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Papel de la neuroproteccin
C. TORMO-CALANDN

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Espaa.

Se lleva a cabo un anlisis de los trastornos the most useful in preventing severe neurologi-
fisiopatolgicos cerebrales secundarios a una para- cal sequelae.
da cardiorrespiratoria. Se evalan los marcadores
pronsticos como pueden ser los marcadores clni- KEY WORDS: persistent vegetative state, cardiorespiratory
cos, electrofisiolgicos, ultrasonidos, neuroimagen, arrest, anoxia, physiopathology, prognosis, neuroprotection.
metablicos y anatomopatolgicos. Se detallan los
procedimientos introducidos para mejorar el sopor-
te vital avanzado, los frmacos estudiados con
efecto neuroprotector y la neuroproteccin fsica.
Se concluye que dentro de la neuroproteccin fsi- INTRODUCCIN
ca, la reperfusin hipotrmica puede ser la de ma- La reanimacin cardiopulmonar (RCP) constituye
yor utilidad frente al riesgo de secuelas neurolgi- una ciencia que estudia la epidemiologa, la fisiopa-
cas graves. tologa, los mecanismos y el tratamiento de las do-
lencias o lesiones de aparicin sbita y que impiden
PALABRAS CLAVE: estado vegetativo persistente, parada
cardiorrespiratoria, anoxia, fisiopatologa, pronstico, neuro- o dificultan el aporte de oxgeno, dando lugar a un
proteccin. grave compromiso en las funciones cardiopulmonar
y cerebral, y a estados fisiopatolgicos de depriva-
cin de oxgeno en todo el organismo1,2.
ROLE OF NEUROPROTECTION El principal objetivo de la RCP y cerebral es
Physiopathological disorders of the brain se- restablecer la circulacin espontnea3, tratando de
condary to cardiorespiratory arrest are analyzed. conseguir que el paciente tenga unas funciones ce-
Clinical, electrophysiological, ultrasonographic, rebrales similares a las previas a la RCP. La inte-
neuroimaging, metabolic and pathologic prog- rrupcin de la circulacin durante 10 s provoca una
nostic markers are evaluated. The procedures in- prdida de conocimiento por falta de suministro de
troduced to improve advanced life support, as oxgeno al cerebro. A los 2-4 min hay prdida de
well as neuroprotective drugs and physical neu- los depsitos cerebrales de glucosa y glucgeno,
roprotection methods are described. The present y a los 4-5 min se agota el adenosn trifosfato
article concludes that, of the physical methods (ATP)4.
of neuroprotection, hypothermic reperfusion is Aunque la supervivencia tras la parada cardaca
es baja, muchos supervivientes tienen una aceptable
calidad de vida, por lo que no se deben abandonar
los esfuerzos para mejorar los sistemas de respuesta
Correspondencia: Dr. C. Tormo-Calandn. ante una parada cardaca sbita5.
Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Dr. Peset. En la revisin bibliogrfica realizada se lleva a
Av. Gaspar Aguilar, 90 46017 Valencia. Espaa. cabo un anlisis de la evidencia cientfica de los dis-
Correo electrnico: Tormo_con@gva.es
tintos artculos referentes a la utilidad de la neuro-
Manuscrito aceptado el 7-I-2004. proteccin en los estados postanxicos (tabla 1).

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TABLA 1. Evidencia de referencias bibliogrficas


Cita Autores y ao de publicacin Nivel de evidencia Cita Autores y ao de publicacin Nivel de evidencia

1 Weil et al, 2001 III 42 De Behnke et al 1991 I


2 Becker et al, 2002 III 43 Martin et al, 1990 II-3
3 Ruano Marco, 2000 III 44 Tisherman et al, 1991 II-3
4 AHA, 2001 III 45 Kurose et al, 1995 II-3
5 Nichol et al, 1999 II-2 46 Walpoth et al, 1997 II-2
6 Safar, 1993 III 47 AHA, 2001 III
7 Shu et al, 1993 III 48 AHA, 2001 III
8 Young, 2002 III 49 Ebmeyer et al, 2000 I
9 Lind et al, 1975 I 50 Taga et al, 2000 II-3
10 Sterz et al, 1992 I 51 Woods et al, 2000 I
11 Nemoto et al, 1981 I 52 Fatovich et al, 1997 I
12 Hoffman et al, 1992 I 53 Roine et al, 1993 II-1
13 Miyamoto et al, 2000 I 54 AHA, 2001 III
14 Traystman et al, 1991 III 55 AHA, 2001 III
15 Severinghaus, 1995 III 56 Prengel et al, 1996 I
16 Rothman y Olmey, 1986 III 57 Wenzel et al, 1998 I
17 Lipton y Resemberg, 1994 III 58 Krismer et al, 2000 I
18 Globus et al, 1991 I 59 Coimbra et al, 1996 I
19 Ernster, 1988 III 60 Kern et al, 1987 I
20 Pellegrini-Giampietro et al, 1990 I 61 Shoemaker y Ayres, 2002 III
21 Cerchiari et al, 1993 I 62 Zwemer et al, 1995 I
22 Cerchiari et al, 1993 I 63 Douzinas et al, 2001 I
23 Sterz et al, 1993 I 64 Rosomoff et al, 1954 II-3
24 Enblad et al, 2001 I 65 Shibano et al, 2002 I
25 Hillered et al, 1998 I 66 Safar et al, 1996 I
26 Schoerkhuber et al, 1999 I-1 67 Maier et al, 1998 I
27 Rothstein et al, 1991 II-2 68 Charpak y Audina, 1998 I
28 Schmechel et al, 1978 I 69 Liachenko et al, 1998 I
29 Buunk et al, 1997 II-3 70 Nakashima et al, 1996 I
30 Eisenberg et al, 1990 II-3 71 Bossenmeyer-Pouri et al, 2000 I
31 Bttiger et al, 1999 II-2 72 Harris y Andrews, 2002 III
32 Xu et al, 2002 I 73 Safar, 1988 III
33 Tisherman et al, 1997 II-3 74 Zeiner et al, 2000 II-2
34 Daz, 2000 III 75 Safar y Kochameck, 2002 III
35 AHA, 2001 III 76 Bernard et al, 2002 I
36 Daz et al, 2000 III 77 Arrest Study Group, 2002 I
37 AHA, 2001 III 78 Felberg et al, 2001 II-1
38 AHA, 2001 III 79 Gunn et al, 1998 I
39 Halperin et al, 1986 II-1 80 Du Plessis AJ, 1998 III
40 Shaffner et al, 1995 I 81 Mendelowitsch et al, 1998 II-3
41 AHA, 2001 III 82 Berger et al, 2002 I

