SURAT KEPUTUSAN

DIREKSI RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

Nomor :

Tentang
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

Direksi RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI :

Menimbang : 1. Bahwa RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI melaksanakan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien secara konsisten
dan berkesinambungan.
2. Bahwa dalam upaya Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI; dan
pelaksanaan dilaksanakan sesuai dengan standar pelayanan
peraturan perundang - undangan.
3. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas dipandang
perlu ditetapkan dalam suatu Surat Keputusan Direksi RS
ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 129 tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 tahun 2014 tentang
klasifikasi dan perizinan RS
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam medis.
7. Manual Komunikasi Efektif Dokter-Pasien, KKI, 2006
 8. Keputusan PP Muhammadiyah Nomor . Tentang
pengangkatan Direksi RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
periode .

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : SURAT KEPUTUSAN DIREKSI RS ISLAM JAKARTA
PONDOK KOPI TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
KEDUA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS
ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI dimaksud dalam Diktum
Pertama sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini.
KETIGA : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS
ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI dimaksud dalam Diktum
Kedua harus dijadikan acuan dalam memberikan pelayanan di
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan kesalahan dalam
Surat Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan : JAKARTA
Pada Tanggal :11JumadilAwal 1436 H
/01 Maret 2015
Direksi
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

Dr.H.Denny P Machmud,SpTHT
Direktur Utama
 Lampiran
Keputusan Direktur RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI
Nomor :
Tanggal : 01 Maret 2015

KEBIJAKAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

I. Badan Pengurus Haarian dan Direksi bertanggung jawab dalam menyusun

perencanaan mutu dan keselamatan pasien serta evaluasi pencapaian
perencanaan tersebut.
II. Program Perencanaan mutu, meliputi :
a. Rancangan sistem baru
b. Rancangan ulang dari aktifitas seluruh bagian di rumah sakit secara
sistematik, yang berasal dari input, proses dan output, yang disusun
secara seragam dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan dalam
melalukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Kegiatan koordinasi terdiri dari pengendalian mutu, manajemen risiko, dan
keselamatan pasien.
d. Pelaporan dan evaluasi pencapaian kegiatan dilakukan secara rutin dan
berkesinambungan oleh seluruh unit kerja.
e. Prioritas Kegiatan perencanaan, monitoring dan evaluasi program mutu
dan keselamatan pasien terdiri dari : Indikator Area Klinis (IAK), indikator
Area Manajemen (IAM), Sasaran Keselamatan Pasien (SKP), dan MDGs.
f. Monitoring pencapaian Indikator Mutu didukung Tekhnologi Informasi.
g. Pelaporan indikator mutu tersebut dilaksanakan oleh unit kerja secara
periodik dan berkesinambungan kepada Direksi dan ditembuskan ke unit
Pengembangan Organisasi, selanjutnya akan disusun untuk dilaporkan
kepada Badan Pelaksana Harian setiap tahunnya dan kepada pemerintah
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
h. Seluruh staf di Rumah Sakit diberikan pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang disusun dalam perencanaan pelatihan mutu dan
keselamatan pasien secara rutin dan berkesinambungan.
i. Hasil pelaporan indikator mutu dan keselamatan pasien disosialisasikan
kepada seluruh staf di Rumah sakit, melalui pertemuan berjenjang dalam :
KIE Lengkap, Manday (manajemen Day), dan pertemuan rutin unit kerja.

III. Dalam menetapkan rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem
dan proses pelayanan klinik secara seragam dan sesuai prinsip peningkatan
 mutu. Pedoman praktek klnik disusun berdasarkan praktek terkini, sesuai
standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah, informasi rancangan praktek
klinik, misi rumah sakit, ketrampilan dan kemampuan profesi yang ada di
RSIJPK, sesuai dengan informasi mutu dan keselamatan pasien. Rancangan
baru dan modifikasi sistem disusun dalam pedoman praktek klinik dan
clinical pathway dan atau protokol klinis yang digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinik.

IV. Dalam rangka meningkatkan mutu keselamatan pasien dan memperkecil

variasi dari hasil yang tidak diharapkan, ditetapkan proses pemilihan 5 area
klinis dengan fokus menggunakan Pedoman klinis, clinical pathway dan atau
protokol klinis.

V. Manajemen bersama kelompok staf medik, keperawatan, farmasi, gizi dan

profesi kesehatan lainnya memilih dan menyuusn pedoman praktek klinik
dan clinical pathway dan atau protokol klinik, berdasarkan :
a. Evidence based
b. Populasi pasien
c. High risk, high volume dan problem prone
d. Disesuaikan dengan tehnologi, obat, sumber daya dan norma
profesional.

