Anda di halaman 1dari 149

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
JL. Indra Bangsawan No. 06 Telp. (0727) 322059-322119

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL


FISIOTERAPI
NOMOR : 800/ Kes/ / II /2008

MASA PENILAIAN TGL : 01 September 2013 s.d 31 Desember 2015

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A RETNO RINI RAHAYUNINGSIH, SST
2. N I P 19830814 200604 2 008
3. NOMOR SERI KARPEG
4. PANGKAT/ GOLONGAN RUANG / TMT Penata Muda / III A
5. Tempat dan Tanggal Lahir Boyolali, 14 Agustus 1983
6. JENIS KELAMIN Perempuan
7 Pendidikan Tertinggi DIV Fisioterapi
JABATAN Tenaga Fisioterapis Fisioterapi Ahli Pertama
8. Terhitung Mulai Tanggal 26 Juli 2013
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
( 1 ) Pendidikan formal dan memcapai gelar/
Ijazah
( 2 ) Pendidikan, Latihanan dan me
b. Kegiatanfungsional di bidang
Pelayanan keperawatan dan
Keperawatan
mendapatkan Surat Tanda Tamat
c. Kegiatan Pengabdian
Pendidikan danMasyarakat
Pelatihan (STTPL)
d. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA
2. UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas
perawat
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III Dapat dipertimbangkan untuk diangkat dalam jabatan :
untuk pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dengan pangkat : TMT :

Ditetapkan di :
Pada Tangga :

TIM PENILAI ANGKA KREDIT


KOTA BITUNG

_____________________________

TEMBUSAN disampaikan Kepada :


1 Perawat yang bersangkutan
2 Kepala Puskesmas xxxxxxxxxx
3 Sekretaris Tim Penilai
4 Bagian Kepegawaian Dinas Kesehatan Kota xxxxxxxxxx
5 Kepala Dinas Kesehatan xxxxxxxxx
6 Kepala BKDD Kota xxxxxxxxxx
ELATAN

NGSIH, SST

JUMLAH

NGKA KREDIT
BITUNG

_______________
DA

INSTANSI :

NO

1 NAMA

2 NIP

3 NOMOR SERI / KARPEG

4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /

TERHITUNG MULAI TANGGAL

5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR

6 JENIS KELAMIN

7 PENDIDIKAN TERTINGGI

8 JABATAN

TERHITUNG MULAI TANGGAL

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1 Sarjana /Diploma IV


sekolah dan mendapat
gelar Ijazah

B. Mengikuti pendidikan dan a Lamanya lebih dari 960 jam


pelatihan fungsional
b Lamanya 641 sampai 960 jam
dibidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda c Lamanya 481 sampai 840 jam
Tamat Pendidikan dan d Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL)
e Lamanya 81 sampai 161 jam
f Lamanya 30 sampai 80 jam

II PELAYANAN A. Peningkatan dan 1 Memelihara gerak dan fungsi ib


FISIOTERAPI pencegahan penurunan
gerak dan fungsi pada
individu/kelompok meliputi 2 Memelihara gerak dan fungsi pa
promotif, preventif dan pertumbuhan & perkembangan
pemeliharaan komprehensif

Page 4 of 149
Memelihara gerak dan fungsi pa
pertumbuhan & perkembangan
NO UNSUR SUB UNSUR komprehensif BUTIR KEGIATA

2 Menerima Konsultasi Pengkajia


Berupa :

a. Pengkajian Dasar

Page 5 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

3 Melaksanakan Analisa Data Unt


Diagnosa Keperawatan Analisa

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan Kepera
Pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperaw
a. Tindakan Keperawatan Dasa

b. Tindakan Keperawatan Komp

6 Melaksanakan Penyuluhan

Page 6 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

a. Menyusun Program Penyuluh

b. Melakukan Penyuluhan Indivi


c. Melakukan Penyuluhan Kelua
d. Melakukan Penyuluhan Kelom
e. Melakukan Peyuluhan Masya

Page 7 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

7 Menyelenggarakan Pelatihan Ka
a. Menyusun Rencana Pelatihan

b. Menerima Konsultasi Penyus

c. Melaksanakan Pelatihan Kad


d. Membimbing Kader dilapanga
8 Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan Dengan Pertolong

9 Melaksanakan Tugas Anastesi


a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumen

a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
11
12 Melaksanakan Evaluasi Kepera
Pada :

1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. masyarakat
13 Menerima Konsultasi Evaluasi K
Sederhana Pada :

1. Individu
2. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan 1 Bertugas Sebagai Pengelola di
Keperawatan Sebagai :

Page 8 of 149
NO UNSUR Mengelola
SUB Pelayanan
UNSUR BUTIR KEGIATA
Keperawatan

a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan

Page 9 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

2 Bertugas Sebagai Pengelola dip

a. Penanggung Jawab Puskesm


b. penanggung Jawab Puskesm
c. Koordinator Puskesmas/KIA/R

d. Sebagai Penanggung Jawab

C. Melaksanakan Tugas Jaga 1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah


Dan Siaga
a. Tugas Jaga Sore

b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call

2 Tugas Jaga dan Siaga di Puske


Perawatan Untuk :
a. Tugas Jaga Sore

b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga Malam

D. Melaksanakan Tugas 1 Tugas didaerah Terpencil


Khusus

Page 10 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA
Melaksanakan Tugas
Khusus
2 Tugas di Unit Pelayanan Keseh
mempunyai Resiko Tinggi

3 Tugas Kunjungan Pembinaaan


Keluarga/Kelompok/Masyarakat
Transport

4 Tugas Siaga di sarana Kesehata


Pasien

Page 11 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

III PENGABDIAN A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penang


MASYARAKAT Bantuan/ Partisipasi Alam/Wabah dilapangan
Kesehatan
2 Membantu dalam Kegiatan Kes
YayasanKanker, YPAC, Olah Ra

B. Melaksanakan Tugas 1 Mengamati Penyakit/Wabah dila


Lapangan di Bidang
Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan
C. Melaksanakan Menjadi anggota Tim Penanggu
Penanggulangan Tertentu :
Penyakit/Wabah tertentu
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota

IV PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti,


PROFESI Ilmiaah di Bidang dan Evaluasi di Bidangkeperaw
KEPERAWATAN Keperawatan Kesehatan yang dipublikasikan

a.

b.

2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitia


dan evaluasi dibidang keperawa
yang tidak dipublikasikan tetapi
pada perpustakaan unit kerja m

a.

b.

3 Karya tulis berupa tinjauan atau


gagasan sendiri dibidang kepera
yang dipublikasikan :

a.

b.

4 Karya tulis berupa tinjauan atau


sendiri dibidang Keperawatan a
tidak dipublikasikan tetapi didok
perpustakaanPage
unit 12
kerja masing-
of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA
4 Karya tulis berupa tinjauan atau
sendiri dibidang Keperawatan a
tidak dipublikasikan tetapi didok
perpustakaan unit kerja masing-

a. Dalam bentuk buku


b. Dalam bentuk majalah

Page 13 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

5 Menyampaikan prasarana berup


dan ulasan ilmiah dalam pertem
keperawata atau kesehatan.

B. Mengembangkan teknologi Mengembangkan teknologi tepa


tepat guna dibidang keperawatan
keperawatan

C. Menterjemahkan/ menyadur 1 Terjemahan /saduran dalam bid


buku-buku dan bahan- atau kesehatan yang dipublikas
bahan lain dibidang
keperawatan/kesehatan
a.

b.
2 Terjemahan /saduran dalam bid
atau kesehatan yang dipublikas

a.
b.
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah
penerbitan

D. Menyusun pedoman Menyusun pedoman pelaksanaa


pelaksana pelayanan keperawatan
keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis Menyusun petunjuk teknis pelay


pelayanan keperawatan

V PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Menjadi anggota tim penilai jaba


PELAYANAN Penilai Jabatan Fungsional perawat
KEPERAWATAN Perawat

B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tah


profesi peawat

2 Tingkat Nasional, setiap tahun s

3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Ko

Page 14 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

C. Menjadi anggota Menjadi anggota komite/sub kom


komite/sub komite sebagai :
keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris

Page 15 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

D. Mengajar/Melatih pada Mengajar/melatih pada pendidik


pendidikan dan pelatihan pegawai
pegawai

E. Mengikuti seminar Tingkat Internasional/Nasional s


/lokakarya dalam bidang
keperawata/kesehatan
a. Pemasaran
b. Moderator/Narasumber/Pemb
c. Peserta
F. Memperole program Tanda kehormatan Satyalancan
kehormatan
a. Tiga puluh 30 tahun
b. Dua puluh 20 tahun
c. Sepuluh 10 tahun
G. Peran serta delegasi ilmiah Peran serta dalam delegasi ilmi
dalam bidang keperawatan kesehatan sbg :
keperawatan/kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang Membimbing dalam bidang kepe
keperawatan dikelas/lahan dikelas/lahan praktek
praktek
a.
b.

