Anda di halaman 1dari 2

No.

RM :
Jalan Raya Solo Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Nama :
Telp. (0271) 593814 592192 Fax. (0271) 590084
Tgl. Lahir :
(Tempelkan label identitas pasien)

ASESMEN FISIOTERAPI KARDIORESPIRASI


Tanggal : Pukul :
1. Data Medis RS
a. Diagnosis medis :...
b. Penunjang Diagnosis Rontgen Lab CT Scan MRI
Resume
2. Anamnesis
a. Keluhan :...
b. Riwayat Penyakit :...
..
..
3. Pemeriksaan Umum
a. Tanda Vital
Tensi :.mmHg
Frekuensi Nadi :.x/menit
Frekuensi Respirasi :.x/menit
Suhu :.oC
b. Inspeksi
- Statik : Bentuk dada
Normal Pigeon Barrel Funnel Kyposcoliosis
- Dinamis
Normal Breathing Dispneu Apneu Prolonged Respiration
c. Palpasi
- Ekspansi Thorax : Normal Menurun
- Spasme Otot : Pectoralis major Pectoralis minor
Sternocleidomastoideus Upper trapezius
4. Pemeriksaan Khusus
a. Perkusi : Sonor Hipersonor
Redup Pekak
b. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikular Bronchial Bronchovesicular
- Lokasi Sputum :
c. Pengukuran ekspansi thoraks
- Axilla : ..cm
- ICS 5 : ..cm
- Processus Xyphoideus : ..cm
d. Pemendekkan otot bantu nafas
Pectoralis major Pectoralis minor
Sternocleidomastoideus Upper trapezius
5. Kemampuan Fungsional
Class I : tidak ada tanda-tanda
Class II : ada tanda-tanda saat jalan, naik tangga, menata bed, membawa barang
Class III : ada tanda-tanda saat aktivitas mandi, memakai pakaian
Class IV : sesak nafas saat istirahat
6. Diagnosis Fisioterapis

7. Program Fisioterapi

8. Evaluasi dan Tindak Lanjut

Fisioterapis

()
Tanda tangan & nama lengkap

Anda mungkin juga menyukai