Fisiopatologa 2. Cascada qumica, durante la isquemia, y la reo-


xigenacin.
La parada cardiorrespiratoria (PCR), que causa
3. Fallo visceral extracerebral.
isquemia cerebral global, puede ocurrir de manera
instantnea, como resultado de una fibrilacin ven-
tricular (FV), puede tardar en establecerse unos mi-
nutos, como en la asfixia, o tardar varias horas, Fallo de la reperfusin cerebral
como resultado de shock o de una hipoxemia6.
En condiciones normales, el cerebro mantiene un
Durante la PCR hay una ausencia completa del
flujo cerebral global de unos 50 ml/100 g de teji-
flujo sanguneo, lo que da lugar a la isquemia cere-
do/min, con presiones de perfusin cerebral entre 50
bral global. Con el inicio de las maniobras de RCP,
y 150 mmHg. Es un rgano que puede tolerar bien
esta isquemia pasa a ser parcial, de amplitud varia-
presiones de perfusin cerebral tan bajas como 30
ble en funcin de la eficacia del soporte vital3.
mmHg, flujos menores de 15 ml/100 g/min, y pre-
Tras la isquemia, sin flujo cerebral de 10 a 20
sin parcial de oxgeno en sangre venosa cerebral de
min de duracin, y con restablecimiento de la circu-
20 mmHg.
lacin espontnea (RECE) con la reperfusin, se ini-
Tras la PCR, una vez iniciada la RCP, hay un pe-
cia el sndrome de posreanimacin, con sus tres
rodo transitorio de hiperemia cerebral, con aumento
componentes:
del flujo sanguneo cerebral global (unas 2 veces por
1. Fallo de la reperfusin cerebral, que se relacio- encima de la normalidad), con zonas de tejido ner-
na con un perodo transitorio de hiperemia cerebral. vioso mejor y peor perfundidas. En esta fase, hay un
En esta fase se produce una elevacin de los valores aumento transitorio de la presin intracraneal de 30
de catecolaminas, con elevacin concomitante de la a 60 min de duracin, que parece modulado por re-
glucemia7. ceptores simpaticomimticos y . Este perodo de

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flujo supranormal se contina con una fase de rpida Si la reanimacin tiene xito, tras la isquemia hay
declinacin, cuando alcanza valores por debajo de la una reoxigenacin del tejido cerebral, que puede
normalidad, con una duracin entre 1 y 12 h. Ello se tambin provocar lesin aadida. La reoxigenacin
acompaa de un consumo de oxgeno aumentado induce una serie de alteraciones qumicas en casca-
(de 2 a 3 veces). Todos los parmetros alcanzan la da basadas en la sobrecarga celular de Ca. Permiten
normalidad a las 24-48 h post-PCR6,8-11. la aparicin de hierro libre y de radicales libres, con-
Probablemente, los valores elevados de catecolami- tribuyendo a la necrosis celular a travs de la pero-
nas (epinefrina y norepinefrina) secundarios a la es- xidacin de los lpidos de membrana. La recircula-
timulacin de los receptores neuronales -adrenrgi- cin facilita la utilizacin rpida de los cidos
cos durante los minutos iniciales de isquemia (30 grasos libres, en particular el cido araquidnico,
primeros min), con elevacin concomitante de la que se metaboliza va ciclooxigenasa y lipooxigena-
glucemia, sean los responsables de un peor pronsti- sa, y da lugar a radicales libres, con rotura de mem-
co de recuperacin neuronal tras el accidente isqu- branas celulares, deterioro de la microcirculacin,
mico7. Durante estos minutos iniciales de la isque- activacin de neutrfilos y produccin de prosta-
mia, se comprueba que la estimulacin de los glandinas, leucotrienos, tromboxano y factores de
neurorreceptores inotrpicos N-metil-D-aspartato permeabilidad vascular, que a su vez atraen a mono-
(NMDA) produce liberacin de catecolaminas, por citos y macrfagos que segregarn proteasas (in-
lo que el bloqueo con antagonistas no competitivos terleucina 8 y otras citocinas) que disuelven las
de sus receptores (ketamina) es capaz de mejorar la membranas basales de los capilares y permiten la
recuperacin neuronal tras la isquemia12. aparicin de edema. La reoxigenacin restablece los
depsitos de ATP mediante la fosforilacin oxidati-
va, que puede producir una entrada masiva de Ca en
el interior de la mitocondria y provocar su destruc-
Cascada qumica cerebral
cin. El aumento de Ca por s mismo y a travs de
La hipoxia aislada no produce lesin cerebral per- reacciones con radicales libres origina una peroxida-
manente (lisis neuronal), aunque a valores crticos cin lipdica, con rotura de membranas y muerte ce-
(presin parcial arterial de O2 [PaO2] < de 25 lular.
mmHg) durante unos minutos es capaz de producir El Glu derivado de la glutamina es un neuro-
PCR por deterioro de la funcin cardaca. La hipo- transmisor presinptico. En la sinapsis glutamino-
xia no lesiona el soma neuronal, pero s selecti- rgica, el Glu presinptico liberado acta en los
vamente la sinapsis, con deficiencia de receptores receptores de la dendrita postsinptica despolari-
GABArgicos. El tiempo de recuperacin tras un zando la neurona al permitir la entrada de Ca, so-
coma puramente hipxico depender del tiempo de dio (Na) y agua. Este Glu es bombeado de nuevo a
regeneracin sinptica, del orden de unas 2 sema- la terminacin axonal presinptica tras su conver-
nas. Sin embargo, la hipoxia es capaz de aumentar sin en glutamina en el interior del astrocito, con
la necrosis neuronal por isquemia, sobre todo en el consumo de energa mediante la hidrlisis de ATP
neocrtex, ms sensible a la hipoxemia. En este en adenosn difosfato (ADP). Esta accin excitado-
caso, una PaO2 prxima a 200 mmHg podra mitigar ra normal del Glu se realiza en tres tipos de recep-
las lesiones cerebrales corticales producidas por el tores postsinpticos (NMDA, AMPA y cido cani-
doble accidente de isquemia e hipoxia13. co). En situaciones de isquemia, el Glu queda libre
Durante la isquemia de las clulas cerebrales o en la sinapsis, y su concentracin extracelular
anoxia neuronal, el adenosn trifosfato (ATP) dis- aumenta hasta 25 veces tras 20 min de isquemia, lo
minuye hasta casi cero en todos los tejidos a dife- que da lugar a una estimulacin neuronal anmala
rente velocidad. Ello depende de sus reservas y de (excitotoxicidad). Esta clula se hincha y luego
los sustratos; ms rpido en el cerebro que en el facilita la generacin de segundos mensajeros, con
corazn. La disminucin de ATP da un aumento activacin de cinasas y proteasas, llevando a una
del calcio (Ca) intracelular. Este Ca activa la fosfo- situacin irreversible16-18. Sin embargo, el incre-
lipasa, rompiendo los fosfolpidos de la membrana mento de Glu intraisqumico por s solo parece in-
celular en cidos grasos libres (cido araquidni- suficiente para desarrollar el dao neuronal. La
co); ya a los 30 s del accidente isqumico se obser- proporcin de varios aminocidos neurotransmi-
va su aumento, y la activacin de las enzimas sores (ndice de excitotoxicidad), unos excitadores
proteolticas. La hidrlisis de ATP en adenosn como el glicerol (Gli) y otros inhibidores como
monofosfato (AMP) origina un acmulo de nucle- el cido gamma aminobutrico (GABA), explica-
tidos, adenosina e hipoxantina, que tras deshidro- ra que ante elevaciones similares de Glu en el
genacin pasa a xantinaoxidasa, y favorece la apa- tejido neuronal, unas zonas fueran ms sensibles
ricin extracelular de radicales libres (superxido, a la isquemia (cuerpo estriado) que otras (tla-
perxido de hidrgeno e hidroxilo) y de aminoci- mo)18.
dos neurotransmisores excitadores (glutamato Las clulas que respiran son capaces de reducir el
[Glu] y aspartato). Estos aminocidos aumentan el oxgeno molecular (dioxgeno, O2) mediante la
flujo de Ca en el interior de la clula, y producen transferencia de 4 electrones por la va del citocro-
una prdida de potasio (K) intracelular y despolari- mo-C-oxidasa, ya que el citocromo-C est envuelto
zacin de la membrana6,14,15. por 4 electrones, y produce H2O y ningn radical de

