STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 24 tahun
Tanggal lahir : 28 Mei 1992
Alamat : Jl. Binong Permai E7/3 Curug- Tangerang
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Belum bekerja
Status pernikahan : Belum Menikah
Masuk RS pada tanggal : 16 Agustus 2016
Rujukan /datang sendiri/ keluarga : Datang bersama kedua orangtua, kakak,
dan adik bungsunya.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis pada tanggal 18 dan 19 Agustus 2016 di Paviliun
Amino.
Alloanamnesis pada tanggal 19 dan 22 Agustus 2016 dengan Ibu dan
Bapak Tn.A di Paviliun Amino.

A. Keluhan Utama
Pasien datang dibawa oleh keluarga dengan keluhan pasien marah-marah
dan mengamuk sejak 2 hari SMRS.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Dua hari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien marah-marah dan
membanting peralatan elektronik seperti tv, laptop, dan handphone. Pasien
juga menendang kaca hingga kakinya berdarah dan tidak merasakan sakit
meski darahnya banyak mengalir ke lantai. Pasien mengamuk secara tiba-
tiba ketika bangun tidur. Menurut ibu pasien pasien marah-marah karena
semalam pasien meminta untuk keluar rumah, namun tidak dibolehkan
karena sudah larut malam. Keluhan yang sering dirasakan keluarga adalah
pasien sering melamun dan sering berbicara sendiri. Pasien juga pernah
menyalakan semua peralatan listrik seperti tv, rice cooker, setrika, dan
mesin cuci secara bersamaan. Saat pasien diajak berbicara seringkali
pasien menjawab dengan kalimat yang singkat dan secukupnya. Nada

1
bicara yang datar, juga terkesan diam. Sudah 2 hari terakhir pasien belum
mandi dan tidak makan, pasien juga sepertinya tidak tidur karena menurut
keluarga bajunya 2 hari tidak diganti. Keluhan ini keluarga pasien rasakan
sejak 3 tahun terakhir saat ayah dan kakak pasien pergi meninggalkan
rumah karena pekerjaan. Pasien sering terlihat menyendiri, sering
melamun, dan juga sering terlihat seperti berbicara sendiri (komat-kamit).
Setahun yang lalu pasien juga pernah marah-marah seperti ini membanting
peralatan makan yaitu piring dan cangkir. Kemudian pasien dibawa ke RS
Grogol dan di rawat jalan. Keluarga pasien tidak ingat diberikan obat apa
saja, tetapi jenisnya ada 3 dan pasien mendapat obat suntik sebanyak 1
kali. Sebulan yang lalu juga pasien sempat kambuh karena obatnya habis
dan dibawa ke RSK Sintanala Tangerang dan diberi obat olandoz
(olanzepin) namun sudah 2 minggu terakhir pasien tidak meminum
obatnya. Menurut ibu pasien, pasien akan mengamuk jika permintaannya
tidak dipenuhi.
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 16
Agustus 2016 pukul 20.30 WIB dan dibawa ke pavilion Amino pukul
21.00 WIB. Pada saat datang pasien masih gaduh gelisah dengan tangan
terikat. Pasien berteriak-teriak Mana keluarga saya saya mau pulang.
Esok harinya pasien sudah membaik namun masih menanyakan saya
kapan pulang.
Menurut pengakuan pasien, pasien marah-marah pada saat itu
karena pasien baru bangun tidur ada suara-suara yang menyuruhnya untuk
main di taman tapi pasien tidak diperbolehkan keluar oleh ibu pasien.
Suara tersebut terdengar jelas di kedua telinga. Pasien mengaku
mendengar suara padahal tidak ada orang di sekitar pasien. Suara tersebut
adalah suara laki-laki dan perempuan, namun lebih sering suara laki-laki
dan merupakan suara orang yang tidak dikenal oleh pasien. Suara-suara
tersebut mengajak pasien untuk main, dan menyuruh pasien untuk
membuka laptop, membuka facebook, membuka situs porno, dan main
game. Menurut pasien suara itu adalah hantu dan sosoknya seperti
bayangan hitam yang terbang kesana kemari. Kadang pasien juga dapat

