SURAT KEPUTUSAN DIREKSI RS KRAMAT 128

No : 055/SK/RSK128-DIR/09/2015

Tentang
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. KRAMAT 128

Menimbang : 1. Bahwa RS. Kramat 128 melaksanakan Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien secara konsisten dan
berkesinambungan.
2. Bahwa dalam upaya Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS. Kramat 128; dan pelaksanaan dilaksanakan
sesuai dengan standar pelayanan peraturan perundang -
undangan.
3. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas dipandang
perlu ditetapkan dalam suatu Surat Keputusan Direksi RS.
Kramat 128.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 tahun 2014 tentang
klasifikasi dan perizinan RS
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam medis.
7. Manual Komunikasi Efektif Dokter-Pasien, KKI, 2006
8. Surat Keputusan Yayasan PDS Kramat 128
No.003/SK/YAY/09/2015 tentang Pengesahan Struktur
Organisasi dan Tata Kerja RS. Kramat 128
9. Surat Keputusan Yayasan PDS Kramat 128 No.
004/SK/YAY/09/2015 tentang Pengangkatan Direktur RS.
 Kramat 128.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Surat Keputusan Direksi Rs. Kramat 128 Tentang Peningkatan
Mutu Dan Keselamatan Pasien
KEDUA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS.
Kramat 128 dimaksud dalam Diktum Pertama sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS.
Kramat 128 dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan
acuan dalam memberikan pelayanan di RS. Kramat 128.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam
Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 01 September 2015
Direksi RS. Kramat 128

Dr. Harijadi, Sp. A, MARS

Direktur

Lampiran
Surat Keputusan Direktur RS Kramat 128
Nomor : 055/SK/RSK128-DIR/09/2015
 KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS. KRAMAT 128

I. Direksi bertanggung jawab dalam menyusun perencanaan mutu dan

keselamatan pasien serta evaluasi pencapaian perencanaan tersebut.

II. Program Perencanaan mutu, meliputi :

a. Rancangan sistem baru
b. Rancangan ulang dari aktifitas seluruh bagian di rumah sakit secara
sistematik, yang berasal dari input, proses dan output, yang disusun
secara seragam dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan dalam
melalukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Kegiatan koordinasi terdiri dari pengendalian mutu, manajemen risiko,
dan keselamatan pasien.
d. Pelaporan dan evaluasi pencapaian kegiatan dilakukan secara rutin
dan berkesinambungan oleh seluruh unit kerja.
e. Prioritas Kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi program
mutu dan keselamatan pasien terdiri dari : Indikator Area Klinis (IAK),
indikator Area Manajemen (IAM), Sasaran Keselamatan Pasien (SKP),
dan MDGs.
f. Monitoring pencapaian Indikator Mutu didukung Tekhnologi Informasi.
g. Pelaporan indikator mutu tersebut dilaksanakan oleh bagian secara
periodik dan berkesinambungan kepada Direksi dan ditembuskan ke
Bagian Pengendalian Mutu, selanjutnya akan disusun untuk dilaporkan
kepada Yayasan setiap tahunnya dan kepada pemerintah sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
h. Seluruh staf di Rumah Sakit diberikan pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang disusun dalam perencanaan pelatihan mutu
dan keselamatan pasien secara rutin dan berkesinambungan.
i. Hasil pelaporan indikator mutu dan keselamatan pasien
disosialisasikan kepada seluruh staf di Rumah sakit, melalui pertemuan
berjenjang dalam : Rapat Direksi, Rapat Koordinasi, dan pertemuan
rutin unit kerja.
 j. Indikator kinerja yang belum tercapai selama 3 bulan, akan dilakukan
proses perbaikan dengan menggunakan metode PDSA (Plan Do Study
Action) oleh unit kerja terkait, dan guna mempertahankan mutu hasil
dari proses PDSA, maka proses perbaikan akan ditetapkan sebagai
Standar Prosedur Operasional.
k. Indikator Kinerja yang telah mencapai target selama 7 bulan berturut
turut, menjadi standar dan ditetapkan dalam Standar Prosedur
Operasional atau kebijakan Direksi. Selanjutnya guna peningkatan
mutu yang berkesinambungan akan ditetapkan indikator kinerja baru.

III. Dalam menetapkan rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem
dan proses pelayanan klinik secara seragam dan sesuai prinsip
peningkatan mutu. Pedoman praktek klnik disusun berdasarkan praktek
terkini, sesuai standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah, informasi
rancangan praktek klinik, misi rumah sakit, ketrampilan dan kemampuan
profesi yang ada di RS. Kramat 128, sesuai dengan informasi mutu dan
keselamatan pasien. Rancangan baru dan modifikasi sistem disusun
dalam pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol
klinis yang digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.

IV. Dalam rangka meningkatkan mutu keselamatan pasien dan memperkecil

variasi dari hasil yang tidak diharapkan, ditetapkan proses pemilihan 5
area klinis dengan fokus menggunakan Pedoman klinis, clinical pathway
dan atau protokol klinis.

