RESUME KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN STROKE PIS

PADA PASIEN TN.E
DI RUANG AZALEA RSUP. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH :
DIDIK AFRIANTO
14901-16040

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL BANDUNG
2017
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn.E
Tempat tanggal lahir : Bandung , 13 Februari 1963
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : kp.pasangrahan.kab bandung
Tanggal masuk RS : 13 1- 2017
Tanggal pengkajian :19-1- 2017
No. Medrec : 0005709843
Diagnosa medis : Stroke PIS
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.R
Alamat : kp.pasangrahan kab.bandung
Hubungan dengan klien : istri
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama
Tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kiri
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan beberapa hari yang lalu klien tiba-tiba
merasakan lemah pada anggota gerak kanan pada saat beraktivitas, tangan
dan kaki kanan tidak bisa diangkat, hanya bisa digeser, klien juga tidak
dapat berbicara dengan jelas.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan pada tahun 2013 klien pernah dirawat di
Rs dengan stroke. Klien mempunyai riwayat darah tinggi dan kolesterol
yang tinggi sejak lima tahun yang lalu.
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.
3. Pola aktivitas sehari-hari
Aktivitas Sebelum sakit Selama sakit
1) Pola nutrisi
Makan
Jenis makanan Nasi , sayur, lauk pauk Makanan dalam bentuk
dan buah lunak
Frekuensi 3 x sehari 3 x sehari
Jumlah makanan 1 porsi dihabiskan 250 ml
Bentuk makanan Padat Cair
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Pasien lemah,lesu

Minum
Jenis minuman Air putih, teh Air putih
Frekuensi 6-7 gelas / hari 3 x / hari
Jumlah 1200 cc 500 cc/hari
Keluhan Tidak ada Tidak Ada
2) Pola eliminasi
BAK
Frekuensi 4-5 x/ hari Pasien terpasang kateter
Kuning jernih
Warna Kuning jernih 800 cc/ hari
Jumlah Tidak terukur
BAB 3 x hari
Frekuensi 1 x /hari Coklat
Warna Kekuningan cair
Konsistensi Padat
3) Pola istirahat
Frekuensi Pasien jarang tidur Pasien nampak tertidur
siang namun tidak nyenyak
Lamanya
7 jam / hari
4) Personal higiene
Mandi 2 x / hari , mandiri 1 x/hari , dibantu oleh
 keluarga
Cuci rambut 2 x/minggu , mandiri Apabila kotor dibantu
keluarga
Gosok gigi 2 x / hari , mandiri 1 x/hari , dibantu oleh
keluarga
Ganti pakaian Mandiri Dibantu oleh keluarga
Gunting kuku 1x / minggu , mandiri Dibantu oleh keluarga
5) Pola aktivitas
Mobilisasi Mobilisasi aktif Pasien bedrest, ADL
dibantu keluarga,
Miring kanan kiri
terjadwal.
6) Kebiasaan
Merokok 2 bungkus rokok/hari Pasien tidak merokok
lagi
Alkohol Tidak Tidak

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum :
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3 V3 M4 , Total 10
Tanda- tanda vital
TD : 190/100 mmhg
Nadi : 99 x / mnt
RR : 30x/mnt
Suhu : 37,3 0 C
Saturasi O2 : 99% ( Non reabrithing mask 10 liter/menit )

b. Data fisik persistem

 1) Sistem respirasi
Bentuk hidung simetris , Frekuensi pernapasan 30 x/menit , tidak nampak
pernapasan cuping hidung, tidak nampak sianosis , nampak klien batuk dan
susah mengeluarkan sekret, irama pernapasan kusmaul dengan pola teratur,
nampak retraksi dinding dada, nampak penggunaan otot bantu pernapasan,
nampak terpasang Non reabrithing mask 10 liter/menit, ekspansi dada
simetris, taktil fremitus getaran melemah, perkusi paru pekak , auskultasi
bunyi napas redup pada lapang paru, terdengar bunyi napas tambahan
ronkhi.
2) Sistem kardiovaskuler
Bentuk dada simetris, konjungtiva nampak merah mudah, mukosa bibir
lembab,Frekuensi nadi 99 x/menit, tekanan darah 190/100 mmHg, JVP 3 cm.
Tidak ada nyeri tekan pada dada ( jantung ) , CRT kembali dalam 3 detik,
perkusi jantung pekak, bunyi jantung reguler, tidak terdengar bunyi jantung
tambahan.
3) Sistem urinaria
Terpasang urine kateter dan pempers, tidak ada distensi kandung kemih, warna
urine kuning jernih, jumlah urine 300cc, tidak adanyeri saat berkemih.
4) Sistem gastrointestinal
Nampak terpasang NGT, Bentuk abdomen cembung lembut, tidak nampak
luka di sekitar perut, tidak nampak ascites, tidak ada mual dan muntah, turgor
kulit abdomen elastis, tidak ada distensi abdomen, perkusi perut timpani,
perkusi hepar pekak, bising usus 13 x/menit.
5) Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, tidak nampak luka, tidak nampak hematom, tidak
nampak sianosis, turgor kulit elastis, suhu tubuh 380C, akral hangat, keadaan
rambut bersih , warna putih ( uban ), distribusi merata, tidak ada nyeri tekan.
6) Sistem Penglihatan
Sklera berwarna putih, tidak ada lesi sekitar mata, pupil berkontriksi saat
terkena cahaya ( miosis ).

