FICHA DE ENTREGA GRATUITA DE EPI

Servidor:___________________________________________________ Ano: _________ Funo:____________________________________

Setor:____________________________________________ Efetivo ( ) Contrato ( ) Data de admisso: ____/ ____/ ____

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que recebi da Secretaria de Estado de Educao, Cultura e Esporte - SEDUC, os Equipamentos de Proteo Individual EPIs abaixo
relacionados, assim como, as orientaes quanto ao uso correto, conservao e finalidade do EPI, reconhecendo que os equipamentos se adaptam
perfeitamente para proteo de minha integridade fsica no desempenho de minhas funes. Estou ciente da obrigatoriedade do uso e conservao, de
sua devoluo ao trmino do meu contrato de trabalho ou de indenizao, no caso de dano ou extravio.

_____________________________________
Assinatura do Servidor (por extenso)

SESMT Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho

Telefone: (62) 3201 - 4153
Data de Devoluo
Quant. EPI C.A Rubrica do Servidor Motivo Data Visto
entrega

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