Nomor CP :

CLINICAL PATWAYS Tanggal berlaku :

HIPERTENSI ESSENSIAL
Nomor revisi :

Nama pasien :

Tanggal lahir pasien :

Nomor rekam medik :

Catatan khusus :
Merokok : Ya ( ) Tidak ( )
Obesitas : Ya ( ) Tidak ( )
Minum Alkohol
: Ya ( ) Tidak ( )
Kontrasepsi : Ya ( ) Tidak ( )
Hormonal
Riwayat keluarga : Ya ( ) Tidak ( )

ASPEK PELAYANAN HARI I HARI II HARI III

1.Penilaian dan Pemantauan Medis

Anamnesa
sakit kepala, pusing, penglihatan kabur, mudah [ ]
lelah
Mengukur tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi nafas, [ ] [ ] [ ]
suhu

2.Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

Mengukur derajat nyeri [ ] [ ] [ ]
Mengukur ADL (Activity Daily Lighting) [ ] [ ] [ ]
Pemantauan diet [ ] [ ] [ ]
Jatuh
psikososial

3.Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

Melakukan EKG
Melakukan pemeriksaan laboratorium Hb [ ]
Melakukan pemeriksaan laboratorium Ureum, creatinin [ ]
Melakukan pemeriksaan laboratorium SGOT
Melakukan rontgen thorax PA [ ]

4.Tindakan Medis

5.Tindakan Keperawatan
Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi (istirahat / tirah
baring)
[ ] [ ]
Kolaborasi medis pemberian analgetik, terapi cairan
[ ] [ ]
(terkait dengan gangguan curah jantung)

6.Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

Diuretik : HCT 12,5 50 mg/hari [ ] [ ] [ ]
ACE inhibitor : Captopril 25 100 mg/hari [ ] [ ] [ ]
Calsium Channel Blocker : Amlodipin 5 10 mg/hari [ ] [ ] [ ]
Cairan IV kristaloid : RL (dosis ml/24 jam) [ ] [ ]
Asam mefenamat 3 x 500 mg [ ] [ ] [ ]
Alfa Receptor Betablocker (Volsartan, Irhesartan)

7.Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan

tambahan, dsb)
Diet rendah garam, kurang dari 3 g per hari [ ] [ ] [ ]
8.Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)
Tirah baring [ ] [ ]
Rawat inap [ ] [ ] [ ]

9.Konsultasi dan komunikasitim (rujuk ke spesialis atau unit lain,

jadwal konfrensi tim)
Konsultasi dokter spesialis penyakit dalam [ ]
Konsultasi dokter saraf [ ]
Konsultasi dokter jantung [ ]

10.Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
Konseling tentang hipertensi, factor resiko dan komplikasi. [ ]

11.Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet,

penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
Edukasi minum obat secara teratur [ ]
Edukasi rutin kontrol. [ ]
Edukasi diet rendah garam. [ ]

12.Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai

sebelum pemulangan)
Nyeri kepala berkurang [ ]
Pusing berkurang [ ]
Tekanan darah terkontrol [ ] [ ]
Diet yang tepat [ ] [ ] [ ]
Pemberian obat yang rasional [ ] [ ] [ ]
Paham mengenai pola hidup sehat [ ]
Pulang [ ]

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda Tangan

TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR :

Diagnosa Utama : Kode ICD 10 :
Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10 :
Komplikasi : Kode ICD 10 :
Tindakan Utama : Kode ICD 9 :
Tindakan Lain : Kode ICD 9 :

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara di contreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. a.
b. b.
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan di sesuaikan dengan kondisi pasien
4. Isilah kolom varian siapa bila terdapat ketidak sesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical pathway,
a.
b.
5. Formulir ini hanya untuk kalangan RSUD dr. H. Bob Bazar, SKM
 Nomor CP :

CLINICAL PATWAYS Tanggal berlaku :

FRACTURE TIBIA
Nomor revisi :

Nama pasien :

Tanggal lahir pasien :

Nomor rekam medik :

Catatan khusus :
Alergi Obat : Ya ( ) ( ) Tidak
(Jika Ya, Sebutkan) :
:

ASPEK PELAYANAN HARI I HARI II HARI III DST

1.Penilaian dan Pemantauan Medis

Mengkaji karakteristik nyeri : lokasi, durasi, intensitas nyeri
dengan menggunakan skala nyeri (0-10)
[ ] [ ] [ ]

Mempertahankan im- mobilisasi (back slab) [ ] [ ] [ ]

