Anda di halaman 1dari 26

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK


Pada Ny. H di Wisma Cempaka Rumah Perlindungan Sosial Tresna Werdha
Garut

NAMA MAHASISWA : VRIAN AGUS RAMDHAN


NPM : 220112150072

KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXX
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Pada Ny. H di Wisma Cempaka Rumah Perlindungan Sosial Tresna Werdha
Garut

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Umur : 55 Tahun
Alamat : Arjasari, Banjaran, Bandung
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Melayu
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Masuk Panti : 9 April 2013
Tanggal Pengkajian : 15 dan 16 Februari 2016

2. Status Kesehatan Saat Ini


a. Keluhan Utama
Klien mengeluh kaku pada tangan kanan dan kaki kirinya.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh kaku pada kaki kiri dan tangan kiri. Kaku dirasa
paling berat pada jari jari tangan. Karena keluhannya klien kesulitan untuk
berpindah tempat, naik turun tangga, dan menggenggam sesuatu dengan
tangan kirinya. Kaku terasa ketika klien menggerakan tangan kiri dan kaki
kirinya. Klien mengakatan kaku tidak diikuti keluhan nyeri.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan 3 tahun yang lalu, pada saat mandi tiba tiba klien
merasakan tidak bisa berdiri, kaki dan tangan kirinya terasa kaku dan tidak
bisa bergerak. Klien mengatakan bahwa dirinya mengetahui mempunyai riwat
tekanan darah tinggi sejak didiagnosa stroke. Klien pernah jatuh saat
menggunakan tongkat untuk alat bantu berjalan sehingga sekarang klien tidak
mau menggunakan tongkat lagi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa orang tua mempunyai riwayat penyakit
hipertensi, jantung, dan diabetes. Kakak klien mempunyai penyakit tekanan
darah tinggi.

3. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
TTV :
Tekanan Darah 160/ 90 mmHg
Nadi 86 x/ menit (irreguler)
RR 20 x/ menit
Suhu 35.90 C
BB 63 Kg
TB 160 cm
Secara umum klien terlihat rapi dan bersih. Pakaian klien terlihat rapi dan
bersih.
b. Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema, tidak ada lesi, suhu tubuh
35.90 C.
c. Kepala
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat luka, rambut lebih banyak berwarna
putih (uban), penyebaran rambut merata tidak mudah rontok, tidak berbau.
Tidak ada nyeri tekan di area kepala.
d. Mata
Tidak terdapat benjolan ataupun luka di area mata. Pandangan sedikit mulai
kabur akibat pertambahan usia.
e. Telinga
Tidak terdapat benjolan dan luka di telinga klien. Klien masih dapat
mendengar dengan baik.
f. Mulut dan tenggorok
Tidak terdapat luka, benjolan, dan nyeri di area mulut dan tenggorokkan.
g. Leher
Tidak terdapat benjolan di area leher, tidak terdapat luka dan tidak terdapat
nyeri tekan.
h. Payudara
Tidak terdapat benjolan dan luka di payudara klien, tidak terdapat nyeri tekan.
i. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, bentuk dan
pergerakkan dada simetris, RR 20 x/ menit, bunyi nafas vesikuler, tidak
terdapat bunyi nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan rales.
j. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis pada bibir, tidak terdapat
peningkatan JVP, CRT < 3 detik, nadi 86 x/ menit, nadi teraba dengan irama
irreguler. Pada auskultasi jantung murni regular, tidak terdapat murmur. TD
160/ 90 mmHg. Klien mendapat terapi nipedifine 2 x tab 1 jam sebelum
makan.
k. Sistem Gastrointestinal
- Mulut dan Gigi
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi, tidak ada
sariawan. Klien sudah tidak memiliki gigi, klien mengatakan tidak ada
kesulitan dalam mengunyah dan menelan, tidak ada perdarahan dan
pembengkakan gusi.
- Abdomen
Abdomen lembut dan datar, tidak ada asites, bising usus: 8x/menit,
tidak ada pembesaran hati. Klien mengatakan bahwa ia BAB 1 x/hari
dengan konsistensi lunak.
l. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada area kandung kemih. Rangsang BAK normal,
klien bisa BAK ke kamar mandi, frekuensi BAK meningkat pada saat banyak
minum.
m. Sistem Genitoreproduksi
Klien mengatakan masih menstruasi namun sudah tidak menentu. Klien perna
mengalami keguguran sebanyak 2 kali.
n. Sistem Muskuloskeletal
Pergerakkan ekstremitas kanan atas dan bawah bebas, pergerakan ektremitas
kiri atas dan bawah terbatas terutama pada jari jari klien tampak kaku, klien
dapat berjalan dengan memegang tembok. Pada saat berjalan kaki kiri terlihat
menumpu pada kaki kanan.
o. Sistem Saraf Pusat
Nervus I : Klien dapat membedakan bau
Nervus II : Klien mampu melihat dan menyebutkan jumlah
namun dengan menggunakan kaca mata (plus 3)
Nervus III, IV, VI : Reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata
ke segala arah
Nervus V : Klien mampu mengunyah dengan baik
Nervus VII : Wajah simetris, mampu mengerutkan dahi
Nervus VIII : Kemampuan klien untuk mendengar masih baik, klien
dapat mengikuti perintah sederhana
Nervus IX, X, XII : Klien mampu menelan, mampu menjulurkan lidah
kesegala arah
Nervus XI : klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke
samping kanan dan kiri, serta dapat memberikan tahanan pada bahu kanan
dan kiri
p. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

