Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN KODE FORMULIR

PPDB SMA dan SMK PROVINSI SUMATERA UTARA

A1
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Formulir Untuk Calon Peserta Didik Baru


JALUR AKADEMIK
DATA PENDAFTAR
Tulislah Identitas diri Anda pada kolom isian yang tersedia dengan data-data dalam SKHUN dan Kartu Keluarga

NISN :
Nama Lengkap :
Asal SMP/MTs/Paket B :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan *) Beri Tanda (X)
Tempat/Tgl. Lahir :
Nama Orang Tua :
Alamat Rumah :

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :
DATA PENDUDUK
Tulislah sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang tertera pada Kartu Keluarga
NIK :
DATA NILAI UJIAN NASIONAL (UN)
Tulislah data-data nilai untuk setiap mata pelajaran yang diminta sesuai dengan dokumen SKHUN dan lampirkan fotocopynya
Bahasa Indonesia : , Total UN : ,
Matematika : , Tahun Lulus :
Bahasa Inggris : ,
Ilmu Pengetahuan Alam : ,
SATUAN PENDIDIKAN (SEKOLAH) YANG DITUJU
Tulislah Sekolah Pilihan dan Nama Kabupaten atau Kotanya
PILIHAN 1 SMA/SMK : Kab/Kota :
Program Pilihan : untuk SMK

PILIHAN 2 SMA/SMK : Kab/Kota :


Program Pilihan : untuk SMK

Demikian data di atas adalah data sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika data tersebut tidak
sesuai dengan sebenarnya, kami siap menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

.. , .. 2017
Mengetahui,
Orang tua Calon Peserta Didik Baru

Catatan :
1. Membawa berkas persyaratan pada waktu pendaftaran, berupa
- Fotocopi SKHUN/DNUN Paket B dengan memperlihatkan Dokumen Asli
- Fotocopi Kartu Keluarga (KK) serta memperlihatkan Dokumen Asli
2. Menyerahkan Formulir Pendaftaran ini ke sekolah pilihan PPDB yang terdekat
3. Pastikan mendapat Cetak Bukti Pendaftaran dari Panitia PPDB Sekolah yang telah terdaftar