I. Menilai/menguji dalam 1 Menilai menguji dikelas/lahan pr


bidanga
a. Calon pegawai kesehatan/bid
keperawatan/kesehatan
dikelas/lahan praktek b. Calon SO/DIII Keperawatan/K
2 Menilai menguji karya tulis ilmia
a. Calon pegawai kesehatan/bid
b. Calon SO/DIII Keperawatan/K
J. Memperoleh Gelar Sarjana Memperoleh ijazah / gelar kesar
lain sesuai dengan tugas pokoknya

a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II

Page 16 of 149
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATA

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1
2
3

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI

Page 17 of 149
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI
NOMOR : _________________________

KETERANGAN PERORANGAN

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Sarjana /Diploma IV Setiap Ijazah 75 Semua Jenjang

Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang


Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang
Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang
Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang
Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang
JUMLAH
Memelihara gerak dan fungsi ibu hamil (pre natal) Kelompok 0.01 Fisioterapi Pertama

Memelihara gerak dan fungsi pada masa Sesi Yan 0.007 Fisioterapi Pertama
pertumbuhan & perkembangan anak secara
komprehensif

Page 18 of 149
Memelihara gerak dan fungsi pada masa
pertumbuhan & perkembangan anak secara ANGKA
komprehensif BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
PELAKSANA

Setiap Laporan 0.03 Penyelia


Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
Berupa :

a. Pengkajian Dasar Setiap Laporan 0.01 Penyelia

Page 19 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan


Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada :

a. Individu Setiap Rumusan 0.001 Pelaksana


b. Keluarga Setiap Rumusan 0.005 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rumusan 0.015 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rumusan 0.02 Penyelia
Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana
Pada :

a. Individu Setiap Rencana 0.001 Pelaksana


b. Keluarga Setiap Rencana 0.002 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rencana 0.005 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rencana 0.007 Penyelia
Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II Setiap Tindakan 0.003 Penyelia
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.007 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.005 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.01 Penyelia
4. Kategiri IV Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.007 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.013 Penyelia
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.005 Penyelia
2. Kategori II Setiap Tindakan 0.004 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.008 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0.012 Penyelia
Melaksanakan Penyuluhan

Page 20 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

a. Menyusun Program Penyuluhan Setiap Program 0.01 Pelaksana


dengan metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0.001 Pelaksana Pemula
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0.003 Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0.01 Pelaksana Lanjutan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Penyelia

Page 21 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Menyelenggarakan Pelatihan Kader


a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0.01 Pelaksana
untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun Setiap Laporan 0.01 Penyelia
program pelatihan kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0.006 Pelaksana
d. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0.006 Pelaksana
Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0.003 Pelaksana Pemula
b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0.008 Pelaksana
c. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0.03 Pelaksana Lanjutan
khusus
Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.06 Penyelia
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada

a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana Pemula


b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.008 Pelaksana
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0.001 Pelaksana
Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana
Pada :

1. Individu Setiap Kali 0.001 Pelaksana


2. Keluarga Setiap Kali 0.003 Pelaksana Lanjutan
3. Kelompok Setiap Kali 0.01 Penyelia
4. masyarakat Setiap Kali 0.02 Penyelia
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan
Sederhana Pada :

1. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Lanjutan


2. Kelompok Setiap Laporan 0.007 Penyelia
Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit
Sebagai :

Page 22 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Penyelia


b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0.4 Pelaksana Lanjutan
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0.1 Pelaksana

Page 23 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai

a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan


b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu Setiap Semester 0.5 Pelaksana
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap Semester 0.25 Pelaksana Lanjutan
Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0.1 Pelaksana
Tugas Sore dan Malam
Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk :
a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.012 Pelaksana
Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.06 Penyelia
b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.02 Pelaksana
Setiap Kali 0.05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.1 Penyelia
c. Tugas Jaga On Call Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.008 Pelaksana
Setiap Kali 0.02 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.04 Penyelia
Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas
Perawatan Untuk :
a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.012 Pelaksana
Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.06 Penyelia
b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.02 Pelaksana
Setiap Kali 0.05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.1 Penyelia
c. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.008 Pelaksana
Setiap Kali 0.02 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.04 Penyelia
Tugas didaerah Terpencil Setiap Kali 2 Semua Jenjang

Page 24 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang Setiap Kali 1 Semua Jenjang


mempunyai Resiko Tinggi

Tugas Kunjungan Pembinaaan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang


Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit
Transport

Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Setiap Kali 0.1 Semua Jenjang
Pasien

JUMLAH

Page 25 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang


Alam/Wabah dilapangan

Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll

Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang


Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit
Tertentu :

a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang


b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
JUMLAH
Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey
dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau kesehatan
yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
edarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
ilmu pengetauan Indonesia

Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei


dan evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan
yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang
edarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
ilmu pengetauan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil


gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan
yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang
edarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
ilmu pengetauan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil


sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing Page 26 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil
sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang
tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing

a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjang


b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3.5 Semua Jenjang

Page 27 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang
dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang
keperawata atau kesehatan.

Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang Setiap kali 5 Semua Jenjang


keperawatan

Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan


atau kesehatan yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 7 Semua Jenjang
diedarkan secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Setiap Naskah 3.5 Semua Jenjang
Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan
atau kesehatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3 Semua Jenjang


Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1.5 Semua Jenjang
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam Setiap Naskah 1.5 Semua Jenjang
penerbitan

Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang


keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2 Semua Jenjang

JUMLAH
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
perawat

Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :


a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 2 Semua Jenjang
Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang

Page 28 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang


Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
sebagai :

a. Ketua Setiap Tahun 1 Semua Jenjang


b. Wakil Ketua Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang

Page 29 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan Setiap 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
pegawai

Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :

a. Pemasaran Setiap Kali 3 Semua Jenjang


b. Moderator/Narasumber/Pembahas Setiap Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1 Semua Jenjang
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
a. Tiga puluh 30 tahun Setiap piagam 3 Semua Jenjang
b. Dua puluh 20 tahun Setiap piagam 2 Semua Jenjang
c. Sepuluh 10 tahun Setiap piagam 1 Semua Jenjang
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan kesehatan sbg :

a. Ketua Setiap Kali 3 Semua Jenjang


b. Wakil Ketua Setiap Kali 2 Semua Jenjang
Membimbing dalam bidang keperawatan
dikelas/lahan praktek

Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang


Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
kesehatan

Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :


a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
Menilai menguji karya tulis ilmiah
a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.025 Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan Setiap org perjam 0.025 Semua Jenjang
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :

a. Sarjana / Diploma IV Setiap Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang


b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap Ijazah/gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang
JUMLAH
JUMLAH BESAR

Page 30 of 149
ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Page 31 of 149
KREDIT
API
_

MASA PENILAIAN : s/d

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)


INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 32 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 33 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 34 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 35 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 36 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 37 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 38 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 39 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 40 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 41 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 42 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 43 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

Page 44 of 149
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

200

PEJABAT PENGUSUL

___________________________
NIP.

200

KETUA TIM PENILAI

___________________________
NIP.

200

PEJABAT PENILAI

___________________________
NIP.

Page 45 of 149
LAPORAN BULANAN KEG

NAMA : .
NIP : .
JABATAN : .
GOL/ RUANG : .

NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN


I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
sekolah dan mendapat
gelar Ijazah 2 Diploma II
3 SLTA/diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan a Lamanya lebih dari 960 jam
pelatihan fungsional
dibidang kesehatan dan b Lamanya 641 sampai 960 jam
mendapat Surat Tanda
c Lamanya 481 sampai 840 jam
Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) d Lamanya 161 sampai 480 jam
e Lamanya 81 sampai 161 jam
f Lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A. Memberikan Asuhan 1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa
KEPERAWATAN Keperawatan Pengkajian Dasar Pada :
Individu/Keluarga/Kelompok
/Masyarakat
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
Berupa :
a. Pengkajian Dasar
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada :

a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana
Pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
d. Masyarakat
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
b. Tindakan Keperawatan Kompleks

6 Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan

b. Melakukan Penyuluhan Individu


c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan

b. Menerima Konsultasi Penyusun

c. Melaksanakan Pelatihan Kader


d. Membimbing Kader dilapangan
8 Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi
b. Normal dengan Episiotomi
c. Persalinan Dengan Pertolongan

9 Melaksanakan Tugas Anastesi


a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada
a. Operasi Kecil
b. Operasi Sedang
c. Operasi Besar
d. Operasi Khusus
11
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana
Pada :
1. Individu
2. Keluarga
3. Kelompok
4. masyarakat
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan
Sederhana Pada :
1. Individu
2. Kelompok
B. Mengelola Pelayanan 1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit
Keperawatan Sebagai :

a. Pengawas
b. Pengawas Keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas
Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas
b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang

d. Sebagai Penanggung Jawab

C. Melaksanakan Tugas Jaga 1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk :
Dan Siaga
a. Tugas Jaga Sore

b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga On Call


2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas
Perawatan Untuk :
a. Tugas Jaga Sore

b. Tugas Jaga Malam

c. Tugas Jaga Malam

D. Melaksanakan Tugas 1 Tugas didaerah Terpencil


Khusus
2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang
mempunyai Resiko Tinggi
3 Tugas Kunjungan Pembinaaan
Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit
Transport
4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi
Pasien
III PENGABDIAN A. Melaksanakan Kegiatan 1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan
MASYARAKAT Bantuan/ Partisipasi Bencana Alam/Wabah dilapangan
Kesehatan
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI,
YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll
B. Melaksanakan Tugas 1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan
Lapangan di Bidang
Kesehatan
2 Supervisi Bidang Kesehatan
C. Melaksanakan Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit
Penanggulangan Tertentu :
Penyakit/Wabah tertentu
a. Sebagai Ketua
b. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN A. Membuat Karya Tulis 1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian
PROFESI Ilmiaah di Bidang Survey dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau
KEPERAWATAN Keperawatan Kesehatan kesehatan yang dipublikasikan

a.

b.
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a.

b.

3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah


hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan
kesehatan yang dipublikasikan :
a.

b.

4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah


hasil sendiri dibidang Keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah dibidang keperawata atau kesehatan.
B. Mengembangkan teknologi Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang
tepat guna dibidang keperawatan
keperawatan

C. Menterjemahkan/ menyadur 1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan


buku-buku dan bahan- atau kesehatan yang dipublikasikan
bahan lain dibidang
keperawatan/kesehatan
a.

b.

