BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Alexxander MSc Apt

Nomor Anggota :

Borang ini berisi :

1. Formulir Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
3. Lampiran-lampiran

Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Kalimantan Selatan Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kota Banjarmasin-Kab. Baritokuala ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Alexxander, M.Sc., Apt
2. Tempat / Tanggal lahir : Karanganyar/19 April 1981
3. No.KTA IAI : Dalam proses
4. No.KTP : 6371031904810009
5. Alamat lengkap (sesuai : Jl. HKSN Komp. AMD Permai Blok 22A No.448 RT 022/RW 002,
KTP) Kel. Alalak Selatan, Kec. Banjarmasin Utara, KalSel
6. No.Handphone : 081348428286
7. Alamat email : smartnaco81@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
RSJD Sambang Lihum Ada, lampirkan
Kab. Banjar, Kalimantan Selatan
9. No. STRA : 19810419/STRA-UGM/2005/ Berlaku s.d: 22/10/2016
10. No. Sertifikat Kompetensi : 22.0190/PP.IAI/IX/2011 Berlaku s.d: 25/9/2016
11. No. Rekomendasi IAI : B1 053/PC IAI/BJMBTL/VI/2015 Tertanggal: 09/06/2015
12. PC-IAI asal : PC IAI Kota Banjarmasin-Kabupaten Baritokuala
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Patient Medication Record (PMR)
9) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
10) Rekapitulasi Perolehan SKP

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Banjarmasin, 28 Mei 2015

PENGURUS CABANG IAI
KOTA BANJARMASIN-BARITOKUALA Pemohon,

Salwati, S.Si., Apt Alexxander, M.Sc, Apt

Ketua Tim Verifikator Cabang

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

 BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 22.0190/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit : 25 September 2011

No. SIPA/SIKA : - Tgl. Terbit : -

Nama Apoteker : Alexxander, M.Sc., Apt

No. Anggota IAI : Dalam proses
Tempat Praktik : RSJD Sambang Lihum Prop. Kal-Sel
Tahun : 2012

NO BULAN JUMLAH JAM

1 Januari 142,5

2 Pebruari 142,5

3 Maret 147,5

4 April 139,5

5 Mei 149

6 Juni 139

7 Juli 149

8 Agustus 129,5

9 September 152

10 Oktober 0

11 November 0

12 Desember 0

Total Jam Praktik 1290,5

Mengetahui,
Ka. Sie Penunjang Diagnostik dan Terapi

Noor Abidin
NIP. 19590818 198203 1 020

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

 BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER

No. Sertf Kompetensi : 22.0190/PP.IAI/IX/2011 Tgl. Terbit :

No. SIPA/SIKA : - Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : Alexxander, M.Sc., Apt

No. Anggota IAI : Dalam proses
Tempat Praktik : RSJD Sambang Lihum Prop. Kal-Sel
Tahun : 2012

NO BULAN JUMLAH JAM

1 Januari 142,5

2 Pebruari 142,5

3 Maret 147,5

4 April 139,5

5 Mei 149

6 Juni 139

7 Juli 149

8 Agustus 129,5

9 September 152

10 Oktober 0

11 November 0

12 Desember 0

Total Jam Praktik : 1290,5

Mengetahui,
VERIFIKATOR

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 22.0190/PP.IAI/IX/2011
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Alexxander, M.Sc., Apt
3. Tempat dan tanggal lahir Karanganyar, 19 April 1981
Jl. HKSN Komp. AMD Permai Blok 22A No.448 RT
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) 022/RW 002, Kel. Alalak Selatan, Kec. Banjarmasin
Utara, KalSel
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 3722.Ap/06267/FA/2004 Tanggal 14 Agustus 2004
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Gadjah Mada
B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19810419/STRA-UGM/2004/ , 19 April 2016

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir Dalam proses

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama : Apoteker Pengelola RSJD Sambang Lihum

I
Lainnya :

Utama : Apoteker Pengelola RSJD Sambang Lihum

II
Lainnya :

Utama : Apoteker Pengelola RSJD Sambang Lihum

III
Lainnya :