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oxgeno. Muchas clulas, sin embargo, son capaces Fallo visceral extracerebral
de reducir el oxgeno molecular con 3 electrones,
El cerebro no es el nico rgano afectado por la
dando lugar al radical hidroxilo (OH) con 2 electro-
isquemia global. El hgado y el intestino cambian de
nes, que formar el radical perxido de hidrgeno
metabolismo aerbico a anaerbico durante la isque-
(H2O2); y con 1 electrn, dando lugar al radical su-
mia. El corazn deteriora su funcin, al igual que se
perxido (O2). La cantidad producida es relativa-
deterioran las funciones hematolgica y visceral.
mente pequea, menor del 2% del total de O2 consu-
La disfuncin observada tras PCR por FV en ex-
mido con la respiracin. Su accin primaria es la de
perimentacin animal (arritmias ventriculares y de-
iniciar la peroxidacin lipdica en presencia de hie-
presin de la actividad contrctil) es proporcional al
rro (Fe), produciendo la rotura de membranas, modi-
tiempo de parada cardaca, con recuperacin com-
ficando las protenas y los cidos nucleicos (ADN).
pleta entre 7-15 min e irreversible con 30 min. Las
Como efectos secundarios se encuentran la altera-
lesiones de origen multifactorial son distintas para
cin de la homeostasis del Ca, que aumenta, y la ac-
ambos ventrculos. En el ventrculo izquierdo (VI)
tivacin de las proteasas y fosfolipasas. Finalmente
comienza por el subendocardio y progresa transmu-
provoca la activacin de enzimas tipo xantinaoxida-
ralmente hacia el subepicardio, y guarda correlacin
sa, que a su vez produce un aumento de los radicales
con el tiempo de isquemia. En el ventrculo derecho
libres. Las clulas tienen mecanismos enzimticos y
(VD) no sucede as, lo cual sugiere otros factores,
no enzimticos para eliminar o impedir la formacin
como el masaje cardaco externo al que es ms vul-
de estos radicales libres; entre los primeros estn la
nerable el VD por su posicin ms anterior, el em-
superxido dismutasa y la glutatin reductasa, loca-
pleo de choques elctricos, dosis elevadas de cateco-
lizadas en el citosol y las mitocondrias, que son ca-
laminas, etc. Cuando el deterioro hemodinmico
paces de eliminar el superxido y el perxido de hi-
persiste, como resultado de una PCR prolongada,
drgeno. Entre los mecanismos no enzimticos para
puede afectar negativamente a la recuperacin neu-
eliminar radicales libres estaran los clsicos antio-
rolgica. No se observa deterioro de la funcin pul-
xidantes -tocoferol, -caroteno, retinol y cido as-
monar, probablemente por el mantenimiento de so-
crbico. En la respiracin celular normal mitocon-
porte vital avanzado respiratorio en el modelo de
drial, con transporte de electrones, la presencia de
experimentacin animal21. La funcin renal se recu-
oxgeno al trmino de la cadena favorece el mante-
pera en 1 h tras la PCR. La oligoanuria es debida a
nimiento de todos los elementos del sistema de
una disminucin de la presin de perfusin.
transporte en un estado oxidativo. Sin embargo, du-
Igualmente la alteracin heptica (elevacin de
rante la isquemia, cuando el aporte de oxgeno est
amoniemia y de aminocidos aromticos) es ligera y
limitado, la cadena de transporte de electrones est
transitoria. Los cambios hematolgicos observados
muy reducida, lo que provoca la aparicin de radica-
de hipocoagulabilidad parecen corresponder a una
les libres14,19.
coagulacin intravascular diseminada transitoria. Se
Probablemente existe un crculo vicioso de coo-
ha observado bacteriemia en experimentacin ani-
peracin entre la formacin de radicales libres y la
mal en relacin con la flora intestinal que no se
liberacin de aminocidos excitadores, en la patog-
acompaa de cuadro infeccioso. Todos estos trastor-
nesis del dao neuronal producido por la isquemia y
nos no guardan ninguna correlacin con la recupera-
la hipoxia. Los radicales libres formados del ox-
cin neurolgica22.
geno con la isquemia o durante la reperfusin del
Sobre la base de un hipottico paso de sustancias
cerebro promueven la liberacin de aminocidos ex-
nocivas al torrente sanguneo (bacterias, toxinas,
citadores, que desarrollan su efecto neurotxico esti-
aminocidos aromticos), que pudieran deteriorar la
mulando sus receptores especficos, lo que origina
recuperacin neurolgica, se ha estudiado la res-
un aumento de la concentracin intracelular de Ca,
puesta a un tratamiento desintoxicante con el em-
que a su vez provoca dao neuronal y aumento de la
pleo de hemoperfusin en una serie de experimenta-
produccin de radicales libres20.
cin animal, sin mejora en la recuperacin23.
El conocimiento fisiopatolgico de las lesiones
neuronales por isquemia y reperfusin ha permitido
desarrollar lneas de tratamiento, con distintos gra-
ALGUNOS MARCADORES PRONSTICOS
dos de eficacia; unas ya abandonadas, como los bar-
METABLICOS
bitricos para disminuir el consumo de oxgeno, o el
empleo de 21-aminoesteroides (lazaroides) como in- El xito de la RCP viene determinado por el esta-
hibidores de la peroxidacin lipdica, y otras en fase do neurolgico final del individuo. La gravedad de
de estudio, tanto in vitro como in vivo, aunque sin las lesiones cerebrales causadas por la PCR va desde
resultados concluyentes. De ellas merecen resear- una disfuncin ligera hasta un estado vegetativo per-
se6,14,16,17,19,20: sistente o una muerte enceflica.
La decisin de continuar, limitar o retirar las me-
Antagonistas del calcio. didas de soporte vital es un gran problema, con im-
Bloqueadores de los receptores NMDA. plicaciones ticas y socioeconmicas, presentes en
Bloqueadores de los receptores no NMDA la prctica clnica diaria. Por lo tanto, es importante
(AMPA, cainato). tener una estimacin, lo ms temprana posible, de la
Inhibidores o depuradores de radicales libres. gravedad del dao cerebral.

