1. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan 2. MOU dengan tempat rujukan 3. Sop rujukan emergency yang memuat : 1. Proses stabilisasi 2. Memestikan tempat rujukan untuk menerima rujukan 4. Bukti monitoring kondisi px selama rujukan 5. Persyratan kompetensi petugasyang melakukan monitoring 6. Bukti pelaksanaan monitring kondisi px 7. SK kepala puskesmas tentang pengunaan dan pemberian obat dan / cairan intravena 8. Sop pengunaan dan pemberian obat dan / cairan intravena 9. Rekam medis px (pencatatan pemberian obat / cairan intravena 10. Daftar indikator klinis yg digunakan utk 11. pemntauan dan evaluasi layanan klinis 12. Data hasil monitoring dan evaluasi 13. Data analisis hasil monitoring dan evaluasi nterhadap indikator yg dikumpulkan 14. Data tindak lanjut terhadap hasil analisis utk perbaikan layanan klinis 15. Sop pemulangan px dan tindak lamnjut px 16. SK tentang penetapan penanggungjawab dalam pemulangan px 17. Kriteria pemulangan px dan tindak lanjut 18. Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain 19. 10 besar tindakan ranap 2016