Utama : Apoteker Pengelola RSJD Sambang Lihum

IV
Lainnya :

Utama : Apoteker Pengelola RSJD Sambang Lihum

V
Lainnya :

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas) isi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)isi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin) isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal Jl. A.Yani Km 9,2 Komp.Bumi Daya Turangga 2 Blok C No.7 Kab.Banjar, Kal-Sel
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA
ke tempat praktik
i. Jl. Gub.Syarkawi Km.3,9 Kab.Banjar - 23 Km
ii. - ........................ ..........................
iii. - ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup Keterangan
Hari Kerja Lama Praktik ( jam)
Operasional Fasilitas ( jam/tahun)
Senin 24 Jam 6.5 Jam 240,5 Jam
Selasa 24 Jam 6.5 Jam 247 Jam
Rabu 24 Jam 6.5 Jam 253,5 Jam
Kamis 24 Jam 6.5 Jam 253,5 Jam
Jumat 24 Jam 3 Jam 111 Jam
Sabtu 24 Jam 5,5 s/d 6.5 Jam 185 Jam
Minggu 24 Jam 0 Jam 0 Jam
TOTAL : 168 jam 37,5 jam 1290,5 Jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian

BuktiAda/
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Tidak
1) Kehadiran
Standar Prosedur Operasional (SPO) Ada
Daftar Tilik Skrining Resep Ada
PMR Tidak Ada
Informed Consent Tidak Ada
2) Melakukan Tinjauan Kasus Tidak Ada
3) Mengkaji Dan Melaporkan ESO Ada
4) Menjadi Pendamping Minum Obat Tidak Ada
5) Memberi Edukasi Ke Kelompok Pasien
Tidak Ada
(Minimal 10 Orang)
6) Kajian Peer Review(Minimal Anggota Peer Adalah 3 Orang)
Penyaji Tidak Ada
Peserta Aktif Tidak Ada
7) Diskusi Kefarmasian Bersama Pakar
Ada
(Minimal Peserta Diskusi 5 Orang Apoteker)
8) Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian Tidak Ada
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 45,39

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
Bukti
Pelaksanaan (Perolehan
No. Kegiatan Praktik Profesi Kefarmasian Ada/
Tidak
SKP Praktik)
A. Kegiatan Utama
1. Kehadiran
1. Mengumpulkan data untuk rencana tahunan Kefarmasian 1 x 0.009 = 0.009
2. Menyusun rencana kegiatan kefarmasian 1 x 0.02 = 0.020
3. Menyajikan rancangan kegiatan kefarmasian 1 x 0.04 = 0.040
4. Mengolah data perencanaan kebutuhan obat dan BMHP 1 x 0.02 = 0.020
5. Menyusun rencana kebutuhan obat dan BMHP 4 x 0.006 = 0.024
6. Menyajikan rancangan kebutuhan obat dan BMHP 4 x 0.04 = 0.160
7. Mengklasifikasi perbekalan farmasi 2 x 0.01 = 0.020
8. Menentukan jenis perbekalan farmasi 5 x 0.004 = 0.020
9. Menginventarisasi pemasok/supplier 15 x 0.008 = 0.120
10. Membuat Surat Pesanan 0 x 0.004 = 0.000
11. Menganalisa usulan pembelian 2 x 0.01 = 0.020
12. Meretur perbekalan farmasi yang tidak sesuai spesifikasi 2 x 0.005 = 0.010
13. Menilai barang dropping/hibah 0 x 0.01 = 0.000
14. Mengajukan usulan obat program 1 x 0.01 = 0.010
15. Memeriksa perbekalan farmasi 12 x 0.006 = 0.072
16. Mengelompokkan perbekalan farmasi dalam penyimpanan 44 x 0.01 = 0.440
17. Menyusun perbekalan farmasi 44 x 0.007 = 0.308
18. Memeriksa catatan atau bukti perbekalan farmasi 81 x 0.01 = 0.810
19. Mengkaji permintaan perbekalan farmasi 4 x 0.004 = 0.016
20. Merekapitulasi daftar usulan penghapusan perbekalan
farmasi 50 x 0.001 = 0.050
21. Menganalisis daftar usulan penghapusan perbekalan farmasi 50 x 0.002 = 0.100
22. Membuat jadwal penghapusan perbekalan farmasi 12 x 0.009 = 0.108
23. Mengawasi proses pemusnahan perbekalan farmasi/
dokumennya 1 x 0.2 = 0.200
24. Menyusun laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 12 x 0.005 = 0.060
25. Evaluasi kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi 18 x 0.03 = 0.540
26. Mengkaji resep 720 x 0.004 = 2.880
27. Meracik Obat 300 x 0.003 = 0.900
28. Memeriksa perbekalan farmasi 320 x 0.005 = 1.600
29. Menyerahkan perbekalan farmasi disertai dengan informasi 400 x 0.006 = 2.400
30. Pelayanan Informasi Obat 400 x 0.005 = 2.000
31. Konseling Obat 6 x 0.008 = 0.048
32. Konsultasi dengan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain 350 x 0.03 = 10.500
33. Menyusun laporan kegiatan farmasi klinik 12 x 0.03 = 0.360
34. Menelusuri catatan medik pasien 350 x 0.007 = 2.450
35. Menganalisis, menyimpulkan dan merekomendasikan upaya
intervensi penggunaan obat 9 x 0.02 = 0.180
36. Mendokumentasikan pemantauan penggunaan obat 9 x 0.004 = 0.036
37. Memimpin satuan unit kerja (Kepala Instalasi Farmasi) 1 x 0.39 = 0.390
38. Menjadi saksi dalam penghapusan perbekalan farmasi 1 x 0.017 = 0.017