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Microdilisis cerebral realizar ms estudios con series ms amplias de pa-


cientes26.
La microdilisis cerebral consiste en la implanta-
La fraccin BB de la creatincinasa (CK-BB) en el
cin de uno o ms catteres en la superficie de la
LCR tambin ha sido estudiada. Esta enzima se ele-
corteza cerebral, provistos de una membrana semi-
va significativamente en pacientes de mal pronsti-
permeable, que perfundidos con un lquido cefalo-
co (fallecimiento), pero es un marcador de baja es-
rraqudeo (LCR) artificial estril permiten la toma
pecificidad27.
de muestras de dializado extracelular para analizar
distintos marcadores metablicos, tanto en clnica
humana como en experimentacin animal18,24,25.
Saturacin del bulbo de la yugular y diferencia
Elevaciones del Gli se relacionan con la hipoxia y la
arteriovenosa de lactato
isquemia25. El Gli es un producto final de la hidrli-
sis de los fosfolpidos de la membrana celular, me- La monitorizacin de la saturacin de O2 en el
diada por la prdida de la homeostasis del Ca intra- bulbo de la yugular puede ser beneficiosa para ajus-
celular, del fallo energtico y de los radicales libres tar la ventilacin mecnica en los pacientes recupe-
en la hipoxia-isquemia cerebral. La relacin lactato rados de una PCR. Sin embargo, no se encontraron
(L)/piruvato (P) es la prueba que muestra una mayor diferencias entre supervivientes y no supervivientes
sensibilidad y especificidad en la isquemia aguda. con respecto a la reactividad vascular cerebral29.
En la prctica clnica una elevacin brusca de la re-
lacin L/P se puede interpretar como un accidente
PROCEDIMIENTOS DE MEJORA
isqumico, y dependiendo de si el pico es pequeo y
DEL SOPORTE VITAL AVANZADO
retorna a sus valores basales o si es alto y adems
hay una segunda elevacin, ser indicador de una Calidad de la reanimacin cardiopulmonar
zona de penumbra con recuperacin del tejido cere-
A pesar de los avances en la organizacin de la
bral o de un infarto, respectivamente. No ocurre lo
asistencia a la PCR y su tratamiento, el xito de la
mismo con el Gli, que muestra un pico elevado con
RCP medido en funcin de la recuperacin a largo
la oclusin arterial, tanto si hay o no reperfusin,
plazo contina siendo escaso, y se mantuvo en el
mientras que en la zona de penumbra retorna a los
mismo lugar en la ltima dcada. El principal pro-
valores basales24. Tambin se puede definir el ndi-
blema en esta falta de resultados est relacionado
ce de excitoxicidad con la relacin entre la concen-
con los retrasos en la aplicacin de la RCP, y que
tracin de Glu Gli/concentracin de GABA. Este
esta aplicacin sea de calidad subptima. La posibi-
ndice aumenta significativamente en situaciones de
lidad de sobrevivir a una PCR disminuye entre un 7
isquemia, pero no lo hace de forma uniforme por
y un 10% por cada min en que no hay flujo sangu-
todo el tejido cerebral18.
neo, de manera que con paros cardacos mayores de
12 min slo del 2 al 5% de los pacientes sobreviven
a largo plazo. Tanto la organizacin en la asistencia
Anlisis del lquido cefalorraqudeo
de la PCR como los retrasos en la aplicacin de la
La PCR origina una isquemia cerebral global, que RCP y su calidad influyen en la supervivencia de
permite la salida de una serie de marcadores intra- calidad a largo plazo30-32. Los mejores resultados de
neuronales al lquido cefalorraqudeo (LCR) y al supervivencia, relacionados con los tiempos de res-
plasma, con una elevacin que suele ser proporcio- puesta, se obtienen con la combinacin del doble es-
nal a la extensin del dao cerebral26,27,28. caln aplicando secuencialmente el soporte vital b-
La enolasa neuronal especfica es una enzima sico domiciliario (SVBD) seguido del soporte vital
que est casi exclusivamente localizada en las neu- avanzado (SVA). A pesar de todo, hay amplias va-
ronas y otras clulas de origen neuroectodermal de riaciones en los resultados que han de relacionarse
los mamferos, y sus cantidades en sangre perifri- con otros condicionantes, como pueden ser la cali-
ca son indetectables. Es la protena soluble ms dad del programa, la demografa y las caractersticas
abundante en extractos de cerebro, de 12.000 a de cada comunidad, la uniformidad en el registro de
16.000 ng/mg de protena soluble. Esta enzima los datos que permitir o no comparaciones entre
aumenta en el LCR y en la sangre perifrica cuan- poblaciones, etc.30. Estudios ms recientes demues-
do se produce dao celular neuronal, como infarto tran que los resultados son mejores si se aade el
y hemorragia cerebral, y tras la isquemia cerebral desfibrilador al primer eslabn del SVBD y la pre-
secundaria a una PCR26,28. Para evitar un pronsti- sencia de un mdico en el SVA31.
co pesimista falso, los tests empleados en cuidados Aunque en la PCR la duracin en la situacin de
crticos para evaluar el pronstico requieren una falta de flujo es indudablemente un factor importan-
alta especificidad, que es ms importante que una te, la calidad en la RCP tiene igual o incluso ms
alta sensibilidad. Los valores ms elevados de eno- importancia en la prediccin de la supervivencia. Se
lasa neuronal especfica en el plasma, como pre- demuestra en experimentacin animal, con un con-
dictor de mal pronstico a los 6 meses de la PCR, trol preciso de los tiempos de falta de flujo y de
suelen detectarse a las 72 h del RECE, con una RCP, que una reanimacin eficaz, incluso con tiem-
especificidad del 100% y una sensibilidad del pos prolongados de falta de flujo, permite una mejor
70%. Sin embargo, se considera la necesidad de recuperacin. En contraste, una resucitacin inade-

