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RED DE SALUD HUNUCO

COMISIN DE CONCURSO CAS N 001-2017

AO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO

FORMULARIO

RED DE SALUD HUANUCO


SOLICITUD DE INSCRIPCIN CAS N 004- 2017

SOLICITO POSTULAR A LA PLAZA

CARGO: .

ESTABLECIMIENTO DE SALUD A LA QUE POSTULA:

......................................................

Seor:
PRESIDENTE DE LA COMISION DE CONCURSO CAS N 004-2017 - RED DE SALUD
HUNUCO
Presente.

Yo, .....................................................
Identificado con D.N.I N ..
Domiciliado:
Celular N

Mediante la presente solicito se me considere para participar en el proceso CAS N 004-2017,


convocado por la Institucin para lo cual declaro que cumplo ntegramente con los requisitos
bsicos y perfiles establecidos en la publicacin correspondiente y adjunto a la presente la
documentacin solicitada.

Mi disponibilidad para incorporarme es inmediata.

Amarilis, .de..de 2017.

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ANEXO N 01

FICHA RESUMEN CURRICULAR

I. DATOS PERSONALES

Apellidos y Nombres
Nacionalidad
Fecha Nacimiento: dd/mm/aaaa
Lugar de Nacimiento: Dpto. /Prov.
/Dist
Nmero de DNI
Estado Civil
Domicilio Actual
Dpto. /Prov. / Dist.
N de telfonos fijo y mvil (*)
Correo electrnico (*)
Colegio profesional (N si aplica)
(*) Consigne correctamente su nmero telefnico y direccin electrnica, pues en el caso de requerirse, la
entidad utilizar tales medios para la respectiva comunicacin.

II. GRADOS Y TTULOS ACADMICOS

EXPEDICIN DEL UNIVERSIDAD/


TTULO N FOLIO
TIPO DE FORMACIN ESPECIALIDAD CENTRO DE CIUDAD / PAS
(DIA/MES/AO) ESTUDIOS

DOCTORADO

MAESTRIA

POSTGRADO O DIPLOMADO

TITULO PROFESIONAL

BACHILLER

TTULO TCNICO

ESTUDIOS SECUNDARIOS

NOTA: Dejar los espacios en blanco para aquellos que no aplique


Si no tiene ttulo por favor especificar. Por ejemplo: Est en trmite, es egresado, etc. y adjuntar el
documento que acredite tal situacin.
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III. OTROS CONOCIMIENTOS Y CAPACITACIN

FECHA INICIO N FOLIO


FECHA FIN TOTAL
N ESPECIALIDAD (DIA/MES/A INSTITUCIN
(DIA/MES/AO) HORAS
O)

(Puede insertar ms filas si as lo requiere)


* Detallar los conocimientos solicitados en los requisitos del perfil y no contemplados en el formato
* Se valorar: diplomados, as como cursos y/o capacitaciones mayores a 20 horas acadmicas.

IV. CONOCIMIENTOS DE INFORMTICA


NIVEL ALCANZADO (*)
CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO
N PROGRAMAS ESTUDIADOS (*)Bsico, Intermedio, N FOLIO
OBTENIDO
Avanzado

(Puede insertar ms filas si as lo requiere)

V. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL CARGO (*)


N DOCUMENTO N FOLIO

(*) Incluye: Declaracin jurada de buena salud u otros requeridos en los Trmino de Referencia.

VI. EXPERIENCIA LABORAL Y DE PRESTACIN DE SERVICIOS EN GENERAL*

NOMBRE DE LA ENTIDAD O FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO MOTIVO DE


N CARGO N DE FOLIO
EMPRESA (DIA/MES/AO) (DIA/MES/AO) TOTAL CESE

(*) Toda la experiencia laboral aunque no tenga relacin directa con el objeto del servicio. (Puede insertar ms filas si as lo requiere)

Se detallar la experiencia laboral y de prestacin de servicios en general tanto en el sector pblico como en el sector privado (comenzar por
la ms reciente). Slo se considerar el tiempo acreditado con la correspondiente documentacin.
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VII. EXPERIENCIA LABORAL ESPECFICA


Es la experiencia que el postulante posee en el tema especfico de la convocatoria.
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia especfica, con una duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms
bloques si lo requiere).

FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO MOTIVO DE N DE


N NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO (DIA/MES/AO) (DIA/MES/AO) TOTAL CESE FOLIO

FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO MOTIVO DE N DE


N NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO (DIA/MES/AO) (DIA/MES/AO) TOTAL CESE FOLIO

FECHA INICIO FECHA FIN TIEMPO MOTIVO DE N DE


N NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA CARGO (DIA/MES/AO) (DIA/MES/AO) TOTAL CESE FOLIO

Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite la experiencia laboral especfica.

TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL ESPECIFICA (XX AOS / XX MESES)

SI
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS NO
N DE FOLIO
Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificacin y/o documentacin
correspondiente.
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado.

SI
PERSONA CON DISCAPACIDAD NO
N DE FOLIO
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditacin correspondiente de
conformidad con lo establecido por la Ley N 27050, CONADIS.
Especificar el nmero de folio donde obra el documento que acredite lo declarado. Deber ser llenado obligatoriamente en la
presentacin del Curriculum Documentado.

Declaro que la informacin y documentos proporcionados son veraces y exactos, motivo por
el cual rubrico la copia de cada uno de ellos y autorizo su investigacin. En caso de detectarse
que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa me someto a las acciones
administrativas, legales y penales que correspondan.

Lugar y Fecha:

FIRMA
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ANEXO N 02

CARTA DE PRESENTACIN DEL POSTULANTE

Seores
RED DE SALUD DE HUANUCO
PRESENTE

Yo,...... (Nombre y

Apellidos) identificado(a) con DNI N..., mediante la presente le solicito se me

considere para participar en el Proceso CAS N ., convocado por la red de

Salud Hunuco, a fin de acceder al Servicio cuya denominacin es ...................................

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo ntegramente con los requisitos bsicos y perfiles
establecidos en la publicacin correspondiente al servicio convocado y que adjunto a la presente
la correspondiente ficha resumen (ANEXO N 01) documentado, copia de DNI y declaraciones
juradas de acuerdo al Anexo 04 (formato A, B, C, D).

Fecha ,..de del 2017.

..
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (x), Condicin de Discapacidad:

Adjunta Certificado de Discapacidad (SI) (NO)


Tipo de Discapacidad:
Fsica ( ) ( )
Auditiva ( ) ( )
Visual ( ) ( )
Mental ( ) ( )

Indicar marcando con un aspa (x):


Licenciado de las Fuerzas Armadas (SI) (NO)
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ANEXO N 03

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES


ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo,...,
identificado con DNI N ....., con domicilio en
., declaro bajo juramento que, a
la fecha, no me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos a que
hace referencia la Ley N 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos,
y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-2007-JUS, el cual se encuentra a
cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo del Poder Judicial.

Amarilis,_____ de _____________ de 20 ___

____________________________________
Firma
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ANEXO 04

FORMATO A

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, ... con DNI


N y domicilio fiscal en ...................
...... declaro bajo juramento no percibir
ingresos por parte del estado1; ni tener antecedentes penales, judciales, ni policiales, tener
sentencias condenatorias o haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones
administrativas que me impidan laborar en el Estado.
Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo
42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima,_____ de _____________ de 20 ___

..
Firma

1
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripcin del contrato)
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ANEXO 04

FORMATO B

DECLARACION JURADA DE BUEN ESTADO DE SALUD

Yo, .. con DNI N


y domicilio fiscal en ................................................,
declaro bajo juramento encontrarme en buen estado de salud fsica y mental, no presentar
enfermedad crnica ni infecto contagiosa y tener las condiciones fsicas y mentales necesarias
para el trabajo administrativo en la Oficinas de la Sede Administrativa de la Red de Salud
Hunuco.

Lo que declaro para su verificacin y fines pertinentes, de acuerdo a lo establecido en la ley


N 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General

Amarilis, _____ de _____________ de 20 ___

____________________________________
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ANEXO 04

FORMATO C
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771
D.S.. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM

Yo, ... identificado con D.N.I. N


al amparo del Principio de Veracidad sealado por el artculo IV, numeral 1.7 del Ttulo
Preliminar y lo dispuesto en el artculo 42 de la Ley de Procedimiento Administrativo General Ley N 27444,
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No tener en la Institucin, familiares hasta el 4 grado de consanguinidad, 2 de afinidad o por razn de


matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el
ingreso a laborar a la Red de Salud Hunuco.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y su Reglamento aprobado
por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin
que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES


Declaro bajo juramento que en la Red de Salud Hunuco laboran las personas cuyos apellidos
y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad (A) o consanguinidad
(C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin.
Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Relacin Apellidos Nombres rea de Trabajo

Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es
falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena privativa
de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de veracidad, as
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.

Amarilis, _____ de _____________ de 20 ___

____________________________________
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ANEXO 04

FORMATO D

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA

Yo, .. con DNI N


y domicilio fiscal en ................................................
declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

Ley N 28496, Ley que modifica el numeral 4.1 del artculo 4 y el artculo 11 de la
Ley N 27815, Ley del Cdigo de tica de la Funcin Pblica.
Decreto Supremo N 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Cdigo
de tica de la Funcin Pblica.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Amarilis ,_____ de _____________ de 20 ___

____________________________________
Firma