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

 B. Kegiatan Penunjang
1. Mengajar/membimbing mahasiswa Farmasi DIII/S1 28 x 0.04 = 1.12
2. Menjadi Peserta Seminar Kefarmasian 2 1 = 2.000
3. Menjadi anggota Panitia Farmasi dan Terapi 0 x 0.75 = 0.75
4. Menjadi anggota POKJA Akreditasi RS 1 0.75 = 0.750
5. Menjadi anggota profesi IAI Kal-Sel 1 x 0.35 = 0.350
JUMLAH SKP PRAKTEK = 45.39

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Jumlah
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. MENDAPAT IJAZAH S2 FARMASI 50 FARMASI UGM

INDONESIAN JOURNAL OF PHARMACY

2.
(2012)
10 PP IAI

PELATIHAN MANAJEMEN OBAT DAN

3. ANALISA LAPORAN KEUANGAN DI 7 PP IAI
RUMAH SAKIT (+FIELD STUDY) 2011
SEMILOKA MANAJEMEN FARMASI SATU
PINTU MODEL KOMPUTERISASI ONLINE
4. GUNA MENDUKUNG PHARMACEUTICAL 4 PP IAI
CARE DI RUMAH SAKIT (2010)
NO. 007/PP.IAI/II/2010
5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 71

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.
Pembimbing Mahasiswa PKL 3

2. Penyuluhan Penyimpanan
3
Obat Yang Baik (8 Juni2015)
Penyuluhan Penyimpanan
3. 3
Obat Yang Baik (9 Juni2015)
Penyuluhan Penyimpanan
4. 3
Obat Yang Baik (10 Juni2015)

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 12 12

H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.
-

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

9.

10.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 0 0

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama : Alexxander, M.Sc., Apt

No. Anggota IAI :
Tahun ke : 1/2/3/4/5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1. Visite pasien rawat inap
2. Konseling/Edukasi
3. Monitoring Efek Samping Obat
2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran
Rencana Kegiatan :
1. Pelatihan Farmasi Klinik
2. Seminar Farmakoterapi/Pharmaceutical Care
3. Kajian Peer Review
4. Diskusi Ilmiah Bersama Pakar
5.
3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian
Rencana Kegiatan :
1. Menjadi Pengurus HISFARSI Kal-Sel
2. Bakti Sosial Pengobatan
3. Penyuluhan Kesehatan
4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
Rencana Kegiatan :
1. Membuat artikel ilmiah untuk dipublikasikan
2. Membuat SPO Pelayanan Kefarmasian dan dipublikasikan
3. Membuat Pedoman Kegiatan Kefarmasian yang dipublikasikan