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cuada, incluso tras cortos perodos de ausencia de no est concebido para una RCP estndar y los estu-
flujo, determina una peor recuperacin en trminos dios en animales y en seres humanos mostraron una
de supervivencia32. mejora hemodinmica cuando se emple junto a la
compresin-descompresin activa; aunque no se de-
tectaron complicaciones, no se observ tampoco
Mecanismos generadores de flujo mejor pronstico a corto y largo plazo (recomenda-
cin clase IIb)38.
La RCP estndar frecuentemente produce presio-
nes de perfusin demasiado bajas, que son inadecua-
Chaleco neumtico. Es un dispositivo neumtico
das para conseguir el RECE y mantener la vida del
que se ajusta al trax, como una faja, se hincha y
individuo y su integridad neurolgica. Por esta ra-
deshincha rtmicamente, a frecuencias de hasta
zn se han desarrollado mecanismos generadores de
100/min, comprimiendo toda la pared torcica. La
flujo circulatorio que, ms all de las tcnicas con-
base terica de su funcionamiento es la de aprove-
vencionales de SVA, permitan mantener la funcin
char el mecanismo de bomba torcica, como genera-
de rganos vitales mientras se recupera la funcin
dor de flujo circulatorio. El chaleco neumtico pre-
cardaca33. Existen diversos mtodos.
senta las desventajas de su tamao, peso y consumo
de energa elctrica. Puede ser considerado una al-
ternativa a la RCP estndar en el hospital o durante
No invasivos
el traslado en ambulancia cuando haya un nmero
Cardiocompresor mecnico de pistn. Este dis- suficiente de personal entrenado. (recomendacin
positivo mecnico no es un sustituto del masaje car- clase IIb)39-41.
daco externo (MCE), sino un accesorio utilizado
por personal entrenado para optimizar la compresin
cardaca y la ventilacin cuando hay dificultades
Invasivos
para las compresiones manuales, como transporte
del paciente, RCP prolongadas, escaso nmero de Bypass cardiopulmonar a trax cerrado. Se ha
reanimadores o agotamiento de ellos. No se ha de- propugnado la circulacin extracorprea de emer-
mostrado su eficacia en lactantes y en nios, por lo gencia (CEE) como tratamiento circulatorio coadyu-
que su uso se debe limitar a adultos. Este dispositivo vante para pacientes en paro cardaco prolongado
mecnico tiene las ventajas de que el ritmo y la pro- por causas especficas potencialmente reversibles
fundidad de las compresiones son uniformes, y las (intoxicaciones, medicamentos, drogas e hipoter-
desventajas de su coste, tamao, peso, y la posibili- mia), en los que no se consigue un RECE. La bomba
dad de fractura esternal o de ineficacia si est mal de circulacin extracorprea se puede aplicar utili-
colocado. Hasta ahora los datos clnicos de que se zando la vena y arteria femorales, sin necesidad de
dispone son limitados, y no han demostrado que el toracotoma. La CEE consigue restablecer con rapi-
pronstico de supervivencia sea mayor con el car- dez la presin arterial normal, la temperatura y la
diocompresor de pistn que con el MCE estndar composicin de la sangre, tanto en experimentacin
(recomendacin clase IIb)34,35. animal42 como en series de pacientes33,43-46. Aunque
la CEE se ha mostrado eficaz en situaciones espe-
Compresin-descompresin activa. Se trata de un ciales de PCR por medicamentos, drogas e hipoter-
dispositivo de ayuda mecnica manual para la com- mia, se debe emplear slo en determinados centros
presin torcica, provisto de una ventosa que, colo- hospitalarios (recomendacin clase IIb)47.
cada sobre el esternn, eleva activamente el trax
durante la descompresin. Con ello se consigue una Masaje cardaco por toracotoma. Es una tcnica
disminucin de la presin intratorcica durante la especial que puede generar una perfusin cerebral y
fase de descompresin del MCE, que aumente el re- cardaca casi normal; en series experimentales y cl-
torno venoso y, por lo tanto, cebe la bomba cardaca nicas se demostr que puede mejorar la superviven-
para la siguiente compresin. Aunque no presenta cia de la PCR cuando se emplea tempranamente,
muchas complicaciones, su empleo es ms complejo despus de un breve perodo de RCP a trax cerrado
y agotador que con el MCE. Los datos clnicos y ex- (< 25 min de tiempo total de PCR). El masaje card-
perimentales de los que se dispone actualmente no aco directo es superior a la compresin esternal por-
son concluyentes y sugieren que la ejecucin de la que sta origina una presin en la aurcula derecha
tcnica por personal entrenado es fundamental para tan alta como la arterial, lo que disminuye la perfu-
mejorar el flujo (recomendacin clase IIb)36,37. sin coronaria y cerebral, mientras que el masaje di-
recto sobre los ventrculos aumenta significativa-
Vlvula inspiratoria de umbral de impedancia. mente la presin arterial y no la de la aurcula
Es un dispositivo que se introduce en un circuito es- derecha, con lo que aumentan los flujos cerebral y
tndar de ventilacin con tubo traqueal provisto de coronario33. Las indicaciones especficas del masaje
manguito, e impide que haya inspiracin durante la cardaco directo a trax abierto, en pacientes que su-
fase de descompresin torcica del MCE, lo que fren PCR, seran traumatismo torcico penetrante;
origina una presin intratorcica ms negativa y PCR causada por hipotermia, embolia pulmonar o
aumenta el retorno venoso al trax. Este dispositivo taponamiento cardaco; deformidad torcica en la

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que la RCP a trax cerrado es ineficaz y traumatis- telio y la activacin de las plaquetas, y producen va-
mo abdominal penetrante con deterioro y PCR. No sodilatacin. Los receptores A3 estimulan la activi-
se debera emplear como medida tarda de ltimo re- dad de las enzimas antioxidantes. La adenosina se
curso (recomendacin clase IIb)48. Una variacin del distribuye en el cerebro igual que la glucosa y tiene
masaje cardaco directo a trax abierto consiste en la una vida media en sangre < 1 s. A pesar de sus bon-
realizacin de una pequea incisin intercostal, pa- dades, en un trabajo reciente en experimentacin
raesternal izquierda, por la que se introduce un m- animal (perros) no elimina por completo la lesin
bolo de tamao de bolsillo, que libera una copa alre- histolgica cerebral51.
dedor del corazn que, al ser activada manualmente,
realiza un masaje mecnico directo; ha sido emplea-
da dentro y fuera de los hospitales33. Magnesio
Su empleo en la PCR extrahospitalaria se ha ba-
sado en la elevada incidencia de FV en adultos, y el
Medicamentos efecto beneficioso que en ella tiene el empleo de
sulfato de magnesio. Sin embargo, el empleo de do-
El conocimiento de la fisiopatologa del coma
sis altas de sulfato de magnesio (5 g) como primera
postanxico ha permitido el ensayo de numerosas
medicacin en pacientes que haban desarrollado
intervenciones, como el bloqueo de la entrada del
una PCR extrahospitalaria no se ha asociado con un
Ca en la clula, la inhibicin de la liberacin de ra-
aumento en la supervivencia; la desfibrilacin tem-
dicales libres, la disminucin del metabolismo cere-
prana se mantiene como el tratamiento ms eficaz
bral, etc. La mayora de estas intervenciones no es-
de la FV52.
tn suficientemente comprobadas7,11-14,16,17,19,20. Sin
embargo, ms de 20 aos de experimentacin ani-
mal y humana por distintos grupos han fallado en
Nimodipino
encontrar un nico medicamento, que como una
bala mgica mejore el pronstico de la encefalo- El nimodipino, agente bloqueador de los canales
pata hipxico-isqumica, y ello probablemente se del Ca, fue sometido a varios ensayos aleatorizados
deba a la propia naturaleza multifactorial de su pato- y controlados en el tratamiento de pacientes que ha-
genia, que requerira igualmente una multiterapia49. ban sufrido un accidente cerebrovascular, pero no
se ha demostrado beneficio alguno. Su empleo en la
isquemia global por PCR no ha demostrado tampo-
Tiopental co mejora en la recuperacin, aunque parece sea-
larse una disminucin de la presin intracraneal y
La administracin de tiopental en modelos de
prevenir la aparicin de edema cerebral, por lo que
isquemia cerebral global o parcial se ha explorado
su uso en la reanimacin no est justificado53.
desde los aos setenta, en modelos animales (mo-
nos, perros y ratas) y humanos, por su efecto en la
disminucin del metabolismo cerebral, del consu-
mo de O2 por el cerebro, de la liberacin de radi- Epinefrina o adrenalina
cales libres, del edema cerebral, de la presin in-
La epinefrina es una amina simpaticomimtica
tracraneal, etc. Se obtuvieron efectos ms
que estimula los receptores adrenrgicos, encarga-
beneficiosos en experimentacin animal que en la
dos de regular el tono del msculo cardaco, vascu-
clnica humana, al tener efectos colaterales impor-
lar, bronquial e intestinal. Estos receptores son de 3
tantes, como la depresin cardiovascular, el edema
tipos, alfa adrenrgicos (), beta adrenrgicos () y
pulmonar y la necesidad de un mayor requerimien-
dopaminrgicos. Los , a su vez se subdividen en
to en el empleo de sustancias vasoactivas para
1, cuya estimulacin tiene un efecto inotrpico po-
mantener una presin arterial normal, complica-
sitivo y cronotrpico negativo en el corazn, y un
ciones que se presentan sobre todo con dosis ele-
efecto vasoconstrictor en los vasos; y en 2, cuya es-
vadas (90 mg/kg)49,50.
timulacin tiene en los vasos un efecto vasodilata-
dor, contrarregulando el efecto vasoconstrictor de
los receptores 1. Igualmente los receptores se
Adenosina
subdividen en 1, cuya estimulacin produce un
Se ha comprobado en experimentacin animal y efecto inotrpico y cronotrpico positivo en el cora-
humana que la adenosina es capaz de proteger a di- zn, y en 2, cuya estimulacin produce vasodilata-
ferentes rganos (cerebro, corazn, intestinos, pul- cin y relajacin de la musculatura lisa bronquial,
mones) de la isquemia-reperfusin, actuando a tra- uterina y gastrointestinal. La estimulacin de los re-
vs de los receptores A1, A2, A3. Los receptores A1 ceptores dopaminrgicos produce vasodilatacin re-
median en la apertura de los canales del K, permi- nal y mesentrica. La epinefrina aumenta la contrac-
tiendo una hiperpolarizacin de la membrana celu- tilidad miocrdica por sus efectos adrenrgicos 1,
lar, e inhibiendo los canales del Ca, lo que disminu- en tanto que sus potentes efectos adrenrgicos 1
ye la liberacin de aminocidos excitadores. Los producen vasoconstriccin arterial y venosa.
receptores A2 inhiben la interaccin neutrfilo-endo- Durante la RCP se ha comprobado que aumenta el

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flujo sanguneo miocrdico y cerebral, emplendose tiempo que se controla el efecto deletreo del au-
a dosis de 1 mg por va intravenosa cada 3 min. mento de la temperatura durante los primeros das
Durante la dcada de los ochenta se postul el em- tras la isquemia59.
pleo de dosis altas (5 veces mayores), pero que no
han demostrado ninguna mejora en la tasa de super-
vivencia al alta hospitalaria. La epinefrina tiene una Neuroproteccin fsica
buena biodisponibilidad tras su administracin por
A diferencia de los resultados farmacolgicos, se
va intratraqueal si se administra en dosis de 2-3 mg
han documentado beneficios con mtodos fsicos
diluida en 10 ml de agua estril. No se recomienda
para la reanimacin cerebral.
la inyeccin por va intracardaca por el riesgo de la-
ceracin de las arterias coronarias, taponamiento
cardaco o neumotrax, por lo que slo se recurrir a
Reperfusin hipertensiva
esta va en caso de masaje cardaco a trax abierto o
cuando no se disponga de otras vas de administra- Este mtodo tiene como objetivo la preservacin
cin54. del FSC, que disminuye durante la fase de hipoper-
fusin tarda tras el RECE, que comienza 1-2 h tras
la reperfusin y puede durar 12 h. Se observ en ex-
Vasopresina perimentacin animal y humana que, elevando la
presin arterial media en este perodo crtico, no
La vasopresina es la hormona antidiurtica que,
slo mejora el FSC, sino tambin la recuperacin
en dosis mucho ms altas que las necesarias para
neurolgica. Por contra, una reperfusin hipotensiva
conseguir su efecto antidiurtico, acta como un va-
se asocia con una peor recuperacin, por lo cual se
soconstrictor perifrico no adrenrgico por estimula-
debera conseguir un breve lapso hipertensivo des-
cin directa de los receptores V1 del msculo liso.
pus del RECE. A pesar de todo, estudios controla-
Provoca intensa vasoconstriccin perifrica en la
dos no han demostrado que la produccin de hiper-
piel, el msculo esqueltico, intestino y tejido adi-
tensin sea beneficiosa3,6,9,10,32,60,61.
poso y, con menor intensidad, en los lechos vascula-
res coronario y renal. Posee accin vasodilatadora
cerebral. La vida media de la vasopresina es de 10 a
Reperfusin hipoxmica
20 min, ms prolongada que la de la epinefrina, y
tras la RCP se ha comprobado que los valores end- Ante algunas observaciones clnicas en pacien-
genos estn ms elevados en los pacientes que so- tes con PCR prolongada (15-32 min) que, aunque
breviven que en los que no presentan un RECE. La permanecen severamente hipoxmicos (PaO2 de 42
dosis empleada de 40 U por va intravenosa ha mos- a 55 mmHg) por diversas razones (hemotrax, sn-
trado efectos beneficiosos, pero no una mayor su- drome de distrs respiratorio agudo), presentan una
pervivencia al alta hospitalaria, por lo que an no se buena recuperacin neurolgica, y otras experi-
dispone de datos suficientes para recomendar su em- mentales, como la baja produccin de anin supe-
pleo sistemtico en la RCP55. En series de experi- rxido por los neutrfilos cuando estn expuestos a
mentacin animal en cerdos en situacin de PCR la hipoxia, se ha construido la hiptesis de que la
por FV, la vasopresina mejor la oxigenacin y el ventilacin con fraccin inspirada de O2 (FiO2)
flujo sanguneo cerebral con respecto a la epinefrina56; baja durante la RCP puede disminuir la lesin neu-
sin embargo, cuando en una preparacin experimental rolgica al reducir los sustratos necesarios para
similar a la anterior se administr conjuntamente va- producir un aumento de radicales libres, que dan
sopresina y epinefrina, el flujo sanguneo cerebral dis- lugar a una lesin por oxidacin durante la reperfu-
minuy y el miocrdico se mantuvo, con respecto a la sin. Los ensayos experimentales para corroborar
administracin aislada de vasopresina57. Tanto la epi- esta teora han mostrado resultados contradicto-
nefrina como la vasopresina han resultado beneficio- rios62,63. ltimamente, se ha demostrado (en ratas)
sas cuando se emplean en una serie experimental de que la hipoxia sin isquemia no origina necrosis ce-
cerdos en PCR secundaria a hipotermia (26 C), en la rebral, pero que la hipoxia aumenta la necrosis pro-
presin de perfusin coronaria, con respecto a un gru- ducida por la isquemia. Mientras que la hiperoxia
po control58. disminuye poderosamente la necrosis en el modelo
oclusivo de arteria cerebral media, especialmente
en el neocrtex13.
Antiinflamatorios y antipirticos
En experimentacin animal (ratas) se comprueba
Reperfusin hipotrmica
que a pesar del efecto neuroprotector de la hipo-
termia ste no se mantiene en el tiempo, proba- RCP e hipotermia. Desde los aos cincuenta, la
blemente porque la degeneracin neuronal se de- hipotermia moderada y profunda se ha empleado
sarrolla progresivamente. Cuando se aade un para procedimientos quirrgicos especiales, pero la
antiinflamatorio no esteroideo o un antipirtico del investigacin para mostrar que la hipotermia puede
tipo de la dipirona, se consigue mantener el efecto ayudar a revertir la lesin cerebral producida por
beneficioso inicial de la hipotermia, al mismo una PCR en situacin de normotermia ha permane-