Berikan sokongan (support) pada ektremitas yang luka [ ] [ ] [ ]

2.Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

Observasi tanda tanda infeksi [ ] [ ] [ ]
Observasi tanda tanda infeksi [ ]
Pemantauan derajat nyeri
Pemantauan perdarahan luka post operasi

3.Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

X-Ray Pre Operasi [ ]
Cek Laboratorium Lengkap [ ]
EKG [ ]

4.Tindakan Medis
Imobilisasi [ ]
Reduksi imobilisasi fr tibia [ ]

5.Tindakan Keperawatan
Memeriksa tanda2 vital:td,suhu,RR,nadi setiap 8 jam [ ] [ ] [ ]
Mengukur Derajat Nyeri Per 8 Jam [ ]
Mengganti balutan setelah harike 3 setiap hari

6.Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

Analgetik (ketorolax 2x30mg/iv) [ ] [ ]
Antibiotik ( Cefotaxim 2x 1gr/iv) [ ] [ ] [ ]
RL 1500 cc /24 jam [ ] [ ] [ ]

7.Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan

tambahan, dsb)
Tinggi Kalori Tinggi Protein [ ] [ ] [ ]

8.Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

Membantu pasien untuk bak dan bab di tempat tidur [ ] [ ] [ ]
Membantu Toileting ditempat tidur [ ] [ ] [ ]
Memasang penyangga pelindung di sisi tempat tidur
kanan dan kiri bed
[ ] [ ] [ ]
9.Konsultasi dan komunikasitim (rujuk ke spesialis atau unit lain,
jadwal konfrensi tim)
Dokter Spesialis Penyakit Dalam (pre op) [ ] [ ] [ ]
URM untuk persiapan mobilisasi [ ]

10.Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
..

11.Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet,

penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
Persiapan mobilisasi oleh URM [ ] [ ]
Diet makanan dirumah oleh ahli gizi [ ]
Dosis obat untuk dirumah oleh perawat [ ]

12.Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai

sebelum pemulangan)
Sudah mengerti dam memahami cara mobilisasi [ ]
Derajat Nyeri ringan(1-3) [ ] [ ] [ ]
Tanda tanda vital normal [ ]
Pulang [ ]

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda Tangan

TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR :

Diagnosa Utama : Kode ICD 10 :
Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10 :
Komplikasi : Kode ICD 10 :
Tindakan Utama : Kode ICD 9 :
Tindakan Lain : Kode ICD 9 :

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara di contreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. a.
b. b.
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan di sesuaikan dengan kondisi pasien
4. Isilah kolom varian siapa bila terdapat ketidak sesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical pathway,
a.
b.
5. Formulir ini hanya untuk kalangan RSUD dr. H. Bob Bazar, SKM
 Nomor CP :

CLINICAL PATWAYS Tanggal berlaku :

DISPEPSIA
Nomor revisi :

Nama pasien :

Tanggal lahir pasien :

Nomor rekam medik :

Catatan khusus :
Alergi Obat : Ya ( ) ( ) Tidak
(Jika Ya, Sebutkan) :
:

ASPEK PELAYANAN HARI I HARI II HARI III

1.Penilaian dan Pemantauan Medis

Melakukan pemeriksaan fisik area abdomen. [ ]

2.Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

Memeriksa tingkat derajat nyeri [ ] [ ] [ ]
Memeriksa pola makan [ ] [ ] [ ]
Resiko Pasien Jatuh [ ] [ ] [ ]
Gizi [ ] [ ] [ ]
Menukur ADL (Activity Daily Lighting) [ ] [ ] [ ]
Psikososial [ ] [ ] [ ]

3.Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

Melakukan pemeriksaan darah rutin [ ]
Melakukan pemeriksaan urin rutin [ ]

4.Tindakan Medis

5.Tindakan Keperawatan
Memberikan posisi yang nyaman pada pasien [ ] [ ] [ ]
Memberikan kompres hangat pada area yang nyeri [ ] [ ]
Mengajarkan teknik relaksasi [ ]

6.Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

Antasida 3x1 tab (dosis) [ ] [ ] [ ]
H2 Antagonis (Ranitidin, Cimendin [ ] [ ] [ ]
PPI ( Lansoprazole, Omeprazole, Esomeprazole)
Mucoprotectant (Sukraltase, Rebamifide)
Antiementicum ( Domperidon, Merodopramide, Ondansetron)

7.Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan

tambahan, dsb)
Diet lunak (berapa kalori) [ ] [ ]
Makan biasa (berapa kalori) [ ]

8.Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

Rawat inap [ ]