4. Pengkajian Psikososial dan Spiritual


a. Psikososial
Klien mengatakan bahwa ia selalu teringat suaminya yang telah
meninggal, klien teringat akan kebaikan dan kesabaran suaminya. Klien
mengatakan hubungan dengan keluarganya baik baik saja. Klien mampu
bekerja sama dengan rekan rekannya sesama satu ruanggan dan penghuni
panti yang lain. Klien selalu menghadiri kegiatan yang diadakan oleh panti,
hanya saja untuk kegiatan sholat berjamaah klien tidak pernah ikut karena
klien harus duduk untuk melaksanakan sholat.

b. Identifikasi Masalah Emosional


PERTANYAAN TAHAP 1 JAWABAN
Apakah klien mengalami sukar tidur ? Tidak
Apakah klien sering merasa gelisah ? Tidak
Apakah klien sering was-was atau kuatir ? Tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama
dengan 1 jawaban ya

PERTANYAAN TAHAP 2 JAWABAN


Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
Ada masalah atau banyak pikiran ?
Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ya
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Interpretasi:Klien tidak mengalami masalah emosional

c. Spiritual
Klien ber-agama Islam, klien mengatakan bahwa ia selalu
melaksanakan shalat lima waktu di kamar saja dengan cara duduk karena
tidak mampu berpindah tempat tanpa bantuan. Klien mengatakan bahwa
kematian adalah hal yang pasti akan terjadi pada setiap manusia.

5. Pengkajian Fungsional Klien


KATZ Indeks
Termasuk/katagori yang manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantunagn untuk semua fungsi diatas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan katagori
di atas)
Keterangan :
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
Kesimpulan :
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
Modifikasi Barthel indeks
DGN
No KRITERIA MANDIRI KETERANGAN Nilai
BANTUAN
1 Makan Frekuensi :3x/hr
Jumlah : 1 porsi
5 10 Jenis : nasi, 10

lauk pauk,sayur
2 Minum Frekuensi : 5 - 6
gelas/hr
5 10 Jumlah :600 800 10
cc/hr
Jenis : air putih
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat
5 /10 15 15
tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir Frekuensi :1x/hari
0 5 5
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (membuka
5 10 10
pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuansi :1x/hr 10
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi :1x/hr
5 10 10
Konsistensi:lunak
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi :4-
5x/hr
5 10 10
Warna: kuning
jernih
12 Olah raga/latihan Frekuensi : jarang
5 10 Jenis : senam 5
relaksasi
13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu Frekuensi:
sewaktu - waktu
5 10 10
Jenis : nonton tv,
ngobrol
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60 125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total
Jumlah: 125 : Ketergantungan sebagian