2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan


atau kesehatan yang dipublikasikan :

a.

b.
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan
D. Menyusun pedoman Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan
pelaksana pelayanan keperawatan
keperawatan

E. Menyusun petunjuk teknis Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan


pelayanan keperawatan

V PENUNJANG A. Menjadi anggota Tim Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional
PELAYANAN Penilai Jabatan Fungsional perawat
KEPERAWATAN Perawat

B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :


profesi peawat

2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :

3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota

C. Menjadi anggota Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan


komite/sub komite sebagai :
keperawatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
D. Mengajar/Melatih pada Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan pegawai
pegawai

E. Mengikuti seminar Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :


/lokakarya dalam bidang
keperawata/kesehatan
a. Pemasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperole program Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
kehormatan
a. Tiga puluh 30 tahun
b. Dua puluh 20 tahun
c. Sepuluh 10 tahun
G. Peran serta delegasi ilmiah Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
dalam bidang keperawatan kesehatan sbg :
keperawatan/kesehatan
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang Membimbing dalam bidang keperawatan
keperawatan dikelas/lahan dikelas/lahan praktek
praktek
a.

b.

I. Menilai/menguji dalam 1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :


bidanga a. Calon pegawai kesehatan/bidan
keperawatan/kesehatan b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehata
dikelas/lahan praktek
2 Menilai menguji karya tulis ilmiah
a. Calon pegawai kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehata
J. Memperoleh Gelar Sarjana Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak
lain sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEH
BULAN : JANUARI s/d JUNI 2008

UNIT KERJA
UNIT ORGANISASI
DATI I
DATI II

ANGKA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
Sarjana Muda/Akademi/Diploma III Setiap Ijazah 60 Semua Jenjang

Diploma II Setiap Ijazah 40 Semua Jenjang


SLTA/diploma I Setiap Ijazah 25 Semua Jenjang
Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang

Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang


Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang
Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang
Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang
Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa
Pengkajian Dasar Pada :

a. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Pemula


b. Keluarga Setiap Laporan 0.003 Pelaksana
c. Kelompok Setiap Laporan 0.01 Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat Setiap Laporan 0.03 Penyelia
Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan
Berupa :
a. Pengkajian Dasar Setiap Laporan 0.01 Penyelia
Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan
Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada :

a. Individu Setiap Rumusan 0.001 Pelaksana


b. Keluarga Setiap Rumusan 0.005 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rumusan 0.015 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rumusan 0.02 Penyelia
Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana
Pada :
a. Individu Setiap Rencana 0.001 Pelaksana
b. Keluarga Setiap Rencana 0.002 Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok Setiap Rencana 0.005 Penyelia
d. Masyarakat Setiap Rencana 0.007 Penyelia
Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II Setiap Tindakan 0.003 Penyelia
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.007 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0.002 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.005 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.01 Penyelia
4. Kategiri IV Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.007 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.013 Penyelia
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
1. Kategori I Setiap Tindakan 0.001 Pelaksana
Setiap Tindakan 0.003 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.005 Penyelia
2. Kategori II Setiap Tindakan 0.004 Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan 0.008 Penyelia
3. Kategori III Setiap Tindakan 0.012 Penyelia
Melaksanakan Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan Setiap Program 0.01 Pelaksana
dengan metode sederhana
b. Melakukan Penyuluhan Individu Setiap Kegiatan 0.001 Pelaksana Pemula
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga Setiap Kegiatan 0.003 Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok Setiap Kegiatan 0.01 Pelaksana Lanjutan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat Setiap Kegiatan 0.04 Penyelia
Menyelenggarakan Pelatihan Kader
a. Menyusun Rencana Pelatihan Setiap Rancangan 0.01 Pelaksana
untuk kader
b. Menerima Konsultasi Penyusun Setiap Laporan 0.01 Penyelia
program pelatihan kader
c. Melaksanakan Pelatihan Kader Setiap Kali 0.006 Pelaksana
d. Membimbing Kader dilapangan Setiap Kali 0.006 Pelaksana
Pertolongan Persalinan
a. Normal Tanpa Episiotomi Setiap Persalinan 0.003 Pelaksana Pemula
b. Normal dengan Episiotomi Setiap Persalinan 0.008 Pelaksana
c. Persalinan Dengan Pertolongan Setiap Persalinan 0.03 Pelaksana Lanjutan
khusus
Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.015 Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.06 Penyelia
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada
a. Operasi Kecil Setiap Kali 0.002 Pelaksana Pemula
b. Operasi Sedang Setiap Kali 0.008 Pelaksana
c. Operasi Besar Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
d. Operasi Khusus Setiap Kali 0.1 Penyelia
Melaksanakan Tugas Limpah Setiap Kali 0.001 Pelaksana
Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana
Pada :
1. Individu Setiap Kali 0.001 Pelaksana
2. Keluarga Setiap Kali 0.003 Pelaksana Lanjutan
3. Kelompok Setiap Kali 0.01 Penyelia
4. masyarakat Setiap Kali 0.02 Penyelia
Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan
Sederhana Pada :
1. Individu Setiap Laporan 0.002 Pelaksana Lanjutan
2. Kelompok Setiap Laporan 0.007 Penyelia
Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit
Sebagai :

a. Pengawas Setiap Semester 0.75 Penyelia


b. Pengawas Keliling Setiap Kegiatan 0.4 Pelaksana Lanjutan
c. Kepala Ruangan Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
d. Ketua Tim Perawatan Setiap Kegiatan 0.1 Pelaksana
Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas
Sebagai
a. Penanggung Jawab Puskesmas Setiap Semester 0.75 Pelaksana Lanjutan
b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu Setiap Semester 0.5 Pelaksana
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Setiap Semester 0.25 Pelaksana Lanjutan
Rawat Inap Puskesmas
d. Sebagai Penanggung Jawab Setiap Semester 0.1 Pelaksana
Tugas Sore dan Malam
Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk :

a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula


Setiap Kali 0.012 Pelaksana
Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.06 Penyelia
b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.02 Pelaksana
Setiap Kali 0.05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.1 Penyelia
c. Tugas Jaga On Call Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.008 Pelaksana
Setiap Kali 0.02 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.04 Penyelia
Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas
Perawatan Untuk :
a. Tugas Jaga Sore Setiap Kali 0.009 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.012 Pelaksana
Setiap Kali 0.03 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.06 Penyelia
b. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.015 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.02 Pelaksana
Setiap Kali 0.05 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.1 Penyelia
c. Tugas Jaga Malam Setiap Kali 0.006 Pelaksana Pemula
Setiap Kali 0.008 Pelaksana
Setiap Kali 0.02 Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali 0.04 Penyelia
Tugas didaerah Terpencil Setiap Kali 2 Semua Jenjang

Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang Setiap Kali 1 Semua Jenjang


mempunyai Resiko Tinggi
Tugas Kunjungan Pembinaaan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit
Transport
Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Setiap Kali 0.1 Semua Jenjang
Pasien
Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang
Bencana Alam/Wabah dilapangan

Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll
Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang

Supervisi Bidang Kesehatan Setiap Kali 0.025 Semua Jenjang


Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit
Tertentu :

a. Sebagai Ketua Setiap Kali 0.5 Semua Jenjang


b. Sebagai Anggota Setiap Kali 0.25 Semua Jenjang
Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian
Survey dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau
kesehatan yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
edarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
lembaga ilmu pengetauan Indonesia
Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian
survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang
edarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
lembaga ilmu pengetauan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah


hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan
kesehatan yang dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di Setiap Buku 8 Semua Jenjang
edarkan secara nasional

Dalam bentuk majalah yang diakui oleh Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
lembaga ilmu pengetauan Indonesia

Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah


hasil sendiri dibidang Keperawatan atau
kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja
masing-masing
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3.5 Semua Jenjang
Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang
gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan
ilmiah dibidang keperawata atau kesehatan.
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang Setiap kali 5 Semua Jenjang
keperawatan

Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan


atau kesehatan yang dipublikasikan

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 7 Semua Jenjang
diedarkan secara nasional

Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Setiap Naskah 3.5 Semua Jenjang

Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan


atau kesehatan yang dipublikasikan :

Dalam bentuk buku yang diterbitkan Setiap Buku 3 Semua Jenjang

Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1.5 Semua Jenjang


Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat Setiap Naskah 1.5 Semua Jenjang
dalam penerbitan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang
keperawatan

Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan Setiap Juknis 2 Semua Jenjang

Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
perawat

Tingkat Internasional, setiap tahun sbg :

a. Pengurus aktif Setiap Tahun 3 Semua Jenjang


b. Anggota Aktif Setiap Tahun 2 Semua Jenjang
Tingkat Nasional, setiap tahun sbg :
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
a. Pengurus aktif Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
b. Anggota Aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan
sebagai :

a. Ketua Setiap Tahun 1 Semua Jenjang


b. Wakil Ketua Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang
c. Sekretaris Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan Setiap 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
pegawai

Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :

a. Pemasaran Setiap Kali 3 Semua Jenjang


b. Moderator/Narasumber/Pembahas Setiap Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Setiap Kali 1 Semua Jenjang
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya

a. Tiga puluh 30 tahun Setiap piagam 3 Semua Jenjang


b. Dua puluh 20 tahun Setiap piagam 2 Semua Jenjang
c. Sepuluh 10 tahun Setiap piagam 1 Semua Jenjang
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan kesehatan sbg :

a. Ketua Setiap Kali 3 Semua Jenjang


b. Wakil Ketua Setiap Kali 2 Semua Jenjang
Membimbing dalam bidang keperawatan
dikelas/lahan praktek

Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang

Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang


kesehatan

Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :


a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehata Setiap org perjam 0.014 Semua Jenjang
Menilai menguji karya tulis ilmiah
a. Calon pegawai kesehatan/bidan Setiap org perjam 0.025 Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehata Setiap org perjam 0.025 Semua Jenjang
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak
sesuai dengan tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV Setiap Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III Setiap Ijazah/gelar 4 Semua Jenjang
c. Diploma II Setiap Ijazah/gelar 3 Semua Jenjang
ATAN KESEHATAN