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cido dormida durante 20 aos. En los aos cincuenta hipoxia y a la reoxigenacin71.


se crea que el beneficio de la hipotermia era debido Hipotermia en clnica humana. El cerebro huma-
a una reduccin en los requerimientos de oxgeno, no crece en tamao de la misma manera que sus ve-
ya que en experimentos con perros sumergidos en nas emisarias, lo que soporta la teora de que cuanto
un bao de agua y hielo se observ una correlacin ms crezca un cerebro ms debe desarrollar una red
lineal entre el descenso de la temperatura interna venosa con capacidad para enfriarlo. El enfriamien-
(de 35 a 25 C) y el descenso simultneo y paralelo to fisiolgico del cerebro se realiza a travs de 3 me-
del flujo sanguneo cerebral (ml/100 g/min) y el canismos: el enfriamiento de la sangre venosa y ar-
consumo de oxgeno cerebral (ml/100 g/min), de terial cerebral a travs de la piel, el enfriamiento de
tal manera que entre 35 y 25 C, por cada grado de la cabeza a travs del crneo y el enfriamiento por
disminucin de temperatura, el FSC disminuye un prdida de calor a travs de la va area superior. El
6,7% de la situacin basal64; sin embargo, como la enfriamiento de la cabeza a travs del crneo se rea-
disminucin de la temperatura corporal en 1 o 2 liza por un mecanismo de conveccin, debido a
grados slo disminuye el metabolismo cerebral en- cambios en la direccin y en la velocidad del flujo
tre un 7 y un 14%, parece razonable que la hipoter- sanguneo venoso. La deshidratacin inhibe la suda-
mia tenga otros grados de actuacin65. En experi- cin en el cuerpo, pero no en la frente, ya que se ne-
mentacin con perros, en los que se provocaba una cesita la evaporacin para enfriar selectivamente el
PCR normotrmica por FV durante 11 min de au- cerebro. El enfriamiento por prdida de calor por la
sencia de flujo, seguido de 2 min de reperfusin va area superior se realiza a travs de los senos sa-
con circulacin extracorprea con bajo flujo y baja gital superior y cavernoso, que reciben sangre veno-
PaO2, se comprueba una mejora funcional y una sa de la nariz, que la enfra. La arteria cartida est
disminucin en la necrosis cerebral en el grupo de prxima a la laringe y a la trquea, por lo que la res-
hipotermia suave con respecto al control, de mane- piracin tambin enfriar el flujo arterial. Se ha
ra que a las 96 h de la PCR el 88% de los perros se comprobado que el flujo sanguneo de la mucosa na-
haba recuperado, mientras que el 100% del grupo sal disminuye con el enfriamiento cutneo y aumen-
control presentaba discapacidad severa o coma66. ta si la piel es calentada o aumenta la temperatura
Se han comunicado efectos beneficiosos funciona- corporal, por lo que tiene el efecto de un radiador.
les y lesionales con el empleo de hipotermia en ex- Aunque el trabajo para respirar es mayor cuando se
perimentacin con ratas67, en otros experimentos efecta por la nariz que por la boca, todos los nios
bien diseados, en que inadvertidamente se produ- y el 85% de los adultos son respiradores nasales.
ce hipotermia68 o bien en un modelo de PCR por Todo ello probablemente refleja la importancia que
asfixia en ratas69. tiene en los mamferos el enfriamiento cerebral a
travs de la respiracin nasal, que se pierde con la
Neuroproteccin e hipotermia. Actualmente, la intubacin traqueal. El enfriamiento sistmico cor-
hipotermia es el tratamiento conocido ms eficaz poral y cerebral selectivo se ha empleado en experi-
para proteger el cerebro contra la lesin isqumica. mentacin animal y en clnica humana como neuro-
Mientras que la hipotermia profunda reduce el me- proteccin tras una lesin cerebral. Sin embargo,
tabolismo cerebral de manera importante y retrasa tiene efectos colaterales, como la disminucin de la
el inicio del fallo energtico, con la hipotermia li- respuesta inmunitaria y el aumento de las infeccio-
gera la reduccin del metabolismo es escasa, por lo nes. Cuando se emplea el enfriamiento selectivo, se
que esta supresin metablica no debe ser el ni- produce vasoconstriccin cutnea, lo que disminuye
co mecanismo que explique su efecto beneficioso. el efecto fisiolgico del enfriamiento; por eso parece
Con la isquemia neuronal hay un aumento extrace- razonable poner al paciente en decbito supino, con
lular de los aminocidos excitadores, por lo que un la cabeza elevada y hmeda, y dirigiendo aire tibio a
posible mecanismo de neuroproteccin podra ser 30 C sobre sta; ello puede mejorar los mecanis-
la disminucin de la concentracin de estos amino- mos fisiolgicos de enfriamiento cerebral72.
cidos excitadores en el lquido intersticial. A pe-
sar de todo, no queda claro el mecanismo por el Investigacin clnica en la RCP. Los ensayos cl-
cual pequeos cambios en la temperatura son capa- nicos en RCP tienen limitaciones por la necesidad
ces de disminuirlos, y pudiera ser por una disminu- de reunir un gran nmero de pacientes, por lo que
cin de su liberacin o por un aumento de su elimi- deberan ser multicntricos; porque beneficios me-
nacin; la primera hiptesis es ms probable70. En nores a menudo no se detectan debido al ruido es-
estudios recientes in vitro con preparaciones neuro- tadstico enorme generado por el gran nmero y la
nales aisladas sometidas a anoxia y reoxigenacin variabilidad de factores incontrolables que tienen re-
para comprobar la proteccin de la hipotermia se percusin en el resultado. Estos factores incluyen el
observan mecanismos moleculares que implican la tiempo y la calidad en la aplicacin de las medidas
excitotoxicidad, disminucin de la necrosis y de la de soporte vital, la organizacin de los servicios sa-
apoptosis, etc.65. Probablemente la hipotermia, por nitarios, etc. que pueden ir ms all de los protoco-
su accin depresora de la actividad celular, impide los. El anlisis de subgrupos podra disminuir la va-
el desarrollo de procesos activos, que son necesa- riabilidad, pero hacerlo tras la aleatorizacin no es
rios para que las clulas desarrollen apoptosis y realista y puede llevar a errores. Otras desventajas
posiblemente necrosis secundaria, en respuesta a la son su elevado coste y la necesidad de testar un nue-