V. Manajemen bersama kelompok staf medik, keperawatan, farmasi, gizi

dan profesi kesehatan lainnya memilih dan menyusun pedoman praktek
klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinik, berdasarkan :
a. Evidence based
b. Populasi pasien
c. High risk, high volume dan problem prone
d. Disesuaikan dengan tehnologi, obat, sumber daya dan norma
profesional.
VI. PPK dan Clinical pathway dilaksanakan secara konsisten dan dilakukan
monitoring dan evaluasi oleh :
a. Komite Medis, Cq Sub Komite Mutu
b. Komite Keperawatan Cq. Sub Komite Keperawatan

VII. Direksi menetapkan Indikator kunci area klinik berdasarkan : identifikasi

dalam sistem pelayanan (input, proses/prosedur, output dan outcome),
dan High risk, high volume serta problem Prone. Yang meliputi area :
1. Assesmen terhadap area klinik
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

VIII.Direksi menetapkan Indikator kunci area manajemen berdasarkan :

identifikasi dalam sistem pelayanan (input, proses/prosedur, output dan
outcome), High Risk, High Volume dan Problem Prone.yang meliputi area
:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen risiko
4. Manejemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
 menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf.

IX. Kedua Indikator Kunci tersebut di kumpulkan data pencapaiannya oleh

unit kerja atau surveilence, untuk selanjutnya di analisis oleh kepala
bagian, dan dilaporkan ke Panitia PMKP, selanjutnya dilaporkan ke
direksi. Pengumpul data adalah petugas yang telah dilatih tentang
manajemen informasi, terampil mengumpulkan data dan mahir
menggunakan metode statistik. Dan petugas analisa data adalah kepala
bagian atau kombinasi klinikus, yang bertanggung jawab terhadap proses
atau hasil dan mampu memberikan umpan balik dari manajemen
informasi untuk membantu proses membuat keputusan dalam perbaikan
mutu klinik dan manajemen.

X. Data indikator kunci di kumpulkan secara periodik dan Analisis data

dilakukan setiap tiga bulan sekali.

XI. Analisis dari proses dilakukan perbandingan dengan data internal, standar
nasional, untuk mengetahui trend dan dibandingkan dengan rumah sakit
lainnya yang setipe, yaitu tipe B.

XII. Data indikator mutu yang dikumpulkan, ditetapkan direksi untuk

dipublikasikan melalui media internal dan web site Rumah sakit, dengan
sebelumnya dilakukan validasi oleh petugas yang telah dilatih dan
ditetapkan Direksi.

XIII. Kejadian sentinel ditetapkan menjadi perhatian khusus dengan kriteria

sebagai berikut :
1. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
(contoh ; bunuh diri)
2. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
3. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien dan
 4. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang
bukan orang tuanya.

XIV. Apabila kejadian sentinel terjadi, akan dilakukan RCA (Route Cause
Analisis) dengan batas waktu maksimal 45 hari dari kejadian dan
hasilnya akan menjadi perbaikan sistem atau tindakan yang dapat
mencegah dan mengurangi risiko sentinel terulang kembali.

XV. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan

cedera pada pasien yang terjadi di Rumah sakit dianallisis secara
intensif dengan kriteria sebagai berikut :
1. Reaksi transfusi yang terjadi
2. Semua kejadian Kesalahan obat
3. Semua kejadian kesalahan medis (medical error) yang signifikan
jika terjadi
4. Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang
tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan
anestesi.
5. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection
outbreak)
Kejadian KTD dilaporkan ke panitia KPRS untuk ditindaklanjuti.

XVI. Kejadian nyaris cedara (KNC) adalah terjadinya inseden yang belum
terpapar ke pasien yang terjadi di rumah sakit dikumpulkan data dan
informasi, sebbagai upaya proaktif mencegah terjadinya insiden
keselamatan pasien. KCN dilaporkan ke panitia KPRS untk
ditindaklanjuti.

XVII. Hasil analisis data indikator kunci dan insiden keselamatan pasien
digunakan untuk identifikasi perbaikan atau mengurangi KTD. Hasil
analisis perbaikan direncakanan implementasinya sesuai prioritas.

XVIII. Rumah sakit menggunakan sumber daya dan individu, kelompok

 disiplin ilmu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan
di area perbaikan. Tanggung jawab perencanaan dan pelaksanaan
perbaikan dibebankan pada panitia peningkatam mutu dan
keselamatan pasien.

XIX. Rumah sakit melaksanakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan

manajemen risiko dengan cara :
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Pelaporan tentang risiko
4. Manajemen Risiko
5. Penyelidikan KTD
6. Analisis dari risiko

XX. FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) dilakukan dalam melakukan
analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi,
dengan tujuan melakukan identifikasi dan mengurangi risiko. FMEA
dilakukan minimal satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 01 September 2015
Direksi RS. Kramat 128

Dr. Harijadi, Sp. A, MARS

Direktur