: UNIT KERJA
: DINAS KESEHATAN KOTA BITUNG
: KOTA BITUNG
: SULAWESI UTARA

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)


JLH KET
MENGETAHUI
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN FISIOTE
BULAN :
NAMA : RETNO RINI RAHAYUNINGSIH, SSt. Ft.
NIP : 198308142006042008
JABATAN : FISIOTERAPI PERTAMA
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda / IIIa

SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1 Sarjana/Diploma IV Setiap Ijazah 75 Semua Jenjang
sekolah dan mendapat
gelar Ijazah

B. Mengikuti pendidikan a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang
dan pelatihan
fungsional dibidang b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang
kesehatan dan c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang
mendapat Surat Tanda
d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang
Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang
II PELAYANAN A. Peningkatan dan 1 Memelihara gerak dan fungsi ibu hamil (pre Kelompok Fisioterapis
FISIOTERAPI pencegahan penurunan natal) 0.01 Pertama
gerak dan fungsi pada
individu/kelompok 2 Memelihara gerak dan fungsi pada masa Sesi Yan Fisioterapis
meliputi promotif, pertumbuhan & perkembangan anak secara Pertama
preventif dan komprehensif
pemeliharaan 0.007

3 Memberikan assistensi kepada klien untuk Sesi Yan Fisioterapis


meningkatkan gerak dan fungsi dalam Pertama
ketrampilan olahraga 0.01

B. Tindakan terapi pada 1 Memulihkan / menyesuaikan gerak dan Sesi terapi Fisioterapis
gangguan gerak dan fungsi untuk aktivitas muskuloskeletal kasus
0.008 Pertama
fungsi (kuratif) sedang

2 Melakukan tindakan terapi pada problem Sesi terapi Fisioterapis


gerak dan fungsi pada usia lanjut kasus 0.007 Pertama
ringan
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7
3 Melakukan tindakan terapi pada problem Sesi terapi Fisioterapis
gerak dan fungsi pada alat kognitif intra-inter 0.008 Pertama
personal kasus sedang
C. Pemulihan / 1 Melatih mengembangkan potensi gerak dan Sesi Yan Fisioterapis
penyesuaian problem fungsi gerak penggunaan ortose Pertama
gerak dan fungsi 0.005
(rehabilitatif &
kompensatori)
D. Pelayanan tugas tes 1 Melakukan pemeriksaan elektrodiagnosis Sesi Yan Fisioterapis
khusus fisioterapi selain SDC 0.008 Pertama

2 Assistensi kepada pasien dalam terapi Kelompok Fisioterapis


kelompok pada kasus kardiopulmonal setiap
0.015 Pertama
10 orang

E. Pengembangan 1 Melakukan uji coba peralatan fisioterapi Alat 0.015 Fisioterapis


sarana / prasarana Pertama
2 Melakukan supervisi ruang fisioterapi Supervisi 0.01 Fisioterapis
pelayanan dasar tiap semester Pertama
F. Memimpin satuan unit 1 Memimpin satuan unit kerja di bidang Tahun 1 Fisioterapis
kerja pelayanan fisioterapi Pertama
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7
III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
PROFESI ilmiah di bidang penelitian,pengkajian survei dan evaluasi di
FISIOTERAPI fisioterapi bidang fisioterapi yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
LIPI
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi di
bidang fisioterapi yang tidak dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 8 Semua Jenjang

b. Dalam bentuk makalah Setiap Naskah 4 Semua Jenjang

3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa


tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang fisioterapi yang
dipublikasikan : buku yang diterbitkan dan
a. Dalam bentuk Setiap Buku 8 Semua Jenjang
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7.5 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.5 Semua Jenjang
5 Tulisan ilmiah populer di bidang fisioterapi Setiap Naskah 2 Semua Jenjang
yang disebarluaskan melalui media massa

6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Setiap Naskah 2.51 Semua Jenjang


gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
fisioterapi pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyadu 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
ran buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
lainnya di bidang dipublikasikan
fisioterapi
Penerjemahan/penyadu 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
ran buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUBdiUNSUR
lainnya bidang BUTIR KEGIATAN
dipublikasikan PELAKSANA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7
fisioterapi
a. Daiam bentuk buku yang diterbitkan atau Setiap Buku 7 Semua Jenjang
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Setiap Naskah 3.5 Semua Jenjang
oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau Setiap Buku 3 Semua Jenjang
diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Setiap Makalah 1.5 Semua Jenjang
oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat Setiap Naskah 1.5 Semua Jenjang
dalam penerbitan
C. Pembuatan buku Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan Setiap Pedoman 2 Semua Jenjang
pedoman/petunjuk Fisioterapi
pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang
fisioterapi
D. Penemuan teknologi Menyusun petunjuk teknis pelayanan Setiap Juknis 5 Semua Jenjang
tepat guna di bidang Fisioterapi
fisioterapi
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7
IV PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam Pengajar / pelatih dalam bidang fisioterapi 2 Jam Pelajaran 0.03 Semua Jenjang
TUGAS bidang fisioterapi Mengajar / melatih pada pencliclikan dan
FISIOTERAPI Mengajar / melatih pada pelatihan Pegawai
pencliclikan dan
pelatihan Pegawai

B. Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai


seminar / lokakarya
dalam bidang fisioterapi a. Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
b. Pembahas / moderator / narasumber Kali 2
c. Peserta Kali 1 Semua Jenjang
2 Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua Kali 1.5 Semua Jenjang
b Anggota Kali 1 Semua Jenjang
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota organisasi profesi
organisasi profesi Fisioterapis sebagai
Fisioterapis
a. Pengurus Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Tahun 0.075 Semua Jenjang
D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
penilai jabatan sebagai
fungsional fisioterapis

a. Ketua / Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang


b. Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang
E. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
kesarjanaan lainnya dalam bidang tugasnya

a. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 Semua Jenjang


b. Diploma IV Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
F. Perolehan piagam Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
kehormatan Lancana Karya
a. Tiga puluh 30Satya
tahun: Penghargaan 3 Semua Jenjang
b. Dua puluh 20 tahun Penghargaan 2 Semua Jenjang
c. Sepuluh 10 tahun Penghargaan 1 Semua Jenjang

MENGETAHUI
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN PELAKSANA
HASIL KREDIT 1 2 3 4 5 6 7
TERAPI

HARIAN KEGIATAN
JLH KET
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN KEGIATAN
JLH KET
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN KEGIATAN
JLH KET
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN KEGIATAN
JLH KET
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
HARIAN KEGIATAN
JLH KET
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Kalianda, .
FISIOTERAPIS PENGUSUL
HARIAN KEGIATAN
JLH KET
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN

NAMA : RETNO RINI RAHAYUNINGSIH, SSt. Ft.


NIP : 198308142006042008
JABATAN : FISIOTERAPI PERTAMA
PANGKAT/ GOL. R : Penata Muda / IIIa

SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1 Sarjana/Diploma IV Setiap Ijazah 75
sekolah dan mendapat
gelar Ijazah

B. Mengikuti pendidikan a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15


dan pelatihan
fungsional dibidang b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9
kesehatan dan c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6
mendapat Surat Tanda
d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3
Tamat Pendidikan dan
Latihan (STTPL) e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2
f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1
II PELAYANAN A. Peningkatan dan 1 Memelihara gerak dan fungsi ibu Kelompok
FISIOTERAPI pencegahan penurunan hamil (pre natal) 0.01
gerak dan fungsi pada
individu/kelompok 2 Memelihara gerak dan fungsi Sesi Yan
meliputi promotif, pada masa pertumbuhan &
preventif dan perkembangan anak secara
pemeliharaan 0.007
komprehensif

3 Memberikan assistensi kepada Sesi Yan


klien untuk meningkatkan gerak
dan fungsi dalam ketrampilan 0.01
olahraga

B. Tindakan terapi pada 1 Memulihkan / menyesuaikan Sesi terapi


gangguan gerak dan gerak dan fungsi untuk aktivitas
0.008
fungsi (kuratif) muskuloskeletal kasus sedang

2 Melakukan tindakan terapi pada Sesi terapi


problem gerak dan fungsi pada 0.007
usia lanjut kasus ringan
3 Melakukan tindakan terapi pada Sesi terapi
problem gerak dan fungsi pada
alat kognitif intra-inter personal 0.008
kasus sedang
C. Pemulihan / 1 Melatih mengembangkan Sesi Yan
penyesuaian problem potensi gerak dan fungsi gerak
gerak dan fungsi penggunaan ortose 0.005
(rehabilitatif &
kompensatori)
D. Pelayanan tugas tes 1 Melakukan pemeriksaan Sesi Yan
khusus fisioterapi elektrodiagnosis selain SDC 0.008
2 Assistensi kepada pasien Kelompok
dalam terapi kelompok pada
kasus kardiopulmonal setiap 10 0.015
orang

E. Pengembangan 1 Melakukan uji coba peralatan Alat 0.015


sarana / prasarana fisioterapi
2 Melakukan supervisi ruang Supervisi 0.01
fisioterapi pelayanan dasar tiap
semester
F. Memimpin satuan unit 1 Memimpin satuan unit kerja di Tahun 1
kerja bidang pelayanan fisioterapi