2
merasakan seperti ada kepiting di tangannya. Hantu tersebut kadang
menempel di kepala dan juga pundak pasien. Pasien menyangkal mencium
bau-bauan. Pasien menyangkal pernah merasakan rasa makanan padahal
saat itu ia tidak makan.
Pasien mengatakan pasien jarang berbicara dengan kedua
orangtuanya karena kedua orangtua pasien sama-sama bekerja berangkat
di pagi hari dan pulang di sore hari. Pasien merupakan anak ke 2 dari 4
bersaudara. Pasien paling dekat dengan kakak pertamanya. Pasien
menganggap kakaknya adalah teman terbaiknya. Namun kakaknya selama
3 tahun ini bekerja di Bengkulu dan pasien merasa kehilangan.
Pasien sempat berkuliah di jurusan komputer namun tidak sampai
1 semester pasien mengundurkan diri. Dari pengakuan pasien suara-suara
tersebut sering mengganggunya mengerjakan tugas. Di kampus, pasien
sering diberi tugas untuk membuat program namun suara-suara tersebut
sering menyuruhnya untuk menghapusnya. Pasien juga sering diajak main,
sehingga pasien membolos dari kelas. Pasien merasa dipengaruhi oleh
suara tersebut. Setiap perintah dari suara-suara tersebut selalu diikuti oleh
pasien, karena jika tidak diikuti perasaan pasien sakit dan kadang merasa
kesal.
Menurut pasien keadaan pasien sekarang dikarenakan suara hantu
yang mengganggunya tersebut. Dari keseharian di rumah, pasien hanya
sendiri berdiam diri di rumah dan kegiatannya hanya main game. Pasien
tidak memiliki teman akrab. Menurut keluarga, pasien merupakan seorang
yang pendiam , suka mengalah, dan penurut jika sedang tidak kambuh..
Setelah diberi obat, pasien merasa mengalami perbaikan. Bisikan-
bisikan hantu itu sudah mulai jarang terdengar. Saat ini pasien mengeluh
cemas dan takut. Pasien takut jika ia pulang ke rumah akan membanting-
banting peralatan elektronik lagi dan juga takut akan menyakiti ibunya dan
juga adik-adiknya. Pasien sadar bahwa dirinya dirawat karena tidak dapat
mengendalikan emosinya, yang suka mengamuk dan membanting barang
ketika sedang kesal. Pasien tidak mengakui kalau pasien mengalami
gangguan jiwa.

3
 Saat ini pasien memiliki 3 keinginan yaitu pasien ingin pulang ke
rumah dan bertemu dengan ayah dan juga kakaknya, ingin mengaji dan
ingin mondok di pesantren.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatri
Sejak tahun 2014, pasien rutin berobat jalan di RSJ dr. Soeharto Heerdjan
Grogol,Jakarta Barat dan diberikan obat minum 3 macam dan 1 kali obat
suntik, namun ibu pasien tidak ingat nama obatnya. Kemudian karena faktor
jarak yang jauh dari rumah di Tangerang ke Grogol, akhirnya tahun 2015
pasien pindah berobat di daerah Tangerang saja, yaitu di RSK dr. Sitanala
Tangerang. Pasien diberikan obat 1 macam, yaitu Olandoz (Olanzepine) dan
diberikan 1 kali sehari.
Keluarga pasien merasa dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah
kambuh lagi, akhirnya pasien tidak meneruskan minum obat. Namun 2
minggu SMRS keluarga pasien merasa gejala-gejala pasien mulai muncul
kembali dan semakin jelas dalam 2 hari SMRS sampai membanting barang-
barang dirumah, sehingga keluarga pasien membawanya ke IGD RSPAD. Ini
merupakan pertama kalinya pasien dirawat di bangsal kesehatan jiwa.

2. Riwayat Medik Umum

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, DM, asma, kolesterol,
penyakit jantung dan ginjal. Riwayat trauma, penyakit saraf, riwayat kejang,
tumor otak, nyeri kepala juga disangkal oleh pasien.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan alcohol

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Dulu pasien tidak merokok,
namun 3 tahun terakhir ini ibu pasien sering melihat pasien merokok. Pasien
tidak menggunakan obat-obatan terlarang yang rutin maupun jangka panjang,
Penggunaan narkoba disangkal

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

a. Riwayat prenatal dan perinatal :
Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami gangguan
perkembangan dari lahir hingga dewasa. Ibu mengandung pasien saat usia 24