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vo tratamiento con otros tratamientos estndares, coagulacin, el sistema inmunolgico y equilibrio


por lo que a veces se hace imposible detectar un cido-base76. En clnica humana la hipotermia se ha
efecto estadstico apreciable, a menos que sea demo- mostrado beneficiosa tanto en adultos74,76-78 como en
ledor, cosa que normalmente no sucede. Se ha pro- nios79,80, e incluso en situaciones de hipotermia ac-
puesto un declogo que cubra los requerimientos cidental producida sobre todo durante incidentes de-
para investigacin humana en RCP: 1) buena hip- portivos46. Estos resultados positivos no se alcanza-
tesis; 2) criterios de seleccin y exclusin, y estima- ron en el pasado con cualquier otra intervencin
cin de la muestra; 3) reclutamiento del personal in- farmacolgica. Por ello, aunque se necesitarn ms
vestigador, hospitales, servicios de emergencias, estudios controlados sobre el beneficio de este pro-
transporte, etc., que tenga influencia en la cadena de cedimiento tras el RECE, se recomienda el empleo
supervivencia; 4) aprobacin institucional del proto- de la hipotermia suave en supervivientes de un paro
colo y obtencin del consentimiento, aunque se ini- cardaco, tan pronto como sea posible y al menos
cie la RCP por consentimiento presunto; 5) valora- durante 12 h. Dos ensayos clnicos, uno realizado
cin retrospectiva inmediata de los tiempos de PCR en Australia y otro en Europa, merecen un comenta-
(sin flujo) y de RCP (con bajo flujo), tiempo de hi- rio ms detallado: El primero de ellos se efectu en
poxia (hipotensin) pre y post PCR; 6) protocolo de 77 pacientes (43 en el grupo de hipotermia) y el
SVB y SVA y de la cadena de supervivencia; 7) mo- segundo, en 275 pacientes (138 en el grupo de hipo-
nitorizacin temprana de la recuperacin y el grado termia). Los pacientes presentan caractersticas si-
de coma; 8) monitorizacin de la recuperacin a los milares: PCR por FV prehospitalaria, normalmente
6 meses, con expresin de las categoras de recupe- presenciadas, y que tras alcanzar un RECE en me-
racin funcional global y cerebral; 9) monitoriza- nos de 60 min permanecen en coma. La hipotermia
cin de los efectos colaterales, y 10) anlisis global moderada alcanzada en ambos es similar (33 C). El
de los subgrupos, evaluacin e interpretacin6. La inicio de la hipotermia es por enfriamiento externo
mejora de los resultados obtenidos con la RCP en la en ambos, aunque en diferentes escenarios (prehos-
comunidad se pueden alcanzar tras su anlisis, mini- pitalario en el ensayo australiano y a la puerta de ur-
mizando los tiempos de respuesta y aumentando los gencias en el de europeo). Probablemente por ello el
tiempos de PCR reversible. Para optimizar el resul- tiempo necesario para alcanzar la temperatura obje-
tado final en la PCR, se deberan recomendar inves- tivo (33 C) es menor en el primer ensayo (2 h) y
tigaciones basadas en: a) fisiopatologa, teraputica, mayor en el de segundo (8 h). Se mantiene tambin
marcadores pronsticos; b) investigacin bsica ce- un tiempo diferente en la temperatura diana, 12 h en
lular, del rgano y del organismo; c) comunicacin el estudio australiano y 24 en el europeo. Sin embar-
y consenso entre investigadores y centros; d) em- go, las diferencias son ms acentuadas en los resul-
pleo de modelos de experimentacin animal que tados. En el grupo de hipotermia la supervivencia
orienten otros estudios en humanos; e) desarrollo de alcanzada en el ensayo australiano es del 49% y en
tratamientos especficos y etiolgicos, y f) estudios el europeo del 59% (10 puntos porcentuales por en-
epidemiolgicos que abarquen a la comunidad y a cima). Asimismo, la recuperacin funcional es bue-
ensayos clnicos aleatorizados73. na, del 49% y del 55%, respectivamente (6 puntos
porcentuales por encima). En el grupo de normoter-
Tratamiento con hipotermia en la PCR. En con- mia, la supervivencia alcanzada en el ensayo austra-
traste con la hipotermia accidental, en la hipotermia liano es del 32% y del 45% en el europeo (13 puntos
empleada con fines teraputicos, por ejemplo neuro- porcentuales por encima). La recuperacin funcional
ciruga, bypass cardiopulmonar, etc. esta disminu- es buena, del 26% en el primer grupo y del 39% en
cin se produce de forma controlada en cuatro nive- el segundo (13 puntos porcentuales por encima). Se
les diferentes: ligera (36-34 C), moderada (33- concluye que por variables no controladas en los
28 C), intensa (27-17 C) y profunda (16-4 C)74. presentes ensayos clnicos, en el grupo que recibe
En 1987, en experimentos de PCR prolongada en tratamiento estndar, la supervivencia y la recupera-
perros se observ que la hipotermia, provocada de cin funcional buena (categora cerebral funcional
una manera accidental, era beneficiosa, por lo que segn clasificacin de Utstein 1 o 2) son un 13%
en investigaciones sucesivas en perros se comprob mayor en el ensayo europeo que en el australiano;
que tras PCR sin flujo de 10 a 12 min de duracin, sin embargo, esta mejora observada no se traslada
el empleo de hipotermia ligera durante 12 h era ca- por completo al grupo en el que adems del trata-
paz de mejorar la supervivencia e incluso impedir la miento estndar se aade la hipotermia, que presenta
lesin cerebral75. Tras una PCR sin flujo sanguneo una mejora media slo del 8% mayor en el ensayo
durante ms de 5 min, la reperfusin cerebral se europeo que en el australiano, lo que podra ser de-
acompaa de un aumento del Glu intracelular, en la bido a un retraso en la aplicacin de las medidas de
liberacin presinptica de neurotransmisores excita- enfriamiento observadas en el ensayo europeo con
dores, activacin de canales inicos complejos que respecto al australiano.
originan un paso de Ca desde el exterior al interior
celular, permitiendo el acmulo de radicales libres, Hipotermia y microdilisis. Cada vez hay ms
y de la activacin de enzimas catablicas. Sin em- evidencias en clnica humana de los cambios en el
bargo, no hay que olvidar que la hipotermia tambin metabolismo cerebral con el empleo de hipotermia,
tiene efectos adversos sobre la actividad cardaca, la tanto en situacin de PCR81 como en accidente cere-

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