B. Pengkajian Status Mental Gerontik


Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN JAWABAN
KLIEN
16 01 Tanggal berapa hari ini ? 16
Selasa 02 Hari apa sekarang ini ? Selasa
PSTW 03 Apa nama tempat ini? RPST
Garut 04 Dimana alamat anda sekarang? Garut
55 05 Berapa umur anda ? 55 tahun
1960 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir) 1960
Jokowi 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ? Jokowi
SBY 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ? SBY
Omoh 09 Siapa nama ibu anda ? Omoh
17-14-11 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari 17-14-11
setiap angka baru, semua secara menurun
= 10 =0

Skor total =
Interpretasi hasil: 10
a. Salah 0 3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 : kerusakan intelektual berat.
Interpretasi : fungsi intelektual utuh

Mini Mental Status Exam (MMSE)


ASPEK NILAI NILAI JAWABAN
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN KLIEN
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan
Tahun 2016
Musim Hujan

Tanggal 16
Hari Selasa
Bulan Februari
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada
Negara Indonesia Negara Indonesia
Provinsi Jawa Barat Propinsi Jawa Barat

Kota Garut Kota Garut
PSTW Garut PSTW Garut
Wisma Cempaka Wisma Cempaka
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi. (untuk
disebutkan)
Objek .pulpen Pulpen
Objek .buku Buku
Objek .jam Jam
3 Perhatian 5 5 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat
93 93
86 86
79 79
72 72
65 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi Pulpen, buku, jam
ketiga objek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
mesing-masing objek.
5 Bahasa 9 2 Tunjukan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal mangkok) Mangkok
(misal gelas) Gelas

1 Minta klien mengulangi kata Tak ada jika dan


berikut:tak ada jika, dan, atau, atau tetapi
tetapi. Bila benar, nilai 1 point
pernyataan benar 2 buah
(contoh : tak ada tetapi).

3 Minta klien untuk mengikuti


perintah berikut yang terdiri dari 3 Klien mampu
langkah
ambil kertas di tangan Anda, lipat
dua dan taruh dilantai.
ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai
1 Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai Klien menutup
perintah nilai 1 point) mata
tutup mata anda

2 Perintahkan pada klien untuk


menulis satu kalimat dan menyalin Klien bisa menulis
gambar. satu kalimat dan
Tulis satu kalimat menyalin gambar
Menyalin gambar
Jumlah : 30
Interpretasi : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 22 : kerusakan aspek fugnsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

C. Pengkajian Keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, dan 1 bila menunjukan
komponen tersebut.
GERAKAN KESEIMBANGAN NILAI
Bangun dari tempat tidur dengan mata terbuka 1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi dengan mata terbuka 0
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Bangun dari tempat tidur dengan mata tertutup 1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi dengan mata tertutup 1
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak dduk di tengah kursi
Ket : kursi harus keras tanpa lengan
Menahan dorongan pada sternum dengan mata terbuka 1
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisinya
Menahan dorongan pada sternum dengan mata tertutup 1
(pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisinya
Perputaran leher 0
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki : keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
Gerakan menggapai sesuatu 1
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
Membungkuk 1
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usahausaha yang keras untuk bangun
Jumlah 7
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi dibawah ini:
GAYA BERJALAN / GERAKAN NILAI
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan 1
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) 1
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki, mengangkat kaki
terlalu tinggi (>5 cm)
Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) 1
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memlai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien) 1
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit
Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
Berbalik 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan
Jumlah 6
Jumlah : 13
Interpretasi hasil : Resiko Jatuh Tinggi
0-5 : Resiko jatuh rendah
6-10 : Resiko jatuh sedang
11 15: Resiko jatuh tinggi
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah


1 DS : Post stroke Gangguan
- klien masih mengeluh
mobilitas fisik
kaku pada kaki dan jari- Adanya kerusakan saraf-saraf
jari tangan kirinya. muskuler
- Klien mengatakan
bahwa dengan kakunya terjadi penurunan fungsi
ini ia tidak bisa muskuloskeletal
memegang dengan baik.
- Klien mengatakan Kekakuan pada sendi
keluhan kaku dirasakan
pada kaki dan jari-jari Keterbatasan dalam bergerak
tangan kirinya.
- Klien mengatakan kaku Mobilitas fisik terhambat
tidak diikuti dengan
nyeri.
DO :
- Pergerakan ektremitas
kiri atas terbatas.
- Jari-jari klien tampak
kaku,
- Klien dapat berjalan
dengan memegang
tembok.
- Kaki dapat digerakkan
walau tampak kaku, pada
saat jalan tampak kaki
kiri bergerak dengan
menumpu pada kaki
kanan, lutut tidak
ditekuk.
2 DS: post stroke Resiko injury:
-Klien mengatakan pernah
jatuh
jatuh saat berjalan Penurunan fungsi
menggunakan tongkat. musculoskeletal
- Klien mengatakan bahwa
semenjak jatuh ia takut jika Kekuatan otot menurun
jalan jauh tidak di gandeng.
DO: Fungsi otot dalam
- Pada pengkajian menopang/mempertahankan
keseimbangan tubuh tidak optimal
menunjukkan hasil risiko
jatuh tinggi. Resiko injuri: jatuh
- Jalan di tempat datar di
bantu
- Naik turun tangga
dibantu.
- Pergerakan ektremitas kiri
atas terbatas terutama jari-
jari klien tampak kaku.
- Klien dapat berjalan
dengan memegang
tembok

.3 DS: Resiko tinggi


- klien mengatakan
komplikasi
sudah mengalami
hipertensi sejak hipertensi
didiagnosa stroke.
DO:
- 160/90

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan mobilitas fisik b.d kekakuan pada sendi ditandai dengan kekakuan
pada jari-jari tangan kiri, KATZ indeks B
2. Resiko injury: jatuh b.d penurunan fungsi muskuloskeletal ditandai dengan post
stroke akibatnya terjadi kekakuan pada tangan kiri dan jari-jarinya serta kaki kiri,
jalan tertumpu pada kaki kanan, jalan selalu memegang dinding saat ke kamar
mandi.
3. Resiko tinggi komplikasi hipertensi berhubungan dengan gangguan sirkulasi
darah ditandai dengan klien mengatakan sudah mengalami hipertensi sejak
didiagnosa stroke.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama: Ny. H Nama Mahasiswa: Vrian Agus Ramdhan

Usia: 55 Tahun NPM : 220112150072

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL


1 Hambatan Setelah diberikan asuhan 1. Ajarkan klien tentang latihan 1. Latihan rentang gerak
mobilitas fisik
keperawatan selama 6 x 24 rentang gerak aktif dan pasif dapat mempertahankan
b.d kekakuan
pada sendi. jam. Tupan: mobilitas fisik pada sendi bahu dan sendi kekuatan otot serta
optimal. Tupen: mobilitas lutut, serta pada jari-jari memelihara pergerakan
fisik tidak terhambat tangan kiri klien. dan kekakuan sendi.
dengan kriteria hasil:
2. Anjurkan klien untuk
- Kaku pada kaki dan 2. Latihan rentang gerak
melakukan latihan rentang
jari-jari berkurang/ dapat memelihara dan
setiap hari selama 15 menit
hilang meningkatkan kekuatan
setiap pagi setelah sarapan
- Pergerakan ekstremitas
otot.
pagi.
kiri tidak terbatas
- Saat berjalan, lutut
ditekuk. 3. Bantu klien dalam
3. Rekreasi rekreasi dapat
memanfaatkan waktu luang
menghilangkan kejenuhan
seperti menonton televisi.
sehingga mencegah
depresi yang dapat
menghambat aktivitasnya.

