DEPARTEMEN KESEHATAN R.

I RM/KRJ/INFO/PKS/95
PUSKESMAS ALAI NO. INDEKS (RM) :

KARTU RAWAT JALAN

NAMA : Lk/Pr :
KEPALA KELUARGA : UMUR :
PEKERJAAN : AGAMA :
ALAMAT : RIWAYAT ALERGI :

Tanggal :

Anamnesis :

Pemeriksaan fisik :

Kesadaran : Frekuensi Nafas :

Tekanan Darah : Suhu :
Frekuensi Nadi : BB/TB :

Mata :
Kepala dan leher :
THT :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstermitas :

Laboratorium :

Diagnosis :

Terapi :

Edukasi/ Anjuran :