4
 tahun. Selama kehamilan orangtua memeriksakan kehamilan ke bidan terdekat
dan pada pemeriksaan prenatal dan perinatal diakui keluarga sang ibu dan
janin tidak mengalami kelainan penyakit yang membahayakan kandungan
ataupun terjatuh. Keluarga juga mengaku ibu pasien saat hamil tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan , alkohol, ataupun zat adiktif lainnya. Pasien lahir
dengan persalinan normal, dan cukup bulan. Pasien juga merupakan anak yang
diinginkan oleh keluarga.
b. Riwayat masa kanak awal (0 3 tahun) :
Pasien tumbuh normal sesuai usianya. Pasien tinggal bersama kedua
orangtuanya dan diasuh oleh kedua orangtuanya. Pasien mendapat ASI
eksklusif, tidak pernah mengalami sakit tertentu hingga dirawat di rumah
sakit.Tumbuh-kembang pasien normal seperti anak-anak seusianya
c. Riwayat masa kanak pertengahan (3 11 tahun) :
Pasien memulai jenjang pendidikan sekolah dasar di SD Negeri Binong I.
menurut ibu pasien, pasien tidak memiliki banyak teman karena dikenal
tertutup dan pendiam. Pasien juga cenderung tertutup terhadap keluarga
termasuk soal pekerjaan rumah. Ayah pasien sempat dipanggil kepala sekolah
karena pasien tidak melakukan pekerjaan rumah yang harus diselesaikannya.
Namun pasien tidak pernah tinggal kelas selama menempuh sekolah dasar.
d. Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12 18 tahun) :
Pasien menjalani pendidikan di SMP Binong Permai di Tangerang. Pasien
tidak pernah tinggal kelas dan dapat mengimbangi teman-temannya. Pasien
melanjutkan ke SMK Yuppentek 2 Tangerang, pasien mengambil jurusan
komputer. Menurut keluarga, pasien jarang memiliki teman yang akrab. Saat
menjalani UN pasien sempat berpikir untuk mengundurkan diri karena pasien
merasa tidak yakin ujiannya akan lulus. Tapi keluarga meyakinkan pasien
hingga akhirnya pasien mengikuti UN SMA.
e. Riwayat masa dewasa awal (20 40 tahun) :
Riwayat Pendidikan : pasien sempat berkuliah di Perguruan Budi
Jurusan komputer namun pasien tidak betah kemudian dipindahkan
oleh keluarga pasien ke BSI Cimone Tangerang dengan jurusan yang
sama dan pasien juga merasa tidak betah. Akhirnya saat ini pasien
hanya berdiam diri di rumah.
Riwayat Pekerjaan : Pasien belum pernah bekerja. Pada tahun 2012

5
 memutuskan keluar kuliah, pasien tidak pernah bekerja. Pasien hanya
membantu ibunya di rumah melakukan pekerjaan rumah seperti
menyapu dan mengepel.
Riwayat Kehidupan Beragama : Pasien beragama Islam. Pasien
mengaku jarang menjalankan ibadah sholat 5 waktu saat pasien sakit,
tetapi saat tidak sakit pasien merupakan orang yang agamis dan
menjalankan shalat 5 waktu. Saat dikonfirmasi dengan ibu pasien,
sebelum sakit pasien memang rajin menjalankan sholat 5 waktu.
Riwayat kehidupan seksual dan perkawinan : Pasien adalah
seorang heteroseksual dan belum menikah. Pasien mengaku tidak
pernah memiliki pacar karena setiap dekat dengan lawan jenis pasien
merasa malu.
Situasi Kehidupan Sosial Sekarang: Menurut Ibu pasien hubungan
pasien dengan keluarga baik. Menurut keterangan keluarga pasien
jarang keluar rumah dan hanya berdiam diri di kamar.
Riwayat Keluarga:
GENOGRAM

Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien memiliki 1

saudara laki-laki dan 2 saudara perempuan. Tidak terdapat riwayat
gangguan jiwa pada keluarga pasien. Pasien kini tinggal bersama ibu,
dan 2 adik perempuannya. Ayah pasien bekerja di Kantor pajak di
Kalimantan. Ibu pasien bekerja sebagai karyawan di Sekolah Tinggi

6
 Penerbangan Indonesia, Curug Tangerang. Menurut pasien, ayahnya
adalah seorang yang bijaksana dalam mendidik anak-anaknya,
ayahnya sangat penyayang. Ibu pasien adalah seorang yang sangat
lembut dan selalu adil. Adik pertama pasien (anak ke-3) bekerja
sambil kuliah S1 di Universitas Muhammadiyah Tangerang setelah
lulus D3 di Institut Pertanian Bogor, adik kedua pasien (anak ke-4)
kuliah pendidikan bahasa inggris di Universitas Agung Tirtayasa
Serang, di keluarga tidak ada yang mengalami hal serupa dengan
pasien. Hubungan pasien dengan keluarga dan saudara baik. Menurut
Ibu pasien, pasien merupakan seorang yang pendiam dan selalu
mengalah terhadap adik-adiknya.