III PENGEMBAN A. Pembuatan karya tulis 1 Membuat karya tulis/karya


GAN ilmiah di bidang ilmiah hasil
PROFESI fisioterapi penelitian,pengkajian survei dan
FISIOTERAPI evaluasi di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 12.5
diterbitkan dan diedarkan
b. secara nasionalilmiah yang
Dalam majalah Setiap Naskah 6
diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya
ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan
evaluasi di bidang fisioterapi
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 8

b. Dalam bentuk makalah Setiap Naskah 4

3 Membuat karya tulis/karya


ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri
a. Dalamdalam bidang
bentuk bukufisioterapi
yang Setiap Buku 8
yang dipublikasikan
diterbitkan :
dan diedarkan
b. secara nasionalilmiah yang
Dalam majalah Setiap Naskah 4
diakui oieh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya
ilmiah beruya tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7.5

b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.5

5 Tulisan ilmiah populer di bidang Setiap Naskah 2


fisioterapi yang disebarluaskan
melalui media massa
6 Menyampaikan prasarana Setiap Naskah 2.51
berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dibidang
B. Penerjemahan/penyadu 1 fisioterapi pada pertemuan
Menerjemahkan/menyadur
ran buku dan bahan ilmiah
buku dan bahan lainnya di
lainnya di bidang bidang fisioterapi yang
fisioterapi dipublikasikan
Penerjemahan/penyadu 1 Menerjemahkan/menyadur
ran buku dan bahan buku dan bahan lainnya di
lainnya di bidang bidang fisioterapi yang
fisioterapi dipublikasikan
a. Daiam bentuk buku yang Setiap Buku 7
diterbitkan atau diedarkan
b. secara nasional
Dalam bentuk majalah ilmiah Setiap Naskah 3.5
yang diakui oleh LIPI

2 Menerjemahkan/menyadur
buku dan bahan lainnya di
bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang Setiap Buku 3
diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah Setiap Makalah 1.5
yang diakui oleh LIPI

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah Setiap Naskah 1.5


yang dimuat dalam penerbitan
C. Pembuatan buku Menyusun pedoman Setiap Pedoman 2
pedoman/petunjuk pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan/petunjuk Fisioterapi
teknis di bidang
fisioterapi
D. Penemuan teknologi Menyusun petunjuk teknis Setiap Juknis 5
tepat guna di bidang pelayanan Fisioterapi
fisioterapi
IV PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam Pengajar / pelatih dalam bidang 2 Jam Pelajaran 0.03
TUGAS bidang fisioterapi fisioterapi Mengajar / melatih
FISIOTERAPI Mengajar / melatih pada pada pencliclikan dan pelatihan
pencliclikan dan Pegawai
pelatihan Pegawai

B. Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya


seminar / lokakarya sebagai
dalam bidang fisioterapi a. Pemasaran Kali 3

b. Pembahas / moderator / Kali 2


narasumber
c. Peserta Kali 1

2 Mengikuti / berperan sebagai


delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua Kali 1.5

b Anggota Kali 1

C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota organisasi


organisasi profesi profesi Fisioterapis sebagai
Fisioterapis
a. Pengurus Tahun 1

b. Anggota Tahun 0.075

D. Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai


penilai jabatan setiap tahun, sebagai
fungsional fisioterapis
Keanggotaan dalam Tim Menjadi anggota Tim Penilai
penilai jabatan setiap tahun, sebagai
fungsional fisioterapis

a. Ketua / Wakil Ketua Tahun 1

b. Anggota Tahun 0.75

E. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang


kesarjanaan lainnya tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10

b. Diploma IV Ijazah/gelar 5

F. Perolehan piagam Memperoleh penghargaan /


kehormatan tanda
a. Tigajasa Satya
puluh Lancana Karya
30 tahun Penghargaan 3
Satya :
b. Dua puluh 20 tahun Penghargaan 2

c. Sepuluh 10 tahun Penghargaan 1

MENGETAHUI
PELAKSANAAN FISIOTERAPI BULANAN TAHUN 2013

HARIAN KEGIATAN
PELAKSANA
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Sept Okt Nop Des
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang 1
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis 0.161 0.098 0.182 0.175


Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis 0.616 0.488 0.976 1.072


Pertama

Fisioterapis 0.238 0.133 0.232 0.385


Pertama

Fisioterapis 0.168 0.08 0.192 0.12


Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis 1
Pertama
Fisioterapis 1
Pertama
Fisioterapis 1
Pertama

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang 1
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
JLH KET

0.616

3.152

0.988

0.56

0
0.015

0.01

1
0.075
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI
NOMOR : _________________________
INSTANSI : MASA PENILAIAN :Juli
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA RETNO RINI RAHAYUNINGSIH
2 NIP 19830814 200604 2 008
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /
TERHITUNG MULAI TANGGAL
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN
7 PENDIDIKAN TERTINGGI
8 JABATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 UNSUR YANG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTE
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
KREDIT
LAMA BARU JUMLAH LAMA
I PENDIDIKAN A. Mengikuti 1 Sarjana/Diploma IV Setiap Ijazah 75 Semua Jenjang
pendidikan sekolah
dan mendapat gelar
Ijazah
B. Mengikuti a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap Sertifikat 15 Semua Jenjang
pendidikan dan b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9 Semua Jenjang
pelatihan fungsional
dibidang kesehatan c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6 Semua Jenjang
dan mendapat Surat d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3 Semua Jenjang
Tanda Tamat e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2 Semua Jenjang
Pendidikan dan
Latihan (STTPL) f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1 Semua Jenjang

JUMLAH 3
II PELAYANAN A. Peningkatan dan 1 Memelihara gerak dan fungsi Kelompok Fisioterapis
FISIOTERAPI pencegahan ibu hamil (pre natal) 0.01 Pertama
penurunan gerak
dan fungsi pada 2 Memelihara gerak dan fungsi Sesi Yan Fisioterapis
individu/kelompok pada masa pertumbuhan & Pertama
meliputi promotif, perkembangan anak secara 0.007
preventif dan komprehensif
pemeliharaan
3 Memberikan assistensi Sesi Yan Fisioterapis
kepada klien untuk 0.01 Pertama
meningkatkan gerak dan
fungsi dalam ketrampilan
B. Tindakan terapi 1 olahraga
Memulihkan / menyesuaikan Sesi terapi 0.008 Fisioterapis
pada gangguan gerak dan fungsi untuk Pertama
gerak dan fungsi aktivitas muskuloskeletal
(kuratif) kasus sedang
2 Melakukan tindakan terapi Sesi terapi Fisioterapis
pada problem gerak dan 0.007 Pertama
fungsi pada usia lanjut kasus
ringan
3 Melakukan tindakan terapi Sesi terapi Fisioterapis
pada problem gerak dan Pertama
fungsi pada alat kognitif intra- 0.008
inter personal kasus sedang
C. Pemulihan / 1 Melatih mengembangkan Sesi Yan Fisioterapis
penyesuaian potensi gerak dan fungsi gerak Pertama
problem gerak dan penggunaan ortose 0.005
fungsi (rehabilitatif &
kompensatori)

D. Pelayanan tugas tes 1 Melakukan pemeriksaan Sesi Yan Fisioterapis


khusus fisioterapi elektrodiagnosis selain SDC 0.008 Pertama

2 Assistensi kepada pasien Kelompok Fisioterapis


dalam terapi kelompok pada 0.015 Pertama
kasus kardiopulmonal setiap
10 orang
E. Pengembangan 1 Melakukan uji coba peralatan Alat 0.015 Fisioterapis
sarana / prasarana fisioterapi Pertama
2 Melakukan supervisi ruang Supervisi 0.01 Fisioterapis
fisioterapi pelayanan dasar Pertama
tiap semester
F. Memimpin satuan 1 Memimpin satuan unit kerja di Tahun 1 Fisioterapis
unit kerja bidang pelayanan fisioterapi Pertama
JUMLAH
III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya 1 Membuat karya tulis/karya
PROFESI tulis ilmiah di bidang ilmiah hasil
FISIOTERAPI fisioterapi penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
diakui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis/karya
ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang tidak
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 8 Semua Jenjang

b. Dalam bentuk makalah Setiap Naskah 4 Semua Jenjang


3 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8 Semua Jenjang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
diakui oieh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupaya tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7.5 Semua Jenjang
b. Dalam bentuk makalah Setiap Makalah 3.5 Semua Jenjang
5 Tulisan ilmiah populer di Setiap Naskah 2 Semua Jenjang
bidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media
5

disebarluaskan melalui media


massa
6 Menyampaikan prasarana Setiap Naskah 2.51 Semua Jenjang
berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dibidang
fisioterapi pada pertemuan
ilmiah
B. Penerjemahan/peny 1 Menerjemahkan/menyadur
aduran buku dan buku dan bahan lainnya di
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
bidang fisioterapi dipublikasikan
a. Daiam bentuk buku yang Setiap Buku 7 Semua Jenjang
diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah Setiap Naskah 3.5 Semua Jenjang
ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur
buku dan bahan lainnya di
bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan
a. Dalam bentuk : buku yang Setiap Buku 3 Semua Jenjang
diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1.5 Semua Jenjang
ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan Setiap Naskah 1.5 Semua Jenjang
ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku Menyusun pedoman Setiap 2 Semua Jenjang
pedoman/petunjuk pelaksanaan pelayanan Pedoman
pelaksanaan/petunj Fisioterapi
uk teknis di bidang
fisioterapi
D. Penemuan teknologi Menyusun petunjuk teknis Setiap Juknis 5 Semua Jenjang
tepat guna di bidang pelayanan Fisioterapi
fisioterapi
JUMLAH 3.871
IV PENUNJANG A. Pengajar / pelatih Pengajar / pelatih dalam 2 Jam Pelajaran 0.03 Semua Jenjang
TUGAS dalam bidang bidang fisioterapi Mengajar /
FISIOTERAPI fisioterapi melatih pada pendidikan dan
Mengajar / melatih pelatihan Pegawai
pada pendidikan
dan pelatihan
Pegawai
PENUNJANG Pengajar / pelatih Pengajar / pelatih dalam
TUGAS dalam bidang bidang fisioterapi Mengajar /
FISIOTERAPI fisioterapi melatih pada pendidikan dan
Mengajar / melatih pelatihan Pegawai
pada pendidikan
dan pelatihan
Pegawai
B. Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya
seminar / lokakarya sebagai
dalam bidang a. Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
fisioterapi
b. Pembahas / moderator / Kali 2
narasumber
c. Peserta Kali 1 Semua Jenjang

