasan, pola aktivitas,
kelelahan, kurangnya istirahat pada malam hari, kurangnya jam tidur
akibat nyeri.

D. PLANNING/INTERVENSI
Tgl/Jam DxKep Tujuan & Kriteria hasil Planning TTD
15/5/17 Setelah dilakukan Lakukan pengkajian
j.08.00 1 tindakan keperawatan nyeri secara
selama 2 x 24 jam klien komprehensif
merasa nyaman, dan termasuk lokasi,
berkurangnya rasa karakteristik, durasi,
nyeri menjadi skala 3 frekuensi, kualitas
dengan kriteria hasil : dan faktor presipitasi
Mampu mengontrol Observasi reaksi
nyeri (tahu penyebab nonverbal dari
nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik Bantu pasien dan
nonfarmakologi untuk keluarga untuk
mengurangi nyeri, mencari dan
mencari bantuan) menemukan
Melaporkan bahwa dukungan
nyeri berkurang Kontrol lingkungan
dengan menggunakan yang dapat
manajemen nyeri mempengaruhi nyeri
Mampu mengenali seperti suhu ruangan,
nyeri (skala, pencahayaan dan
intensitas, frekuensi kebisingan
dan tanda nyeri) Kurangi faktor
Menyatakan rasa presipitasi nyeri
 13

nyaman setelah nyeri Kaji tipe dan sumber

berkurang nyeri untuk
Tanda vital dalam menentukan
rentang normal intervensi
KU baik Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi: napas
dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri: Ketorolac 3x1
Amp IV, Ranitidin
2x1 Amp IV
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
15/5/17 Setelah dilakukan Determinasi efek-
j.09.00 2 tindakan keperawatan 2 efek medikasi
x 24 jam gangguan terhadap pola tidur
pola tidur klien dapat Jelaskan pentingnya
 14

teratasi dengan kriteria tidur yang adekuat

hasil : Fasilitasi untuk
Jumlah jam tidur mempertahankan
dalam batas normal aktivitas sebelum
Pola tidur,kualitas tidur (membaca)
dalam batas normal Ciptakan lingkungan
Perasaan fresh yang nyaman
sesudah Kolaburasi
tidur/istirahat pemberian obat tidur
Mampu Kaji ulang pola tidur
mengidentifikasi hal- klien
hal yang Monitor TTV
meningkatkan tidur Pantau KU

E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam DxKep Implementasi Respon Klien TTD
15/5/17 Kaji nyeri secara DS : Klien mengatakan
j.09.30 1 komperhensif masih merasakan
nyeri
DO : Klien tampak
meringis
mengerutkan
dahi, skala nyeri
5-6.
Ajari klien teknik DS : Klien mengatakan
relaksasi dikstraksi bersedia diajari
DO : Klien tampak
mengikuti
perintah
Berikan analgetik DS : -
DO : -
 15

untuk mengurangi DS : Klien mengatakan

nyeri: Ketorolac 3x1 nyeri sudah
Amp IV, Ranitidin berkurang sedikit
2x1 Amp IV DO : TTV : TD :
Monitor TTV 120/70 mmHg, N
Pantau KU : 95x/menit, S :
36C, RR :
20x/menit.
15/5/17 Kaji pola tidur DS : klien mengatakan
j.10.15 2 masih kurang
tidur, dan tidur
hanya 2-3 jam saja
semalam.
DO : klien tampak
kelelahan, kurang
tidur, hitam
dibawa kelopak
mata
Jelaskan pentingnya DS : klien mengatakan
tidur yang adekuat susah untuk tidur
kepada klien saat rasa nyeri
dibagian skrotum
terasa
DO : klien tampak
mendengarkan
penjelasan
Memberikan fasilitas DS : klien mengatakan
aktivitas sebelum akan mencobanya
tidur kepada klien saat sulit tidur
(membaca) kembali pada
malam hari
DO : Klien tampak
 16

senang
Ciptakan suasana DS : klien merasa
yang nyaman nyaman pada
malam hari
DO : -
Berikan obat tidur DS : klien mengatakan
jika klien kesulitan bersedia minum
untuk tidur pada obat tidur agar
malam hari dapat tidur
DO :-
Monitor TTV DS : -
DO : TD : 120/80
mmHg, N :
87x/menit, S :
36,8C, RR :
20x/menit.
Tgl/Jam DxKep Implementasi Respon Klien TTD
16/5/17 Kaji nyeri secara DS : Klien mengatakan
j.20.30 1 komperhensif masih merasakan
nyeri
DO : Klien
mengerutkan
dahi, skala nyeri
4-5
DS : Klien mengatakan
Ajari klien teknik sudah bisa
relaksasi dikstraksi mandiri
melakukannya
DO : Klien tampak
melakukan
Berikan analgetik relaksasi
untuk mengurangi DS : -
 17

nyeri: Ketorolac 3x1 DO : -

Amp IV, Ranitidin DS : Klien mengatakan
2x1 Amp IV nyeri sudah
Monitor TTV berkurang
Pantau KU DO : TTV : TD :
130/80 mmHg, N
: 85x/menit, S :
36,9C, RR :
20x/menit.
15/5/17 Kaji pola tidur DS : klien mengatakan
j.21.15 2 masih kurang tidur
kemarin, dan tidur
hanya 3 jam saja
semalam.
DO : klien tampak
kelelahan, kurang
semangat

Jelaskan pentingnya DS : klien mengatakan

tidur yang adekuat susah untuk tidur
kepada klien saat rasa nyeri
dibagian skrotum
terasa
DO : klien tampak
mendengarkan
penjelasan
Memberikan fasilitas DS : klien mengatakan
aktivitas sebelum akan mencobanya
tidur kepada klien saat sulit tidur
(membaca) kembali pada
malam hari
 18

DO : Klien tampak
senang
Ciptakan suasana DS : klien merasa
yang nyaman nyaman pada
malam hari
DO : -
Berikan obat tidur DS : klien mengatakan
jika klien kesulitan bersedia minum
untuk tidur pada obat tidur agar
malam hari dapat tidur
DO :-
Monitor TTV DS : -
DO : TD : 110/70
mmHg, N :
89x/menit, S :
36C, RR :
20x/menit.

F. Evaluasi
Tgl/Jam DxKep Evaluasi TTD
15/5/17 S : Klien mengatakan masih nyeri
j.10.00 1 O : Klien tampak meringis, skala nyeri 5-6
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
15/5/17 S : Klien mengatakan masih kesulitan tidur
j.10.30 2 O : klien tampak kelelahan, kurang bergairah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
16/5/17 S : Klien mengatakan masih nyeri
j.21.00 1 O : Klien tampak meringis, skala nyeri 4-5
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 19

16/5/17 S : Klien mengatakan tidur hanya 3 jam

j.06.30 2 O : klien tampak masih kelelahan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi