Anda di halaman 1dari 1

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN

Terhadap diri Saya / dengan

Nama :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah


dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

, tanggal pukul .

Yang menyatakan, Saksi,

( ) ( )( )