2 Mengikuti / berperan sebagai


delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua Kali 1.5 Semua Jenjang
b Anggota Kali 1 Semua Jenjang
C. Keanggotaan dalam Menjadi anggota organisasi
organisasi profesi profesi Fisioterapis sebagai
Fisioterapis
a. Pengurus Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Tahun 0.075 Semua Jenjang
D. Keanggotaan dalam Menjadi anggota Tim Penilai
Tim penilai jabatan setiap tahun, sebagai
fungsional
fisioterapis
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun 1 Semua Jenjang
b. Anggota Tahun 0.75 Semua Jenjang
E. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang
kesarjanaan lainnya tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10 Semua Jenjang
b. Diploma IV Ijazah/gelar 5 Semua Jenjang
F. Perolehan piagam Memperoleh penghargaan /
kehormatan tanda jasa Satya Lancana
Karya
a. TigaSatya
puluh:30 tahun Penghargaan 3 Semua Jenjang
b. Dua puluh 20 tahun Penghargaan 2 Semua Jenjang
c. Sepuluh 10 tahun Penghargaan 1 Semua Jenjang
JUMLAH 0.075
JUMLAH BESAR 6.946

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
PEJABAT PENGUSUL

___________________________
NIP.

CATATAN TIM PENILAI

KETUA TIM PENILAI

___________________________
NIP.

CATATAN PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI

___________________________
NIP.
s/d Dec-13

ERJA 6 BULAN (SEMESTER)


TIM PENGUSUL
BARU JUMLAH
2016

AT PENGUSUL

_____________________

2016

TIM PENILAI

_____________________

2016

AT PENILAI

_____________________
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI
NOMOR : _________________________
INSTANSI :
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA RETNO RINI RAHAYUNIN
2 NIP 19830814 200604 2 008
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /
TERHITUNG MULAI TANGGAL
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN
7 PENDIDIKAN TERTINGGI
8 JABATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 UNSUR YANG DINILAI
SATUAN ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT

I PENDIDIKAN A. Mengikuti 1 Sarjana/Diploma IV Setiap Ijazah 75


pendidikan
sekolah dan
mendapat gelar
Ijazah

B. Mengikuti a Lamanya lebih dari 960 jam Setiap 15


pendidikan dan Sertifikat
pelatihan b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap 9
fungsional Sertifikat
dibidang
c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap 6
kesehatan dan
Sertifikat
mendapat Surat
Tanda Tamat d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap 3
Pendidikan dan Sertifikat
Latihan (STTPL) e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap 2
Sertifikat
f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap 1
Sertifikat
JUMLAH
II PELAYANAN A. Peningkatan dan 1 Memelihara gerak dan fungsi Kelompok
FISIOTERAPI pencegahan ibu hamil (pre natal) 0.01
penurunan gerak
dan fungsi pada 2 Memelihara gerak dan fungsi Sesi Yan
pada masa pertumbuhan & 0.007
individu/kelompok
meliputi promotif, perkembangan anak secara
3 Memberikan assistensi kepada Sesi Yan
klien untuk meningkatkan gerak
dan fungsi dalam ketrampilan 0.01
olahraga

B. Tindakan terapi 1 Memulihkan / menyesuaikan Sesi terapi 0.008


pada gangguan gerak dan fungsi untuk aktivitas
gerak dan fungsi muskuloskeletal kasus sedang
(kuratif)
2 Melakukan tindakan terapi pada Sesi terapi
problem gerak dan fungsi pada
usia lanjut kasus ringan 0.007

3 Melakukan tindakan terapi pada Sesi terapi


problem gerak dan fungsi pada
alat kognitif intra-inter personal 0.008
kasus sedang

C. Pemulihan / 1 Melatih mengembangkan Sesi Yan


penyesuaian potensi gerak dan fungsi gerak
problem gerak dan penggunaan ortose
0.005
fungsi (rehabilitatif
& kompensatori)

D. Pelayanan tugas 1 Melakukan pemeriksaan Sesi Yan


tes khusus elektrodiagnosis selain SDC 0.008
fisioterapi
2 Assistensi kepada pasien Kelompok
dalam terapi kelompok pada
kasus kardiopulmonal setiap 10 0.015
orang
E. Pengembangan 1 Melakukan uji coba peralatan Alat 0.015
sarana / prasarana fisioterapi

2 Melakukan supervisi ruang Supervisi 0.01


fisioterapi pelayanan dasar tiap
semester
F. Memimpin satuan 1 Memimpin satuan unit kerja di Tahun 1
unit kerja bidang pelayanan fisioterapi

JUMLAH
III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya 1 Membuat karya tulis/karya
PROFESI tulis ilmiah di ilmiah hasil
FISIOTERAPI bidang fisioterapi penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 12.5
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap 6
diakui oleh LIPI Naskah

2 Membuat karya tulis/karya


ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang tidak
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 8

b. Dalam bentuk makalah Setiap 4


Naskah
3 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang fisioterapi
yang dipublikasikan :
3 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang fisioterapi
yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8


diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap 4
diakui oieh LIPI Naskah
4 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupaya tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7.5

b. Dalam bentuk makalah Setiap 3.5


Makalah
5 Tulisan ilmiah populer di bidang Setiap 2
fisioterapi yang disebarluaskan Naskah
melalui media massa

6 Menyampaikan prasarana Setiap 2.51


berupa tinjauan, gagasan dan Naskah
atau ulasan ilmiah dibidang
fisioterapi pada pertemuan
ilmiah
B. Penerjemahan/pen 1 Menerjemahkan/menyadur
yaduran buku dan buku dan bahan lainnya di
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
bidang fisioterapi dipublikasikan

a. Daiam bentuk buku yang Setiap Buku 7


diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah Setiap 3.5
ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
2 Menerjemahkan/menyadur
buku dan bahan lainnya di
bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 3
diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah Setiap 1.5
ilmiah yang diakui oleh LIPI Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah Setiap 1.5
yang dimuat dalam penerbitan Naskah

C. Pembuatan buku Menyusun pedoman Setiap 2


pedoman/petunjuk pelaksanaan pelayanan Pedoman
pelaksanaan / Fisioterapi
petunjuk teknis di
bidang fisioterapi
D. Penemuan Menyusun petunjuk teknis Setiap Juknis 5
teknologi tepat pelayanan Fisioterapi
guna di bidang
fisioterapi
JUMLAH
IV PENUNJANG A. Pengajar / pelatih Pengajar / pelatih dalam bidang 2 Jam 0.03
TUGAS dalam bidang fisioterapi Mengajar / melatih Pelajaran
FISIOTERAPI fisioterapi pada pendidikan dan pelatihan
Mengajar / melatih Pegawai
pada pendidikan
B. Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya
seminar / sebagai
lokakarya dalam a. Pemasaran Kali 3
bidang fisioterapi

b. Pembahas / moderator / Kali 2


narasumber
c. Peserta Kali 1
2 Mengikuti / berperan sebagai
delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua Kali 1.5
b Anggota Kali 1
C. Keanggotaan Menjadi anggota organisasi
dalam organisasi profesi Fisioterapis sebagai
profesi Fisioterapis
a. Pengurus Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.075
D. Keanggotaan Menjadi anggota Tim Penilai
dalam Tim penilai setiap tahun, sebagai
jabatan fungsional
fisioterapis
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.75
E. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang
kesarjanaan tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya
a. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10
b. Diploma IV Ijazah/gelar 5
F. Perolehan piagam Memperoleh penghargaan /
kehormatan tanda jasa Satya Lancana
Karya
a. TigaSatya
puluh:30 tahun Penghargaan 3
b. Dua puluh 20 tahun Penghargaan 2
c. Sepuluh 10 tahun Penghargaan 1
JUMLAH
JUMLAH BESAR

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1
2
3
CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI


APAN ANGKA KREDIT
NAL FISIOTERAPI
_______________
MASA PENILAIAN : Januari s/d Jun-14
PERORANGAN
RETNO RINI RAHAYUNINGSIH
19830814 200604 2 008

NG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

JUMLAH
Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

JUMLAH 6.519

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

JUMLAH
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
JUMLAH 1
7.519

20

PEJABAT PENGUSUL
___________________________
NIP.