Persepsi
o Pasien Tentang Diri dan Lingkungan
Pasien sadar bahwa dirinya dirawat karena tidak dapat
mengendalikan emosinya, yang suka mengamuk dan membanting
barang ketika sedang kesal. Pasien tidak mengakui kalau pasien
mengalami gangguan jiwa.
o Keluarga Tentang Diri Pasien
Keluarga sangat berharap pasien dapat sembuh, beraktivitas
kembali seperti biasa dan berkumpul kembali bersama keluarga.
o Mimpi, Fantasi dan Nilai-Nilai
Saat ini pasien memiliki 3 keinginan yaitu pasien ingin pulang ke
rumah dan bertemu dengan ayah dan juga kakaknya, ingin mengaji
dan ingin mondok di pesantren.

IV. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum
Penampilan
Seorang laki-laki berusia 24 tahun dengan penampilan sesuai usia.
Perawatan diri kurang rapi. Tinggi badan 160 cm dengan kulit sawo
matang, rambut pendek. Dilakukan wawancara pada tanggal 18 Agustus
2016 pasien mengenakan kaos warna hitam dan celana jeans pendek
berwarna biru dengan alas kaki. Pasien berjalan dengan keseimbangan
baik, badan dan kaki tegap.

7
 Kesadaran
a. Kesadaran Neurologik :Compos Mentis
b. Kesadaran Psikiatrik :Tampak tenang. Sikap dan perilaku tenang,
ekspresi wajah tampak datar.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama dilakukan wawancara, pasien duduk di kursi tapi tidak aktif
melakukan kontak mata dengan pemeriksa. Psikomotor pasien cenderung
tenang, tidak terdapat kelainan psikomotor. Perilaku pada saat sebelum,
selama, dan sesudah wawancara stabil dan cenderung tenang.

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif dan cukup fokus pada pertanyaan dan menjawab
semua pertanyaan pemeriksa. meskipun pasien terkadang membutuhkan
waktu untuk menjawab pertanyaan pemeriksa.
b. Alam Perasaan (Emosi)
Mood : Cemas
Afek : Sesuai
Keserasian : Sesuai antara mood dan afek
c. Bicara
Pasien bicara hanya apabila ditanya, bicara lancar, artikulasi jelas dan
volume normal.
d. Gangguan Persepsi
Terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, halusinasi visual,
dan halusinasi taktil, tidak terdapat ilusi, tidak ada depersonalisasi maupun
derealisasi.
e. Pikiran
a. Arus pikir : koheren
b. Isi Pikir : delution of influence
Pasien memiliki waham bahwa dirinya dipengaruhi oleh hantu
f. Sensorium dan Kognisi (Fungsi Intelektual)
1. Pengetahuan Umum
Luas. Pasien dapat menyebutkan Presiden saat ini adalah Jokowi.
2. Orientasi
Waktu:
Baik. Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang dan malam.
Tempat:
Cukup baik. Pasien tahu bahwa pasien sedang di rawat di Rumah sakit.
Orang:
Baik. Pasien ingat identitas dirinya dan nama keluarga pasien. Pasien

8
 juga dapat mengenali pemeriksa sebagai dokter.
3. Daya Ingat
Jangka Panjang:
Baik. Pasien dapat mengingat tanggal lahirnya. Namun pasien dapat
mengingat nama sekolah SD hingga SMA.
Jangka Sedang:
Baik. Pasien mengingat siapa yang mengantarnya ke RS.
Jangka Pendek:
Baik. Pasien mengingat menu sarapan yang baru saja diberikan.
Jangka Segera:
Baik. Pasien dapat mengingat nama pemeriksa.
4. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien hanya dapat menyelesaikan satu kali penghitungan 100-7 dengan
benar. Selanjutnya pasien tidak menjawab dan menanyakan kapan boleh
pulang.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik. Pasien dapat menulis beberapa kata menjadi kalimat dengan
benar.
6. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat menunjukkan jam, dan dapat menggambarkan arah jarum
jam dengan benar.
7. Pikiran Abstrak
Pasien dapat mengartikan peribahasa berakit-rakit ke hulu berenang-
renang ke tepian yaitu bersakit-sakit dahulu bersenang-senang kemudian.
8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Pasien masih dapat makan dengan sendirinya, pasien dapat merawat
diri selama di bangsal paviliun amino.
.
g. Kemampuan Pengendalian Impuls
Selama proses wawancara pasien duduk cukup tenang, terkadang
memegang lutut dengan tangannya , kakinya bergerak-gerak dan berganti
posisi. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup jelas.

h. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
Baik. Pasien bersikap sopan kepada dokter, perawat dan teman di
ruang perawatan.
2. Daya nilai realitas
RTA terganggu. Pasien mengalami halusinasi, kekacauan perilaku

9
 pada 14 Agustus 2016
i. Tilikan
Derajat 1, pasien menyangkal mengalami gangguan jiwa
j. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)
Secara umum pasien dapat dipercaya. RTA pasien memang tampak
terganggu sehingga butuh konfirmasi dari pihak keluarga, namun pasien
tidak tampak menyembunyikan informasi terkait relasinya dengan
kakaknya dan keluarganya.

V. PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

1. Status Interna
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Status Gizi :
- Berat badan = 50 kg
- Tinggi badan = 158 cm
- Indeks Massa Tubuh (IMT) = 20,2 (normoweight)
d. Tanda tanda vital
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 72 kali/menit, reguler
- Nafas : 20 kali/menit
- Suhu : 36,3oC
e. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
g. Paru : suara nafas vesikuler, tidak ada wheezing atau ronkhi
h. Jantung : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur atau gallop
i. Abdomen : bising usus normal, hepar/lien tidak teraba membesar
j. Ekstremitas : dalam batas normal

2. Status Neurologis
a. GCS : E3M4V5
b. Tanda rangsang meningeal : Negatif
c. Tanda efek ekstrapiramidal : Negatif
d. Cara berjalan : Normal
e. Keseimbangan : Normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari identitas diketahui bahwa pasien adalah laki laki, berumur 24 tahun,
belum menikah dan belum bekerja, agama Islam, suku Jawa, pendidikan terakhir
SMK. Terlihat penampilan sesuai usia. Perawatan diri cukup rapi. Tinggi badan
160 cm dengan kulit sawo matang, rambut pendek. Dilakukan wawancara pada
tanggal 18 Agustus 2016 pasien mengenakan kaos warna hitam dan celana jeans

10
pendek berwarna biru dengan alas kaki. Pasien berjalan dengan keseimbangan
baik, badan dan kaki tegap. Pasien masuk pavilion Amino RSPAD Gatot Soebroto
pada tanggal 16 Agustus 2016 dantar oleh kedua orang tua pasien dan kakak serta
adik bungsunya Karena pasien marah-marah dan mengamuk, sering bicara sendiri,
dan kurang merawat diri sejak 2 hari SMRS.
Dari riwayat psikiatrik pasien mulai menunjukkan adanya gangguan jiwa
sejak 3 tahun SMRS, yaitu sejak ayah dan kakak pasien meninggalkan rumah
karena pekerjaan. Pasien sering terlihat menyendiri, pasien sering melamun dan
sering berbicara sendiri. Pasien akan mengamuk jika permintaannya tidak
dipenuhi. Dari pengakuan pasien, pasien marah-marah karena suara tersebut
mengajaknya untuk main tapi tidak diperbolehkan oleh ibu pasien. Suara tersebut
terdengar jelas di kedua telinga. Pasien mengaku mendengar suara padahal tidak
ada orang di sekitar pasien. Suara tersebut adalah suara laki-laki dan perempuan,
namun lebih sering suara laki-laki dan merupakan suara orang yang tidak dikenal
oleh pasien. Suara-suara tersebut mengajak pasien untuk main, dan menyuruh
pasien untuk membuka laptop, membuka facebook, membuka situs porno, dan
main game. Menurut pasien suara itu adalah hantu dan sosoknya seperti bayangan
hitam yang terbang kesana kemari. Kadang pasien juga dapat merasakan seperti
ada kepiting di tangannya. Hantu tersebut kadang menempel di kepala dan juga
pundak pasien. Pasien merasa dipengaruhi oleh suara tersebut. Setiap perintah dari
suara-suara tersebut selalu diikuti oleh pasien, karena jika tidak diikuti perasaan
pasien sakit dan kadang merasa kesal. Sejak tahun 2014, pasien rutin berobat jalan
di RSJ dr. Soeharto Heerdjan Grogol,Jakarta.
Status Mental : Saat diwawancara lebih lanjut, pasien tampak merawat diri
dan cukup rapi. Pasien kooperatif dan koheren saat diajak berbicara. Pasien
berbicara dengan artikulasi jelas, suara pelan dan ekspresi datar. Terdapat
halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan halusinasi taktil pada pasien. Arus pikir
pasien adalah koheren. Pasien memiliki delution of influence yaitu bahwa
tubuhnya dipengaruhi oleh hantu.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Formulasi diagnostik menggunakan pendekatan diagnosis multiaksial yang
didasarkan pada PPDGJ III:

