PERIHAL : LAMARAN INDRALAYA, .

1) 2014
LAMPIRAN : SATU BERKAS

YTH. REKTOR UNIVERSITAS SRIWIJAYA

DI INDRALAYA

DENGAN HORMAT,

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : 2)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 3)
JENIS KELAMIN : 4)
PENDIDIKAN TERAKHIR : 5)
AGAMA : 6)
ALAMAT : 7)
NO. HP / TELPON : 8)

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA REKTOR UNIVERSITAS SRIWIJAYA UNTUK

DINAIKAN STATUS MENJADI CALON PEGAWAI BADAN LAYANAN UMUM (BLU) NON PNS
TENAGA KEPENDIDIKAN DI LINGKUNGAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2013, DENGAN
9) 10)
KUALIFIKASI AKADEMIK .. KODE KUALIFIKASI .. UNIT KERJA
11)
.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN:

1. POTOKOPI IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI/DAFTAR NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
3. SURAT PERNYATAAN MENURUT FORMAT KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP;
4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) SEBANYAK 2 RANGKAP (1 ASLI, 1
POTOKOPI YANG DILEGALISIR);
5. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER PEMERINTAH SEBANYAK
2 (DUA) RANGKAP (1 ASLI, 1 POTOKOPI YANG DILEGALISIR);
6. SURAT KETERANGAN BEBAS MENGKONSUMSI NAPZA DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN
UPT. KLINIK UNIVERSITAS SRIWIJAYA SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP (1 ASLI, 1 POTOKOPI
YANG DILEGALISIR);
7. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT KONTRAK PADA INSTANSI LAIN SEBANYAK 2 (DUA)
RANGKAP (1 ASLI, 1 POTOKOPI YANG DILEGALISIR);
8. KARTU TANDA PENCARI KERJA DARI DEPNAKER SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP (1 ASLI,
1 POTOKOPI YANG DILEGALISIR);
9. PAS POTO BERWARNA 3X4 SEBANYAK 5 (LIMA) LEMBAR;
10.POTOKOPI NOMOR REKENING BUKU TABUNGAN BNI 46.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI, BESAR HARAPAN SAYA KIRANYA DAPAT DIKABULKAN, ATAS
PERHATIAN DAN PERTIMBANGANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
Materai 12)
Rp. 6.000

..
KETERANGAN:
- *) Pilih salah satu
- Bagi Lulusan luar negeri ditambahkan Potokopi surat keputusan penetapan dan penyetaraan hasil penilaian
ijazah bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dari Dirjen Dikti Kemendikbud yang telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang, sebanyak, 2 (dua) rangkap
- Surat lamaran dibuat sesuai format di atas menggunakan kertas ukuran folio (F4), disalin tulis tangan sendiri
dengan tinta hitam dan huruf kapital balok (tidak disambung).
 Petunjuk Pengisian Surat Lamaran

No. Nomor Uraian

Kode
1. 1) Tulislah tanggal surat lamaran dibuat sebelum 1 Januari 2014
2. 2) Tulislah nama Saudara
3. 3) Tulislah tempat dan tanggal lahir Saudara
4. 4) Tulislah jenis kelamin saudara
5. 5) Tulislah pendidikan Saudara sesuai dengan kualifikasi yang diterima, (contoh. S1 Ekonomi
Akuntansi, D III Komputer, SLTA, SLTP, SD, dsb)
6. 6) Tulislah agama saudara
7. 7) Tulislah alamat saudara
8. 8) Tulislah no Hp/ telpon Saudara yang masih aktif
9. 9) Tulislah kualifikasi akademik sesuai dengan kualifikasi yang diterima pada pengumuman (contoh S1,
D III, SLTA, SLTP, SD dsb).
10. 10) Bubuhkan Tanda tangan mengenai materai dan tulis nama saudara