2 Resiko cedera: Setelah dilakukan tindakan a. Ciptakan lingkungan yang 1. lingkungan yang aman
jatuh keperawatan selama 6 x 24 aman untuk klien dapat mengurangi
b. Identifikasi kebutuhan
berhubungan jam, Tupan : jatuh tidak terjadinya cidera
keamanan klien sesuai
dengan terjadi. 2. dengan mengidentifikasi
dengan kondisi fisik dan
penurunan fungsi Tupen : klien dapat kondisi fisik dapat
fungsi kognitif serta riwayat
otot menjaga dirinya dari jatuh. menjadi pertimbanagn
penyakit dahulu
Dengan kriteria : dalam merencanakan
- Hasil pengkajian c. Hindarkan klien dari batas mobilisasi klien.
keseimbangan lingkungan yang berbahaya 3. mengamankan lingkungan
ulang : risiko jatuh yang berbahaya dapat
rendah d. Be mengurangi resiko
rikan penerangan yang cukup terjadinya injuri.
4. Penerangan yang baik
e. Ba
mencegah terjadinya
ntu klien saat mengikuti
injuri.
kegiatan yang letaknya
5. memegang klien dengan
berjauhan dengan wisma
cara menuntun mencegah
klien.
teerjadinya jatuh.

3. Resiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan 1. Perbandingan dari


komplikasi keperawatan selama 6 x 24 darah tekanan memberikan
jam klien terhindar dari gambaran yang lengkap
hipertensi
kekambuhan stroke tentang
berhubungan dengan kriteria hasil: keterlibatan/bidang
dengan gangguan - klien mampu mengontrol 2. Catat keberadaan masalah vaskuler
tekanan darah kualitas denyut sentral dan 2. Denyut karotis, jugularis,
sirkulasi darah
- klien teratur minum obat perifer radialis dan femoralis
mungkin diamati atau
tekanan palpasi. Denyutan
pada tungkai mungkin
3. Amati warna menurun: efek
kulit, kelembaban suhu, dan vasokontriksi
masa pengisian kapiler 3. Berkaitan dengan
vasokontrisii atau
4. Kolaborasi dalam mencerminkan
pemberian obat-obatan dekompensasi atau
sesuai indikasi penurunan curah jantung
4. Dapat menangani rentensi
5. Ajarkan klien
cairan denyan respin yang
untuk melakukan akifitas
relaksasi otot progresif melibatkan beban jantung
5. teknik relaksasi otot
6. Berikan jus/ buah progresif dapat digunakan
belimbing satu hari sekali
sebagai pengobatan
alternative yang tepat dan
praktis pada penderita
hipertensi
6.Menurut penelitian bahwa
jus buah belimbing dapat
menurunkan tekanan darah.
Tekanan darah yang tinggi
dapat menyebabkan pecahnya
pembuluh darah yang bisa
menyebabkan terjasdinya
stroke.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)


I. IMPLEMENTASI

No Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf


jam

1 12/02/16 Membina trust perawat klien dengan cara : - Klien tersenyum dan berjabat tangan. Vrian
Jumat - Melakukan pembicaraan satu arah dengan - Klien tersenyum dan menyebutkan
klien (kontak mata) namanya.
- Menyapa klien dengan ramah - Klien mengatakan bahwa ia senang
- Memperkenalkan nama mahasiswa sendiri dengan kedatangan mahasiswa
sebagai perawat yang akan merawat dan - Klien dan mahasiswa sepakat akan
menanyakan nama klien. pertemuan besok dan selanjutnya.
- Menanyakan kabar klien saat ini.
- Membuat kontrak waktu dengan klien
bahwa saya akan berada di sini dan
merawatnya selama 10 hari, dengan
menjelaskan bahwa hari sabtu dan minggu
libur.

