Anda di halaman 1dari 5

ANAMNESA PRIBADI

Nama : LEGINA
Umur : 66 tahun
JenisKelamin : perempuan
Status : janda
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : jawa
Agama : islam
Alamat : Dendang tirta lk 6, Stabat

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan utama : Nyeri pinggang
Telaah : keluhan dirasakan menjalar sampai ke tungkai kaki kiri sejak 1
minggu yang lalu, keluhan bertambah saat berjalan. Mual (+),
muntah (+), demam (+) dan sakit kepala (-).
Keluhan tambahan : -
Riwayat penyakit terdahulu : DM
Riwayat pengobatan : -
Riwayat kebiasaan : -

STATUS PRESENT
Keadaan umum
Kedasaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 98 x/m
Frekuensi nafas : 28 x/m
Suhu : 37,0 C

TANDA RANGSANGAN MENINGEAL


1. Kakukuduk : ( -/- )
2. Brudzinki : ( -/- )
3. Kernig : ( -/- )

TANDA RANGSANGAN RADIKULAR


1. Laseque : (+/+)
2. Cross laseque : (+/+)
3. Kernig : ( -/- )
4. Lhermitte test : ( -/- )

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS


N.I (Olfactorius)
* Normosmia
N.II (Optikus)
* Reflek pupil
Langsung (N/N)
Tidak langsung (N/N)

N.III, N.IV, NVI (Oculomotorius, Trochlearis, Abdusen)


* Gerak bola mata (N/N)
* Ptosis ( -/- )
* Dolls Eye Phenomenon ( TDP )

N.V (Trigeminus)
* Sensorik
N-V1 (N/N)
N-V2 (N/N)
N-V3 (N/N)
* Motorik (N/N)
* Reflekkornea (N/N)
* Reflek masseter (N/N)

N.VII (Facialis)
* Sensorik (N)
* Motorik
- mengerutkandahi (N/N)
- menutupmata (N/N)
- sudutmulut (N/N)
- lagoftalmus (-/-)
* Reflek
- Stapedial refleks (N)
- Glabela refleks (N)

N.VIII (Vestibulokokhlearis)
* Keseimbangan
- Nistagmus ( -)
- Test rombeng (TDP)
* Pendengaran (N)

N.IX, N.X (Glosopharingeus, Vagus )


* Reflek menelan (N)
* Reflek batuk (N)
* Reflek muntah (TDP)
* Gerakan palatum ( N )
* Gerakan uvula (N)

N.XI ( Accesorius )
* Kekuatan m.sternokleidomastoideus ( N/N )
* Kekuatan m.trapezius ( N/N )

N.XII (Hipoglossus)
* Menjulurkanlidah (N)
* Menggerakkankelateral (N)
* Fasikulasi (-)
* Atrofi (-)

PEMERIKSAAN MOTORIK
A. Reflek
1. reflekfisiologis
* anggota gerak atas
Biceps ( N/N )
Triceps ( N/N )
* anggota gerak bawah
APR ( N/N )
KPR ( N/N )

2. reflekpatologis
* babinski ( -/- )
* oppenheim ( -/- )
* chaddock ( -/- )
* gordon ( -/- )
* schaefer ( -/- )
* hoffmen ( -/- )
* tromner ( -/- )
* rosolimo ( -/- )

B. Kekuatanotot
Ekstremitas sup.sin 5555 5555
Ekstremitas inf.sin
Ekstremitas sup.dextra 5555 5555
Ekstremitas inf.dextra

C. Tonus otot
* Hipotoni ( - )
* Hipertoni ( - )

SENSIBILITAS
1. Nyeri ( N/N )
2. Raba ( N/sedikit menurun )
3. Getar ( N/N )
4. Suhu ( N/N )
5. Posisi ( N/N )

SISTEM EKTRAPIRAMIDAL
1. Tremor (-)
2. Korea (-)
3. TICS (-)
4. Fasikulasi (-)
5. Myoclonic jersk ( - )
6. Atetosis (-)
7. Asterixis (-)
8. Balismus (-)
9. Tardive dyskinesia ( - )

SISTEM KOORDINASI
1. Test romberg ( TDP )
2. Tandem walking ( TDP )
3. Finger to finger test (N)
4. Finger to nose test (N)
5. Nose finger nose test (N)
FUNGSI KORTIKAL
1. Atensi / konsentrasi (+)
2. Disorientasi (+)
3. Kecerdasan (+)
4. Bahasa (+)
5. Memory (+)
6. Gnosia (+)
7. Visio-contructive (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Foto polos punggung
2. MRI lumbal
DIAGNOSA BANDING
1. LBP
2. NHP
3. SPONDYLOSIS

DIAGNOSA ANATOMI

DIAGNOSA ETIOLOGI

DIAGNOSA FUNGSIONAL
LOW BACK PAIN

TERAPI
1. Neurodex
2. Diazepam
3. Omeprazole
4. Meloxicam
5. Antasid
6. Vit B.complex
ANJURAN
1. Bedrest
2. Fisioterapi
3. Memakai korset

FOLLOW UP

03-06-2017
- TD : 130/90 mmHg
- RR : 23 x/m
- HR : 71 x/m
-T : 37 C

04-06-2017
- TD : 140/80 mmHg
- RR : 26 x/m
- HR : 71 x/m
-T : 36,5 C

05-06-2917
- TD : 140/80 mmHg
- RR : 26 x/m
- HR : 65 x/m
-T : 35,6 C

06-06-2017
- TD : 150/90 mmHg
- RR : 24 x/m
- HR : 65 x/m
-T : 35,6 C

07-06-2017
- TD : 140/90 mmHg
- RR : 24 x/m
- HR : 89 x/m
-T : 36 C

Kemudian pasien PBJ