VI. PPK dan Clinical pathway dilaksanakan secara konsisten dan dilakukan
monitoring dan evaluasi oleh :
a. Komite Medis, Cq Sub Komite Mutu
b. Komite Keperawatan Cq. Sub Komite Keperawatan

VII. Direksi menetapkan Indikator kunci area klinik berdasarkan : identifikasi

dalam sistem pelayanan (input, proses/prosedur, output dan outcome), dan
High risk, high volume serta problem Prone, yang meliputi area:
1. Assesmen terhadap area klinik
2. Pelayanan Laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan

VIII. Direksi menetapkan Indikator kunci area manajemen berdasarkan :

identifikasi dalam sistem pelayanan (input, proses/prosedur, output dan
outcome), High Risk, High Volume dan Problem Prone, yang meliputi area
:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan
 pasien
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
3. Manajemen risiko
4. Manejemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik
8. Manajemen keuangan dan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

IX. Kedua Indikator Kunci tersebut di kumpulkan data pencapaiannya oleh

unit kerja atau surveilence, untuk selanjutnya di analisis oleh manajer, dan
dilaporkan ke Panitia PMKP, selanjutnya dilaporkan ke direksi. Pengumpul
data adalah petugas yang telah dilatih tentang manajemen informasi,
terampil mengumpulkan data dan mahir menggunakan metode statistik.
Dan petugas analisa data adalah manajer atau kombinasi klinikus, yang
bertanggung jawab terhadap proses atau hasil dan mampu memberikan
umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu proses membuat
keputusan dalam perbaikan mutu klinik dan manajemen.

X. Data indikator kunci di kumpulkan secara periodik dan Analisis data

dilakukan setiap tiga bulan sekali.

XI. Analisis dari proses dilakukan perbandingan dengan data internal, standar
nasional, untuk mengetahui trend dan dibandingkan dengan rumah sakit
lainnya yang setipe, yaitu tipe B.

XII. Data indikator mutu yang dikumpulkan, ditetapkan direksi untuk

dipublikasikan melalui media internal dan web site Rumah sakit, dengan
sebelumnya dilakukan validasi oleh petugas yang telah dilatih dan
ditetapkan Direksi.

XIII. Kejadian sentinel ditetapkan menjadi perhatian khusus dengan kriteria

sebagai berikut :
1. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (conoth ;
bunuh diri)
2. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
3. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien dan
4. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang
bukan orang tuanya.
XIV. Apabila kejadian sentinel terjadi, akan dilakukan RCA (Route Cause
Analisis) dengan batas waktu maksimal 45 hari dari kejadian dan hasilnya
akan menjadi perbaikan sistem atau tindakan yang dapat mencegah dan
mengurangi risiko sentinel terulang kembali.

XV. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan

cedera pada pasien yang terjadi di Rumah sakit dianallisis secara intensif
dengan kriteria sebagai berikut :
1. Reaksi transfusi yang terjadi
2. Semua kejadian Kesalahan obat
3. Semua kejadian kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika
terjadi
4. Kejadian yang tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
5. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak)
Kejadian KTD dilaporkan ke unit Manajemen risiko untuk ditindaklanjuti.

XVI. Kejadian nyaris cedara (KNC) adalah terjadinya inseden yang belum
terpapar ke pasien yang terjadi di rumah sakit dikumpulkan data dan
informasi, sebbagai upaya proaktif mencegah terjadinya insiden
keselamatan pasien. KCN dilaporkan ke unit manajemen risiko untk
ditindaklanjuti.

XVII. Hasil analisis data indikator kunci dan insiden keselamatan pasien
digunakan untuk identifikasi perbaikan atau mengurangi KTD. Hasil
analisis perbaikan direncakanan implementasinya sesuai prioritas.

XVIII. Rumah sakit menggunakan sumber daya dan individu, kelompok disiplin
ilmu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area
perbaikan. Tanggung jawab perencanaan dan pelaksanaan perbaikan
dibebankan pada panitia peningkatam mutu dan keselamatan pasien.

XIX. Rumah sakit melaksanakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan

manajemen risiko dengan cara :
1. Identifikasi dari risiko
2. Menetapkan prioritas risiko
3. Pelaporan tentang risiko
4. Manajemen Risiko
5. Penyelidikan KTD
6. Analisis dari risiko
XX. FMEA (failure Mode and effect analysis) dilakukan dalam melakukan
analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi,
dengan tujuan melakukan identifikasi dan mengurangi risiko. FMEA
dilakukan minimal satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.

Direksi
RS ISLAM JAKARTA PONDOK KOPI

Dr.H.Denny P Machmud,SpTHT
Direktur Utama