11
Aksis I
Berdasarkan wawancara didapatkan adanya gangguan pada pikiran,
perasaan, serta perilaku pasien yang menimbulkan hendaya dan disfungsi dalam
keseharian. Maka, pasien dapat dikatakan mengalami gangguan jiwa.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita
penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak dan juga tidak ditemukan
adanya riwayat penggunaan zat psikoaktif. Tidak pernah trauma kepala, demam
tinggi atau kejang sebelumnya. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan
diagnosis mental organik dan penggunaan zat psikoaktif.
Berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan status mental pada pasien
terdapat Gangguan isi pikir berupa delution of influence dan adanya halusinasi
auditorik, visual dan taktil. Berdasarkan uraian di atas, kriteria diagnostik menurut
PPDGJ III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien digolongkan dalam F20.0
Skizofrenia Paranoid dengan adanya gangguan waham yang menonjol, halusinasi
auditorik, visual dan taktil.

Aksis II
Ciri kepribadian pasien saat sebelum mengalami gangguan jiwa adalah
avoidance (menghindar)

Aksis III
Tidak terdapat gangguan medis

Aksis IV
Terdapat masalah dengan "Primary support group" (keluarga).Pasien
merasa kesepian setelah ditinggal ayah dan kakaknya keluar kota sejak 3 tahun
sebelum masuk rumah sakit. Ayah dan kakaknya adalah sosok yang paling dekat
dengan pasien. Pasien menjadi lebih tertutup dan berbicara sendiri.

Aksis V
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assement
Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III, saat dirawat di Bangsal Amino
(tanggal 22 Agustus 2016) didapatkan GAF 50 - 41 dimana gejala berat (serious),
disabilitas berat. Nilai GAF saat awal masuk Bangsal Amino (tanggal 16 Agustus

12
2016) didapatkan 20 - 11 dimana bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Ciri kepribadian pasien adalah avoidance
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Ditinggal pergi oleh ayah dan kakak pasien
Aksis V : GAF 50-41 (tgl 22 Agustus 2016)
GAF pada saat masuk 20 11 (tgl 16 Agustus)

IX. DIAGNOSIS BANDING

-

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Pada Pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan atau gangguan
B. Psikologis
Mood : cemas
Afek : Sesuai
Gangguan Persepsi :halusinasi auditorik, visual dan taktil
Arus Pikir : koheren
Isi Pikir : delution of influence
Tilikan : Derajat I

C. Lingkungan dan Sosioekonomi

Pasien merasa kehilangan kakak dan ayahnya.

XI. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Quo Ad Sanationam : dubia ad malam

XII. RENCANA TERAPI

a. Farmakologi :
- Risperidone 2x2mg-
b. Nonfarmakologis
1. Terhadap pasien
Terapi perilaku

13
 untuk meningkatkan kemampuan sosial penderita mulai dari kemampuan
memenuhi diri sendiri, mengajarkan perilaku adaptif, keteraturan dan
kemandirian minum obat.
2. Terhadap keluarga
Psikoedukasi karena peran serta keluarga sangat dibutuhkan dalam
penanganan pasien. Psikoedukasi mengenai penyakit pasien dengan memberikan
penjelasan yang bersifat komunikatif, informative, dan edukatif mengenai
penyebab penyakit pasien, gejala-gejalanya, faktor-faktor yang memberatkan, dan
bagaimana cara pencegahannya. Sehingga keluarga bisa menerima dan mengerti
keadaan pasien serta mendukung proses terapi, dan mencegah kekambuhan. Serta
memberikan penjelasan mengenai terapi yang diberikan pada pasien dengan
menerangkan mengenai kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping
yang dapat ditimbulkan. Selain itu juga ditekankan untuk minum obat secara
teratur dan kontrol rutin sehingga keluarga dapat turut serta bekerja sama dalam
berjalannya program terapi.