2 Senin - Menyapa klien dengan ramah dan sopan - Klien berjabat tangan dengan dan Vrian
15/02/16 - Menanyakan klien untuk ikut serta membalas sapaan mahasiswa
mengikuti senam lansia - Klien ikut senam lansia karena merasa
- Memperkenalkan kembali identitas
mahasiswa tidak enak badan
- Menanyakan kabar klien dan mengkaji - Klien mengatakan Alhamdulillah baik
kondisi umum klien - Klien tersenyum dan menyebutkan
- Menanyakan keluhan klien identitasnya dengan perlahan
- Mendampingi klien melakukan - Klien mengeluh kaku pada kaki dan
pembinaan sosial dan pemeriksaan jari-jari tangan kirinya.
kesehatan - Klien mengikuti kegiatan pembinaan
- Menanyakan kegiatan yang dilakukan
sosial namun tidak melakukan
klien sehari-hari
- Melakukan pengkajian kepada klien pemeriksaan kesehatan
( biodata, keluhan, riwayat penyakit, - Klien mengatakan bahwa pernah sakit
pemeriksaan head to toe ) stroke dan mempunyai riwayat
- Membuat kontrak waktu untuk pertemuan
hipertensi.
selanjutnya
- Tekanan Darah 160/ 90 mmHg
- Nadi 86 x/ menit (irreguler)
- RR 20 x/ menit
- Suhu 35.90 C
- BB 63 Kg
- TB 160 cm
- Klien menyetujui untuk pertemuan
selanjutnya
2 Selasa - Menyapa klien dengan ramah dan sopan - Klien berjabat tangan dengan dan Vrian
16/02/16 membalas sapaan mahasiswa.
- Menanyakan kabar klien dan menanyakan
- Klien menginat nama mahhasiswa
identitas perawat - Klien mengatakan allhamdulilah baik
- Klien tidak ikut operasi bersih karena tidak
- Mengajak klien untuk melakukan operasi
mampu bergerak bebas akibat dari kekakuan
bersih di wilayah panti
pada ekstremitas bagian kiri
- Mendampingi klien melakukan terapi - Klien mengikuti terapi relaksasi, dan
relaksasi di aula kegiatan kesenian
- Klien melakukan solat di kamar dengan cara
- Mengantar klien ke wisma
duduk
- Melakukan pengkajian kepada
klien - TD: 170/90 mmHg, N: 74 x/mnt irreguler,
meliputi keluhan utama, pemeriksaan RR :18 x/mnt
fisik, KATZ Index, SPSMQ, MMSE, dan - Hasil pengkajian terlampir
- Klien mampu melatih rentang gerak dan
pengkajian keseimbangan relaksasi otot progresif
- Menganjurkan klien untuk melatih - Mahasiswa-klien sepakat untuk bertemu