20

KETUA TIM PENILAI

___________________________
NIP.

20

PEJABAT PENILAI

___________________________
NIP.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI
NOMOR : _________________________
INSTANSI :
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA RETNO RINI RAHAY
2 NIP 19830814 200604 2 0
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /
TERHITUNG MULAI TANGGAL
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN
7 PENDIDIKAN TERTINGGI
8 JABATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT

I PENDIDIKAN A. Mengikuti 1 Sarjana/Diploma IV Setiap Ijazah 75


pendidikan sekolah
dan mendapat
gelar Ijazah

B. Mengikuti a Lamanya lebih dari 960 jam 15


Setiap Sertifikat
pendidikan dan
pelatihan b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9
fungsional dibidang
kesehatan dan
c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6
mendapat Surat
Tanda Tamat
Pendidikan dan d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3
Latihan (STTPL)
e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2

f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1

JUMLAH
II PELAYANAN A. Peningkatan dan 1 Memelihara gerak dan fungsi ibu Kelompok
FISIOTERAPI pencegahan hamil (pre natal)
0.01
penurunan gerak
dan fungsi pada
individu/kelompok 2 Memelihara gerak dan fungsi Sesi Yan
meliputi promotif, pada masa pertumbuhan &
preventif dan perkembangan anak secara 0.007
pemeliharaan komprehensif

3 Memberikan assistensi kepada Sesi Yan


klien untuk meningkatkan gerak
dan fungsi dalam ketrampilan 0.01
olahraga
B. Tindakan terapi 1 Memulihkan / menyesuaikan Sesi terapi 0.008
pada gangguan gerak dan fungsi untuk aktivitas
gerak dan fungsi muskuloskeletal kasus sedang
(kuratif)

2 Melakukan tindakan terapi pada Sesi terapi


problem gerak dan fungsi pada
usia lanjut kasus ringan 0.007

3 Melakukan tindakan terapi pada Sesi terapi


problem gerak dan fungsi pada
alat kognitif intra-inter personal 0.008
kasus sedang
C. Pemulihan / 1 Melatih mengembangkan Sesi Yan
penyesuaian potensi gerak dan fungsi gerak
problem gerak dan penggunaan ortose
fungsi (rehabilitatif 0.005
& kompensatori)

D. Pelayanan tugas 1 Melakukan pemeriksaan Sesi Yan


tes khusus elektrodiagnosis selain SDC 0.008
fisioterapi
2 Assistensi kepada pasien dalam Kelompok
terapi kelompok pada kasus
kardiopulmonal setiap 10 orang 0.015

E. Pengembangan 1 Melakukan uji coba peralatan Alat 0.015


sarana / prasarana fisioterapi

2 Melakukan supervisi ruang Supervisi 0.01


fisioterapi pelayanan dasar tiap
semester

F. Memimpin satuan 1 Memimpin satuan unit kerja di Tahun 1


unit kerja bidang pelayanan fisioterapi

JUMLAH
III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya 1 Membuat karya tulis/karya
PROFESI tulis ilmiah di ilmiah hasil penelitian,pengkajian
FISIOTERAPI bidang fisioterapi survei dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 12.5


diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 6
diakui oleh LIPI

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah


hasil penelitian,pengkajian
survei dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah
hasil penelitian,pengkajian
survei dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 8


b. Dalam bentuk makalah Setiap Naskah 4

3 Membuat karya tulis/karya


ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang fisioterapi
yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8


diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 4
diakui oieh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah
berupaya tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di
bidang fisioterapi yang
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7.5


b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di bidang Setiap Naskah 2
fisioterapi yang disebarluaskan
melalui media massa

6 Menyampaikan prasarana Setiap Naskah 2.51


berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dibidang
fisioterapi pada pertemuan
ilmiah
B. Penerjemahan/pen 1 Menerjemahkan/menyadur buku
yaduran buku dan dan bahan lainnya di bidang
bahan lainnya di fisioterapi yang dipublikasikan
bidang fisioterapi

a. Daiam bentuk buku yang Setiap Buku 7


diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah Setiap Naskah 3.5
yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur buku
dan bahan lainnya di bidang
fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 3


diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah Setiap Makalah 1.5
yang diakui oleh LIPI

3 Membuat abstrak tulisan ilmiah Setiap Naskah 1.5


yang dimuat dalam penerbitan

C. Pembuatan buku Menyusun pedoman Setiap Pedoman 2


pedoman/petunjuk pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan / Fisioterapi
petunjuk teknis di
bidang fisioterapi

D. Penemuan Menyusun petunjuk teknis Setiap Juknis 5


teknologi tepat pelayanan Fisioterapi
guna di bidang
fisioterapi
JUMLAH
IV PENUNJANG A. Pengajar / pelatih Pengajar / pelatih dalam bidang 2 Jam Pelajaran 0.03
TUGAS dalam bidang fisioterapi Mengajar / melatih
FISIOTERAPI fisioterapi pada pendidikan dan pelatihan
Mengajar / melatih Pegawai
pada pendidikan
dan pelatihan
Pegawai

B. Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya


seminar / lokakarya sebagai
dalam bidang
fisioterapi a. Pemasaran Kali 3

b. Pembahas / moderator / Kali 2


narasumber
c. Peserta Kali 1
2 Mengikuti / berperan sebagai
delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua Kali 1.5
b Anggota Kali 1
C. Keanggotaan Menjadi anggota organisasi
dalam organisasi profesi Fisioterapis sebagai
profesi Fisioterapis

a. Pengurus Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.075
D. Keanggotaan Menjadi anggota Tim Penilai
dalam Tim penilai setiap tahun, sebagai
jabatan fungsional
fisioterapis
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.75
E. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang
kesarjanaan tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya
a. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10
b. Diploma IV Ijazah/gelar 5
F. Perolehan piagam Memperoleh penghargaan /
kehormatan tanda jasa Satya Lancana Karya
Satya :
a. Tiga puluh 30 tahun Penghargaan 3
b. Dua puluh 20 tahun Penghargaan 2
c. Sepuluh 10 tahun Penghargaan 1
JUMLAH
JUMLAH BESAR

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1
2
3

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI


PAN ANGKA KREDIT
AL FISIOTERAPI
______________
MASA PENILAIAN : Juli s/d Dec-14
PERORANGAN
RETNO RINI RAHAYUNINGSIH
19830814 200604 2 008

G DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

JUMLAH
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

JUMLAH 6.245

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

JUMLAH
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
JUMLAH
6.245

20

PEJABAT PENGUSUL

___________________________
NIP.

20

KETUA TIM PENILAI

___________________________
NIP.

20

PEJABAT PENILAI

___________________________
NIP.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI
NOMOR : _________________________
INSTANSI :
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA RETNO RINI RAHAYUN
2 NIP 19830814 200604 2 008
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /
TERHITUNG MULAI TANGGAL
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN
7 PENDIDIKAN TERTINGGI
8 JABATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT

I PENDIDIKAN A. Mengikuti 1 Sarjana/Diploma IV Setiap Ijazah 75


pendidikan
sekolah dan
mendapat gelar
Ijazah

B. Mengikuti a Lamanya lebih dari 960 jam 15


Setiap Sertifikat
pendidikan dan
pelatihan b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9
fungsional
dibidang
c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6
kesehatan dan
mendapat Surat
Tanda Tamat d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3
Pendidikan dan
Latihan (STTPL) e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2

f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1

JUMLAH
II PELAYANAN A. Peningkatan dan 1 Memelihara gerak dan fungsi Kelompok
FISIOTERAPI pencegahan ibu hamil (pre natal) 0.01
penurunan gerak
dan fungsi pada 2 Memelihara gerak dan fungsi Sesi Yan
individu/kelompok pada masa pertumbuhan &
meliputi promotif, perkembangan anak secara 0.007
preventif dan komprehensif
pemeliharaan
3 Memberikan assistensi Sesi Yan
kepada klien untuk
meningkatkan gerak dan 0.01
fungsi dalam ketrampilan
olahraga

B. Tindakan terapi 1 Memulihkan / menyesuaikan Sesi terapi 0.008


pada gangguan gerak dan fungsi untuk
gerak dan fungsi aktivitas muskuloskeletal
(kuratif) kasus sedang
2 Melakukan tindakan terapi Sesi terapi
pada problem gerak dan
fungsi pada usia lanjut kasus 0.007
ringan
3 Melakukan tindakan terapi Sesi terapi
pada problem gerak dan
fungsi pada alat kognitif intra- 0.008
inter personal kasus sedang

C. Pemulihan / 1 Melatih mengembangkan Sesi Yan


penyesuaian potensi gerak dan fungsi
problem gerak gerak penggunaan ortose
dan fungsi 0.005
(rehabilitatif &
kompensatori)

D. Pelayanan tugas 1 Melakukan pemeriksaan Sesi Yan


tes khusus elektrodiagnosis selain SDC 0.008
fisioterapi
2 Assistensi kepada pasien Kelompok
dalam terapi kelompok pada
kasus kardiopulmonal setiap 0.015
10 orang
E. Pengembangan 1 Melakukan uji coba peralatan Alat 0.015
sarana / fisioterapi
prasarana

2 Melakukan supervisi ruang Supervisi 0.01


fisioterapi pelayanan dasar
tiap semester
F. Memimpin satuan 1 Memimpin satuan unit kerja di Tahun 1
unit kerja bidang pelayanan fisioterapi

JUMLAH
III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya 1 Membuat karya tulis/karya
PROFESI tulis ilmiah di ilmiah hasil
FISIOTERAPI bidang fisioterapi penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan

a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 12.5


diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 6
diakui oleh LIPI

2 Membuat karya tulis/karya


ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 8


b. Dalam bentuk makalah Setiap Naskah 4

3 Membuat karya tulis/karya


ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri dalam bidang
fisioterapi yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 4
diakui oieh LIPI

4 Membuat karya tulis/karya


ilmiah berupaya tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan
sendiri di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7.5


b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di Setiap Naskah 2
bidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media
massa
6 Menyampaikan prasarana Setiap Naskah 2.51
berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dibidang
fisioterapi pada pertemuan
ilmiah
B. Penerjemahan/pe 1 Menerjemahkan/menyadur
nyaduran buku buku dan bahan lainnya di
dan bahan lainnya bidang fisioterapi yang
di bidang dipublikasikan
fisioterapi

a. Daiam bentuk buku yang Setiap Buku 7


diterbitkan atau diedarkan
secara nasional

b. Dalam bentuk majalah Setiap Naskah 3.5


ilmiah yang diakui oleh
LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur
buku dan bahan lainnya di
bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 3
diterbitkan atau diedarkan
secara nasional

b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1.5


ilmiah yang diakui oleh
LIPI
3 Membuat abstrak tulisan Setiap Naskah 1.5
ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
3 Membuat abstrak tulisan
ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku Menyusun pedoman Setiap Pedoman 2
pedoman/petunjuk pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan / Fisioterapi
petunjuk teknis di
bidang fisioterapi