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1. Magang Farmasi Klinik di Rumah Sakit Fatmawati
2. Melanjutkan studi S2 Farmasi Klinik atau Farmasi Rumah Sakit

NO. DOMAIN Proporsi yang ingin dicapai (%)

1. Kinerja Profesional 60 %
2. Kinerja Pembelajaran 30 %
3. Kinerja Pengabdian 9%
4. KInerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 1%
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 0%

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

 BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama : Alexxander, M.Sc., Apt

Nomor Anggota :

Borang ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. Rekapitulasi portofolio Apoteker

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

Data Pribadi

Nama : Alexxander, M.Sc., Apt

Nomor Anggota :
Tempat/Tanggal Lahir : Karanganyar, 19 April 1981
Status : Menikah/ Belum Menikah *
Agama : Islam
Alamat tempat tinggal : Jl. HKSN Komp. AMD Permai Blok 22A No.448 RT 022/RW 002,
Kel. Alalak Selatan, Kec. Banjarmasin Utara, KalSel
Alamat surat menyurat : Jl. HKSN Komp. AMD Permai Blok 22A No.448 RT 022/RW 002,
Kel. Alalak Selatan, Kec. Banjarmasin Utara, KalSel
Alamat email : smartnaco81@gmail.com
No. Telp/Handphone : 081348428286

Riwayat Pendidikan Formal

Tahun Strata/Profesi Institusi Pendidikan

1993 SD SDN 3 Banjaratma Brebes
1996 SMP SMPN 2 Brebes
1999 SLTA SMUN 4 Surakarta
2003 S1 Farmasi Farmasi Universitas Gadjah Mada
2004 Apoteker Farmasi Universitas Gadjah Mada
2015 Magister Farmasi Klinik Universitas Gadjah Mada

Pengalaman Akademis :
Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Tahun Penghargaan Pemberi Deskripsi Penghargaan
Penghargaan

Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat Ketrampilan atau Ilmu
Pengetahuan yang didapat

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala

 Keikutsertaan dalam Lokakarya/Seminar/Pelatihan
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Ketrampilan atau Ilmu
Penyedia Pengetahuan yang didapat
Memahami farmakoterapi insulin
SEMINAR DIABETES MELITUS PD IAI BJM
2015 FOKUS PADA TERAPI INSULIN
pada penderita diabetes melitus

Dapat menerapkan GPP di rumah

PELATIHAN GOOD PHARMACY PD IAI BJM
2015 PRACTICE DI RUMAH SAKIT
sakit

Memahami bagaimana membuat

INDONESIAN JOURNAL OF PP IAI
2012 PHARMACY (2012)
Jurnal Farmasi

Mengerti bagaimana
PELATIHAN MANAJEMEN memanajemen pengelolaan obat
2011 OBAT DAN ANALISA LAPORAN dan menganalisa laporan
PP IAI
KEUANGAN DI RUMAH SAKIT keuangan terkait pembelian obat
(+FIELD STUDY) 2011 dan pendapatan/Omset
pelayanan resep di rumah sakit

SEMILOKA MANAJEMEN FARMASI Memahami manajemen farmasi

2010 SATU PINTU MODEL PP IAI satu pintu berbasis Sistem
KOMPUTERISASI ONLINE GUNA Informasi Manajemen
MENDUKUNG PHARMACEUTICAL
(Komputerisasi Online)
CARE DI RUMAH SAKIT (2010)
NO. 007/PP.IAI/II/2010

Publikasi dalam Konferensi

Tahun Konferensi Lembaga Ketrampilan atau Ilmu
Penyelenggara Pengetahuan yang didapat

Pengalaman sebagai Pembicara

Tahun Nama Forum Judul presentasi

Riwayat Pekerjaan
Periode Kerja Nama Instansi Posisi

2009-2012 RSJD Sambang Lihum Kepala Instalasi Farmasi

2015-Sekarang RSJD Sambang Lihum Kepala Instalasi Farmasi

Pengurus Cabang IAI Kota Banjarmasin dan Kabupaten Baritokuala