7) Sistem pendengaran
 Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu dengar, nampak serumen ,
tidak ada pembengkakan pada pinna, tidak ada nyeri tekan pada pinna, fungsi
pendengaran baik.
8) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
parotis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan tidak ada nyeri pada setiap kelenjar
9) Sistem muskuloskeletal
Bentuk simetris, tidak nampak oedema, tidak nampak sianosis perifer, jumlah
jari lengkap, tidak ada deformitas, tidak nampak lesi , CRT kembali dalam 3
detik, refleks patella normal, refleks biseps normal, ROM Pasif pada
ekstremitas kanan , Rom aktif pada ekstremitas kiru , skala kekuatan otot
5 3
5 3
10) Sistem genitalia
Tepasang kateter urine, Tidak ada lesi, tidak ada edema, skrotum simetris,
testis terdapat 2, tidak ada kelainan.

5. Data Psiko-Sosial-Spiritual
a. Data psikologis
Klien nampak terlihat gelisah, keluarga mengataan merasa cemas
dengan keadaan klien, keluarga sangat berharap klien dapat sembuh dengan
adanya perawatan.
b. Data sosial
Keluarga klien mengatakan klien dekat dan ramah dengan setiap orang.
Peran dan fungsi klien dalam keluarga adalah sebagai ayah dan kepala
keluarga.
c. Data spiritual
Klien beragama islam, keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
meninggalkan shalat 5 waktu meskipun sedang sakit, namun sejak kesehatan
klien memburuk klien tidak dapat lagi melakukan shalat. Keluarga klien
berharap ada hikmah dibalik cobaan yang sedang klien hadapi.

6. Data penunjang
 a. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hematologi
PT-INR
Masa protombin 15,4 Detik
INR 0,98
APTT 28,7 Detik
Hemoglobin 13,6 g/dl
Hemtokrit 35 %
Eritrosit 4,64 Jt/uL
Leukosit 16.400 /mm3
Trombosit 273.000 /mm3
Eosinofil 0 %
Batang 0 %
Segmen 85 %
Limfosit 9 %
Kimia klinik
Natrium 134 mEq/L
Kalium 4,2 mEq/L
Kalsium 5,03 mg/dl
Magnesium 2,28 mg/dl

b. Radiologi
- Tidak tampak TB paru
- Kardiomegali
7. Therapy
- Nacl 0,9 %
- Omeprazole 2 x 1 vial per iv
- Ciprofloxacin 2 x 400 mg
- Paracetamol 3x 500 mg
- Ceftriaxone 2 x 1 gr per iv

8. Analisa data
Data fokus Etiologi Masalah
DS : Peradangan arakhnoid Ketidakefektifan
 - keluarga klien mengatakan , bersihan jalan nafas
klien sering ingin batuk namun Hematom cerebral
dahaknya susah di keluarkan
Peningkatan TIK
DO :
- Terdapat sekret pada jalan Penurunan kesadaran
napas
- Terdengar ronkhi Penekanan sistem
- Pola napas kusmaul pernapasan
- Frekuensi pernapasan 30
x/menit Produksi sekret berlebihan
- Nampak klien batuk dan di jalan napas
susah mengeluarkan sekret,
- nampak retraksi dinding Sekret kental dan susah di
dada, keluarkan
- nampak penggunaan otot
bantu pernapasan,
- nampak terpasang Non
reabrithing mask 10
liter/menit,
- taktil fremitus getaran
melemah,
- perkusi paru pekak
- auskultasi bunyi napas
redup pada lapang paru,
- SpO2 : 99 %

9. Diagnosa keperawatan
- Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d obstruksi jalan napas

10. Implementasi dan evaluasi

Tanggal / Implementasi dan respon Evaluasi
jam
19-1- 2017 - Melakukan observasi vital sign S : keluarga mengatakan
 R/ : TD : 190/100 mmhg klien masih batuk dan
Nadi : 99 x / mnt susah bernapas
RR : 30 x/mnt
Suhu : 37,3 0 C O:
Saturasi O2 : 99% ( Non reabrithing - Klien nampak sesak
mask 10 liter/menit ) - Suara napas ronkhi
- Memberikan posisi semifowler - Klien nampak gelisah
R / posisi klien dengan posisi semifowler TD : 190/100 mmhg
- Mengdengarkan bunyi napas klien Nadi : 99 x / mnt
R / bunyi napas Ronkhi RR : 30 x/mnt
- Memberikan O2 Suhu : 337,3 0 C
R / Non reabrithing mask 10 liter/menit Saturasi O2 : 99%
- Melakukan suction setiap 2 jam - Terpasang Non
R / telah dilakukan . reabrithing mask
10 liter/menit
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi di lanjutkan