D. Penemuan Menyusun petunjuk teknis Setiap Juknis 5


teknologi tepat pelayanan Fisioterapi
guna di bidang
fisioterapi
JUMLAH
IV PENUNJANG A. Pengajar / pelatih Pengajar / pelatih dalam 2 Jam Pelajaran 0.03
TUGAS dalam bidang bidang fisioterapi Mengajar /
FISIOTERAPI fisioterapi melatih pada pendidikan dan
Mengajar / melatih pelatihan Pegawai
pada pendidikan
B. Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar / lokakarya
seminar / sebagai
lokakarya dalam a. Pemasaran Kali 3
bidang fisioterapi
b. Pembahas / moderator / Kali 2
narasumber
c. Peserta Kali 1
2 Mengikuti / berperan sebagai
delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua Kali 1.5
b Anggota Kali 1
C. Keanggotaan Menjadi anggota organisasi
dalam organisasi profesi Fisioterapis sebagai
profesi
Fisioterapis a. Pengurus Tahun 1

b. Anggota Tahun 0.075


D. Keanggotaan Menjadi anggota Tim Penilai
dalam Tim penilai setiap tahun, sebagai
jabatan fungsional
fisioterapis
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.75
E. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang
kesarjanaan tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya

a. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10


b. Diploma IV Ijazah/gelar 5
F. Perolehan piagam Memperoleh penghargaan /
kehormatan tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. Tiga puluh 30 tahun Penghargaan 3
b. Dua puluh 20 tahun Penghargaan 2
kehormatan

c. Sepuluh 10 tahun Penghargaan 1


JUMLAH
JUMLAH BESAR

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1
2
3

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI


APAN ANGKA KREDIT
AL FISIOTERAPI
_______________
MASA PENILAIAN : Januari s/d Jun-15
PERORANGAN
RETNO RINI RAHAYUNINGSIH
19830814 200604 2 008

NG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

JUMLAH
Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

JUMLAH 9.678

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

JUMLAH
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
JUMLAH
9.678

20

PEJABAT PENGUSUL

___________________________
NIP.

20

KETUA TIM PENILAI

___________________________
NIP.

20

PEJABAT PENILAI

___________________________
NIP.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPI
NOMOR : _________________________
INSTANSI :
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA RETNO RINI RAHAYU
2 NIP 19830814 200604 2 00
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG /
TERHITUNG MULAI TANGGAL
5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
6 JENIS KELAMIN
7 PENDIDIKAN TERTINGGI
8 JABATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT

I PENDIDIKAN A. Mengikuti 1 Sarjana/Diploma IV Setiap Ijazah 75


pendidikan sekolah
dan mendapat
gelar Ijazah

B. Mengikuti a Lamanya lebih dari 960 jam 15


Setiap Sertifikat
pendidikan dan
pelatihan b Lamanya 641 sampai 960 jam Setiap Sertifikat 9
fungsional dibidang
kesehatan dan
c Lamanya 481 sampai 840 jam Setiap Sertifikat 6
mendapat Surat
Tanda Tamat
Pendidikan dan d Lamanya 161 sampai 480 jam Setiap Sertifikat 3
Latihan (STTPL)
e Lamanya 81 sampai 161 jam Setiap Sertifikat 2

f Lamanya 30 sampai 80 jam Setiap Sertifikat 1

JUMLAH
II PELAYANAN A. Peningkatan dan 1 Memelihara gerak dan fungsi Kelompok
FISIOTERAPI pencegahan ibu hamil (pre natal) 0.01
penurunan gerak
dan fungsi pada 2 Memelihara gerak dan fungsi Sesi Yan
individu/kelompok pada masa pertumbuhan &
meliputi promotif, perkembangan anak secara 0.007
preventif dan komprehensif
pemeliharaan
3 Memberikan assistensi Sesi Yan
kepada klien untuk
meningkatkan gerak dan 0.01
fungsi dalam ketrampilan
olahraga

B. Tindakan terapi 1 Memulihkan / menyesuaikan Sesi terapi 0.008


pada gangguan gerak dan fungsi untuk
gerak dan fungsi aktivitas muskuloskeletal
(kuratif) kasus sedang
2 Melakukan tindakan terapi Sesi terapi
pada problem gerak dan
fungsi pada usia lanjut kasus 0.007
ringan
3 Melakukan tindakan terapi Sesi terapi
pada problem gerak dan
fungsi pada alat kognitif intra- 0.008
inter personal kasus sedang
C. Pemulihan / 1 Melatih mengembangkan Sesi Yan
penyesuaian potensi gerak dan fungsi
problem gerak dan gerak penggunaan ortose
0.005
fungsi (rehabilitatif
& kompensatori)

D. Pelayanan tugas 1 Melakukan pemeriksaan Sesi Yan


tes khusus elektrodiagnosis selain SDC 0.008
fisioterapi
2 Assistensi kepada pasien Kelompok
dalam terapi kelompok pada
kasus kardiopulmonal setiap 0.015
10 orang
E. Pengembangan 1 Melakukan uji coba peralatan Alat 0.015
sarana / prasarana fisioterapi
2 Melakukan supervisi ruang Supervisi 0.01
fisioterapi pelayanan dasar
tiap semester
F. Memimpin satuan 1 Memimpin satuan unit kerja di Tahun 1
unit kerja bidang pelayanan fisioterapi

JUMLAH
III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya 1 Membuat karya tulis/karya
PROFESI tulis ilmiah di ilmiah hasil
FISIOTERAPI bidang fisioterapi penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 12.5


. diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 6
. diakui oleh LIPI

2 Membuat karya tulis/karya


ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang
fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :

a Dalam bentuk buku Setiap Buku 8


.
b Dalam bentuk makalah Setiap Naskah 4
.
3 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan
3

ulasan ilmiah dengan


gagasan sendiri dalam bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
:
a Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 8
. diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang Setiap Naskah 4
. diakui oieh LIPI
4 Membuat karya tulis/karya
ilmiah berupaya tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang
fisioterapi yang dipublikasikan
:
a. Dalam bentuk buku Setiap Buku 7.5
b. Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 3.5
5 Tulisan ilmiah populer di Setiap Naskah 2
bidang fisioterapi yang
disebarluaskan melalui media
massa
6 Menyampaikan prasarana Setiap Naskah 2.51
berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah dibidang
fisioterapi pada pertemuan
ilmiah

B. Penerjemahan/pen 1 Menerjemahkan/menyadur
yaduran buku dan buku dan bahan lainnya di
bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
bidang fisioterapi dipublikasikan

a Daiam bentuk buku yang Setiap Buku 7


. diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah Setiap Naskah 3.5
. ilmiah yang diakui oleh LIPI
2 Menerjemahkan/menyadur
buku dan bahan lainnya di
bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang Setiap Buku 3
. diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b Dalam bentuk majalah Setiap Makalah 1.5
. ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat abstrak tulisan Setiap Naskah 1.5
ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan
C. Pembuatan buku Menyusun pedoman Setiap 2
pedoman/petunjuk pelaksanaan pelayanan Pedoman
pelaksanaan / Fisioterapi
petunjuk teknis di
bidang fisioterapi
Pembuatan buku Menyusun pedoman
pedoman/petunjuk pelaksanaan pelayanan
pelaksanaan / Fisioterapi
petunjuk teknis di
bidang fisioterapi

D. Penemuan Menyusun petunjuk teknis Setiap Juknis 5


teknologi tepat pelayanan Fisioterapi
guna di bidang
fisioterapi
JUMLAH
IV PENUNJANG A. Pengajar / pelatih Pengajar / pelatih dalam 2 Jam Pelajaran 0.03
TUGAS dalam bidang bidang fisioterapi Mengajar /
FISIOTERAPI fisioterapi Mengajar melatih pada pendidikan dan
/ melatih pada pelatihan Pegawai
pendidikan dan
pelatihan Pegawai

B. Peran serta dalam 1 Mengikuti seminar /


seminar / lokakarya lokakarya sebagai
dalam bidang
fisioterapi a. Pemasaran Kali 3

b. Pembahas / moderator / Kali 2


narasumber
c. Peserta Kali 1

2 Mengikuti / berperan sebagai


delegasi
a. Ketuailmiah sebagai Kali 1.5
b Anggota Kali 1
C. Keanggotaan Menjadi anggota organisasi
dalam organisasi profesi Fisioterapis sebagai
profesi Fisioterapis
a. Pengurus Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.075
D. Keanggotaan Menjadi anggota Tim Penilai
dalam Tim penilai setiap tahun, sebagai
jabatan fungsional
fisioterapis
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun 1
b. Anggota Tahun 0.75
E. Perolehan gelar Memperoleh ijazah/gelar yang
kesarjanaan tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya

a. Pasca Sarjana Ijazah/gelar 10


b. Diploma IV Ijazah/gelar 5
F. Perolehan piagam Memperoleh penghargaan /
kehormatan tanda jasa Satya Lancana
Karya Satya :
a. Tiga puluh 30 tahun Penghargaan 3
b. Dua puluh 20 tahun Penghargaan 2
c. Sepuluh 10 tahun Penghargaan 1
JUMLAH
JUMLAH BESAR

LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI


1
2
3

CATATAN TIM PENILAI

CATATAN PEJABAT PENILAI


PAN ANGKA KREDIT
AL FISIOTERAPI
_______________
MASA PENILAIAN : Juli s/d Dec-15
PERORANGAN
RETNO RINI RAHAYUNINGSIH
19830814 200604 2 008

NG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

JUMLAH
Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama
Fisioterapis
Pertama

Fisioterapis
Pertama
JUMLAH 5.377

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

JUMLAH
Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang

Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
JUMLAH
5.377

20

PEJABAT PENGUSUL

___________________________
NIP.

20

KETUA TIM PENILAI

___________________________
NIP.

20

PEJABAT PENILAI

___________________________
NIP.