9.Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain,

jadwal konfrensi tim)

10.Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
11.Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)

Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan

keluarga tentang diet makanan dan cara minum obat yang [ ]
benar
Memberikan Edukasi makan sedikit tapi sering benar [ ] [ ] [ ]

12.Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai

sebelum pemulangan)
Nyeri berkurang [ ]
Tidak mual [ ]
Tidak muntah [ ]
Tidak kembung [ ]
Nafsu makan membaik [ ]
Pulang [ ]

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda Tangan

TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR :

Diagnosa Utama : Kode ICD 10 :

Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10 :
Komplikasi : Kode ICD 10 :
Tindakan Utama : Kode ICD 9 :
Tindakan Lain : Kode ICD 9 :

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara di contreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. a.
b. b.
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan di sesuaikan dengan kondisi pasien
4. Isilah kolom varian siapa bila terdapat ketidak sesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical pathway,
a.
b.
5. Formulir ini hanya untuk kalangan RSUD dr. H. Bob Bazar, SKM
 Nomor CP :
CLINICAL PATWAYS Tanggal berlaku :
GEAD
Nomor revisi :

Nama pasien :

Tanggal lahir pasien :

Nomor rekam medik :

Catatan khusus :
Alergi Obat : Ya ( ) ( ) Tidak
(Jika Ya, Sebutkan) :
:

ASPEK PELAYANAN HARI I HARI II HARI III

1.Penilaian dan Pemantauan Medis

Anamnesa mengenai frekuensi dan konsistensi BAB [ ] [ ] [ ]

Menilai tanda-tanda dehidrasi (ubun-ubun, mata cekung,

turgor kulit)
[ ] [ ] [ ]

2.Penilaian dan Pemantauan Keperawatan

Pemeriksaan pola kebutuhan dasar [ ] [ ] [ ]
Observasi turgor abdomen [ ] [ ] [ ]
Observasi tanda-tanda vital [ ] [ ] [ ]
Anamnesa mengenai nafsu makan [ ] [ ] [ ]

3.Pemeriksaan Penunjang medik (lab, radiologi, dsb)

Pemeriksaan darah rutin [ ]
Pemeriksaan feses [ ]
Elektrolit [ ]

4.Tindakan Medis

5.Tindakan Keperawatan
Memantau pola eliminasi [ ] [ ] [ ]
Memeriksa tanda-tanda vital [ ] [ ] [ ]
Menganjurkan banyak minum [ ] [ ]

6.Medikasi (Obat-obatan, cairan IV, tranfusi, dsb)

IVFD RL (dosis) [ ] [ ] [ ]
Probiotik (dosis) [ ] [ ] [ ]
Zink (dosis) [ ] [ ] [ ]

7.Nutrisi (enteral, parenteral, diet, pembatasan carian, makanan

tambahan, dsb)
Diet lunak (berapa kalori, dijelaskan dibawah*) [ ] [ ] [ ]

8.Kegiatan (aktifitas, toileting, pencegahan jatuh)

Menempatkan
pada tempat tidur yang ada penghalang,tidak [ ]
terlalu tinggi

9.Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain,

jadwal konfrensi tim)

10.Konseling psikososial (kepastian dan kenyamanan bagi

pasien/keluarga)
Pendidikan tentang cuci tangan [ ]
Konseling PHBS [ ]
komplikasi [ ]
11.Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet,
penggunaan alat, rehabilitasi, dsb)
Menjelaskan tentang penyakitnya [ ]

12.Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai

sebelum pemulangan)
Diare berhenti
Tidak demam
Nafsu makan membaik
Pulang [ ]

Variasi pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan Tanda Tangan

TANGGAL MASUK : TANGGAL KELUAR :

Diagnosa Utama : Kode ICD 10 :

Diagnosa Penyerta : Kode ICD 10 :
Komplikasi : Kode ICD 10 :
Tindakan Utama : Kode ICD 9 :
Tindakan Lain : Kode ICD 9 :

Petunjuk Penggunaan:
1. Formulir ini digunakan dengan cara di contreng apabila sudah dilaksanakan
2. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut:
a. a.
b. b.
3. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan di sesuaikan dengan kondisi pasien
4. Isilah kolom varian siapa bila terdapat ketidak sesuaian antara pelaksanaan di lapangan dan clinical pathway,
a.Pasien diberikan antibiotic karena ada infeksi sekunder
b.
5. Diet untuk anak
6. Formulir ini hanya untuk kalangan RSUD dr. H. Bob Bazar, SKM