rentang gerak dan relaksasi otot progresif besok

- Membuat kontrak untuk pertemuan


selanjutnya
3 Rabu - Menyapa klien dengan ramah dan sopan - lingkungan, terutama lantai disekitar Vrian
17/02/16 - Menanyakan kabar klien klien selalu kering.
- Klien selalu memegang dinding saat
- Membantu klien merapihkan pakaian
berjalan ke kamar mandi..
klien - Penerangan di sekitar lingkungan klien
cukup.
- Mengantar dan mendampingi klien untuk
- Klien dituntun saat berjalan jauh
melakukan pengajian di masjid terutama saat naik turun tangga
- Klien rutin minum obat
- Menciptakan lingkungan yang aman bagi - TD: 160/90mmHg, N: 84 x/mnt
klien. irreguler, RR :20 x/mnt
- Observasi TTV
- mengkaji kepatuhan klien mengkonsumsi
obat dan respon klien terhadap obat
- Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
4 Kamis - Menyapa klien dengan ramah dan sopan - lingkungan, terutama lantai disekitar Vrian
18/02/16 klien selalu kering.
- Menanyakan kabar klien
- Klien selalu memegang dinding saat
- Menganjurkan klien untuk melatih berjalan ke kamar mandi..
rentang gerak - Penerangan di sekitar lingkungan
- Membantu klien untuk ikut serta dalam klien cukup.
kegiatan bimbingan kesehatan - Klien ikut serta dalam kegiatan
- Menciptakan lingkungan yang aman bagi bimbingan kesehatan
klien. - Klien dituntun saat berjalan jauh
terutama saat naik turun tangga
- Observasi TTV - TD: 170/100mmHg
- memberikan jus/ buah belimbing satu hari
sekali
- Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
5 Jumat - Menyapa klien dengan ramah dan sopan - lingkungan, terutama lantai disekitar Vrian
19/02/2016 klien selalu kering.
- Menanyakan kabar klien
- Klien selalu memegang dinding saat
- mengkaji kepatuhan klien mengkonsumsi berjalan ke kamar mandi.
obat dan respon klien terhadap obat - Penerangan di sekitar lingkungan
- Menganjurkan klien untuk melatih
klien cukup.
rentang gerak dan relaksasi otot progresif
- Klien dituntun saat berjalan jauh
- Menciptakan lingkungan yang aman bagi
terutama saat naik turun tangga
klien. - TD: 160/90mmHg
- Observasi TTV
- memberikan jus/ buah belimbing satu hari
sekali
- Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
6. Senin - Menyapa klien dengan ramah dan sopan - Klien mengikuti acara senam pagi
22/02/2016 - Klien ikut serta dalam bimbingan
- Menanyakan kabar klien
sosial
- Mendampingi klien mengikuti senam - lingkungan, terutama lantai disekitar
pagi klien selalu kering.
- Klien selalu memegang dinding saat
- mengkaji kepatuhan klien mengkonsumsi
berjalan ke kamar mandi.
obat dan respon klien terhadap obat
- Klien dituntun saat berjalan jauh
- Mendampingi klien mengikuti bimbingan
sosial terutama saat naik turun tangga
- Menganjurkan klien untuk melatih - TD: 170/90mmHg
rentang gerak dan relaksasi otot progresif
- Menciptakan lingkungan yang aman bagi
klien.
- Observasi TTV
- memberikan jus/ buah belimbing satu hari
sekali
- Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
7. Selasa - Menyapa klien dengan ramah dan sopan - lingkungan, terutama lantai disekitar
23/02/2016 klien selalu kering.
- Menanyakan kabar klien
- Klien selalu memegang dinding saat
- mengkaji kepatuhan klien mengkonsumsi berjalan ke kamar mandi.
obat dan respon klien terhadap obat - Penerangan di sekitar lingkungan
- Menganjurkan klien untuk melatih
klien cukup.
rentang gerak dan relaksasi otot progresif
- Klien selalu melatih rentang gerak
- Menciptakan lingkungan yang aman bagi
dan relaksasi otot progresif
klien. - TD: 160/80mmHg
- Observasi TTV
- memberikan jus/ buah belimbing satu hari
sekali
- Membuat kontrak untuk pertemuan
selanjutnya
8. Rabu - Menyapa klien dengan ramah dan sopan - lingkungan, terutama lantai disekitar
24/02/2016 klien selalu kering.
- Menanyakan kabar klien
- Klien selalu memegang dinding saat
- mengkaji kepatuhan klien mengkonsumsi berjalan ke kamar mandi.
obat dan respon klien terhadap obat - Penerangan di sekitar lingkungan
- Menganjurkan klien untuk melatih
rentang gerak dan relaksasi otot progresif klien cukup.
- Menciptakan lingkungan yang aman bagi - Klien selalu melatih rentang gerak
klien. dan relaksasi otot progresif
- TD: 160/80mmHg
- Observasi TTV
- memberikan jus/ buah belimbing satu hari
sekali
- mengakhiri kontrak

II. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal No. Evaluasi Paraf


DX
24/02/16 1 S: Vrian
Rabu - Klien mengatakan bahwa selalu melakukan latihan rentang gerak setiap pagi.
- Klien mengatakan saat sedang menonton televisi pun ia suka menggerak-gerakkan
tangannya, terutama tangan kirinya.
- Klien mengatakan bahwa jari-jari tangan kirinya masih kaku.
O:
- Jari jari tangan kiri masih kaku.
- Pergerakan ektremitas kiri atas sedikit terbatas.
- Lutut belum bisa di tekuk saat berjalan.
A : Hambatan mobilitas fisik masih ada
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk melakukan latihan rentang gerak selama 15 menit setiap
hari
24/02/16 2 S: Vrian
Rabu - Klien mengatakan bahwa ia tidak mau berjalan sendiri takut jatuh lagi
- Klien mengatakan bahwa ia selalu dipapah temannya atau petugas panti bila ada
kegiatan yang dilakukan di luar wisma cepaka.
- Klien mengatakan bahwa ia belum bisa naik turun tangga sendiri.
O:
- Klien masih tampak dibantu saat berjalan di permukaan datar.
- Klien mengatakan kata-kata jangan dilepas saat mahasiswa memintanya untuk
belajar jalan sendiri.
- Klien mencengkram dengan erat tangan mahasiswa yang memapahnya.
- Hasil pengkajian risiko jatuh ulang : masih menunjukkan risiko jatuh tinggi
- Klien selalu memegang dinding saat ke toilet.
A : risiko cedera : jatuh masih belum teratasi
P : lanjutkan intevensi
- Bantu klien saat mengikuti kegiatan yang letaknya berjauhan dengan wisma.
24/02/16 3 S: Vrian
Rabu - Klien mengatakan bahwa tidak ada pembedaan makanan, semuanya sama.
- Klien mengatakan bahwa ia minum obat secara teratur
- Klien mengatakan bahwa ia merasa enakan dengan dibantu makan buah belimbing 1
buah per hari
- Klien mengatakan bahwa ia merasa senag dengan pemeriksaan tekanan darah pada
pagi ini.
O:
- TD : 160/80 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36 oC
- Buah belimbing diberikan 1 buah per hari dimakan pada pagi atau siang hari
- klien meminum obat sesuai dengan yang dianjurkan.
A : risiko komplikasi hipertensi masih dapat terjadi
P : lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk minum obat secara teratur sesuai dengan jadwal yang telah
ditetapkan.
- menanyakan setiap bertemu sudah minum obat? untuk memotivasi klien
- Kolaborasi dengan perawat yang bertugas di panti untuk selalu mengontrol jadwal
klien minum obat dan tekanan darah.
- Kolaborasi dengan bagian gizi untuk membuat makan rendah garam
- observasi tanda-tanda vital.
- Pemberian buah belimbing 1 buah per hari
DAFTAR PUSTAKA

Ardiyanto, Nuraeni, Supriyono. 2014. Efektifitas Jus Belimbing Terhadap Penurunan


Tekanan Darah Pada Lansia Di Kelurahan Tawangmas Baru Kecamatan Semarang
Barat. Diakses dari http://pmb.stikestelogorejo.ac.id/e-
journal/index.php/ilmukeperawatan/article/view/268/293

Murtaqib. 2013. Pengaruh Latihan Range of Motion (ROM) Aktif Terhadap Perubahan
Rentang Gerak Sendi Pada Penderita Stroke Di Kecamatan Tanggul Kabupaten
Jember. Jurnal IKESMA Volume 9 Nomor 2 September 2013. Diakses dari
http://jurnal.unej.ac.id/index.php/IKESMA/article/view/1670/1387

Rosalina, Saparwati. 2014. Pengaruh Teknik Relaksasi Otot Progresif Terhadap Tekanan
Darah Pada Lansia Dengan Hipertensi Di Kel.Pringapus, Kec. Pringapus Kab.
Semarang. Diakses dari
http://journal.respati.ac.id/index.php/ilmukeperawatan/article/view/230