XIII. DISKUSI
Pada pasien ini didapatkan distress dan disability. Distress pada pasien
berupa gangguan tidur dan kesulitan belajar. Disability pada pasien berupa
gangguan aktivitas sehari-hari seperti perawatan diri, menjalankan tanggung
jawab untuk belajar. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa.
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah menderita
penyakit yang secara fisiologis mengganggu fungsi otak dan juga tidak pernah
trauma kepala, demam tinggi atau kejang sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik
tidak ditemukan keadaan yang menunjukan gangguan organik di otak ataupun
organ lain yang mempengaruhi otak. sehingga gangguan mental organi (F00-F09)
dapat disingkirkan. Pasien juga tidak dalam pengaruh zat psikoaktif maupun
alkohol , sehingga gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol dan
zat psikoaktif lainnya dapat disingkirkan.
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan status mental pada pasien
terdapat gangguan dalam golongan F20.9 yaitu Skizofrenia paranoid karena
ditegakkan dari gejala-gejal berikut:

14
 Halusinasi auditorik berupa: pasien mendengar bisikan-bisikan.
Suara tersebut terdengar jelas di kedua telinga. Pasien mengaku
mendengar suara padahal tidak ada orang di sekitar pasien. Suara-suara
tersebut mengajak pasien untuk main, dan menyuruh pasien untuk
membuka laptop, membuka facebook, membuka situs porno, dan main
game.
Delution of influence: Pasien menganggap dirinya dipengaruhi oleh
suara tersebut. Setiap perintah dari suara-suara tersebut selalu
diikuti oleh pasien, karena jika tidak diikuti perasaan pasien sakit
dan kadang merasa kesal.
Perilaku paranoid: pasien takut hantu itu datang dan mempengaruhi
dirinya lagi yang mengakibatkan pasien membanting-banting
barang dan mengecewakan keluargamya.
Untuk aksis II dipilih ciri kepribadian menghindar (avoidance) karena
adanya perasaan tegang dan takut yang menetap dan pervasif, merasa dirinya tak
mampu tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain,
Untuk aksis III tidak ditemukan kondisi medis umum yang lain.
Untuk aksis IV, ditemukan adanya masalah yang berkaitan dengan
hubungan keluarga. Pasien merasa kehilangan kakak dan ayahnya, terutama
kakaknya yang dianggap pasien sebagai teman baiknya.
Untuk aksis V penilaian dengan skala Global Assement Of Functioning
(GAF) menurut PPDGJ III, saat dirawat di Bangsal Amino (tanggal 22 Agustus
2016) didapatkan GAF 50 - 41 dimana gejala berat (serious), disabilitas berat.
Nilai GAF saat awal masuk Bangsal Amino (tanggal 16 Agustus 2016) didapatkan
20 - 11 dimana bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri.
Untuk penatalaksanaannya selain diberikan psikoterapi pasien juga diberi
psikofarmaka yaitu:
Risperidone
Risperidone adalah obat antipsikotik dari jenis baru.Bekerja
terutama dengan aktivitas antagonisnya pada reseptor dopaimine
tipe 2 (D2) dan antagonis parsial Serotonin. 70 dan 85 persen
Risperidon cepat diabsorpsi dari saluran gastrointestnal.

15
 Meskipun antagonis reseptor ini sama potennya dengan
haloperidol risperidon jauh lebih kecil kemungkinannya untuk
mengakibatkan gejala ekstrapiramidal dibandingkan haloperidol.
Risperidone yang diberikan adalah 2 x 2 mg, sediaan yang ada
dalam bentuk tablet adalah 1, 2, 3 mg.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sadock, BenjaminJ., Sadock, Virginia A., Ruiz, Pedro. Kaplan & Sadocks
Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th Edition. Volume 1; New York,
Lippincott Williams&Wilkins:2009.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropika. Edisi
ketiga:Jakarta. PT.Nuh Jaya:2007.
3. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III; Jakarta. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK
UnikaAtmajaya: 2003.

16