PENGKAJIAN

1. Identitas/Biodata (Identitas Pasien, Penanggung Jawab)

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat kesehatan dahulu
d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Genogram
3. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Data Umum
Kesadaran :
Keadaan Umum :
Tanda-tanda Vital : (Tekanan darah, Nadi, Respirasi, Suhu tubuh)

b. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala, keadaan rambut, adanya massa atau tidak
Mata : simetris atau tidak, konjungtiva,
Telinga : Simetris atau tidak, kebersihan telinga, serumen ada/ tidak
ada, apakah ada gangguan pendengaran.
Hidung : Simetris atau tidak, kebersihan lubang hidung
Mulut : Bibir kering/ tidak, keadaan lidah

Palpasi : ada tidaknya massa dikepala

2. Leher
Inspeksi : ada / tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, keterbatasan gerak
leher
Palpasi : ada / tidak benjolan/ massa disekitar daerah leher.

3. Toraks/Dada
Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada ada/ tidak ada, penggunaan alat
bantu pernafasan ada/ tidak ada.
 Palpasi : nyeri tekan ada/ tidak ada
Auskultasi : biasanya normal (vesikuler)
Perkusi : normal nya sonor

4. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran abdomen ada / tidak, ada/ tidak ada luka/bekas luka
operasi.
Auskultasi : -.
Perkusi : normal tympani
Palpasi : ada/ tidak ada pembesaran organ-organ intra abdomen, ada/
tidak ada nyeri tekan.

5. Ekstremitas atas/bawah
Atas : kesimetrisan, adanya keterbatasan gerak
Bawah : kesimetrisan, adanya keterbatasan gerak

6. Genitalia
Genitala normal, tidak ada masalah.
PENGKAJIAN
a. Anamnesa.
1. Biodata : terdiri dari nama lengkap, jenis kelamin, umur, penanggung
jawab, pekerjaan, pendidikan, agama, alamat, suku bangsa.
2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
2) Riwayat kesehatan sekarang
3) Riwayat kesehatan masa lalu : Penyakit (masa kanak-kanak, penyakit
yang terjadi secara berulang-ulang, operasi yang pernah dialami)
Alergi : Kebiasaan (merokok, minum kopi, dll).
4) riwayat kesehatan keluarga
Orang tua, Saudara kandung, Anggota keluarga lain. Faktor resiko
terhadap kesehatan (kanker hypertensi, DM, penyakit jantung, TBC,
Epilepsi, dll.
5) Keadaan psikologis
Perilaku, Pola emosional, Konsep diri, Penampilan intelektual, Pola
pemecahan masalah, Daya ingat.

b. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum.
2) Tanda-tanda vital : Tekanan Darah, Suhu, Nadi, Respirasi.
3) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir, lesi mukosa mulut, kelengkapan gigi, muntah, kemampuan
menelan, mengunyah, bentuk peut, BU, distensi abdomen, dll.
4) Sistem Pernafasan
Kesimetrisan hidung, pernafasan cuping hidung, deformitas, bersin,
warna mukosa, perdarahan, nyeri sinus, bentuk dada, kesimetrisan, nyeri
dada, frekwensi pernafasan, jenis pernafasan, bunyi nafas, dll.
5) Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva anemis/tidak, akral dingin/hangat, CRT, JVP, bunyi
jantung, tekanan darah, pembesaran jantung, Cyanosis, dll.
6) Sistem integumen
Warna kulit, turgor kulit, temperatur, luka/lesi, kebersihannya, integritas,
perubahan warna, keringat, eritema, kuku, rambut (kebersihan, warna,
dll.)
7) Sistem persyarafan
Tingkat kesadaran, kepala ukuran, kesimetrisan, benjolan, ketajaman
mata, pergerakan bola mata, kesimetrisan, reflek kornea, reflek pupil,
nervus 1 s.d. 12, kaku kuduk, dll.
8) Sistem endokrin
Pertumbuhan dan perkembangan fisik, proporsi dan posisi tubuh, ukuran
kepala dan ekstremitas, pembesaran kelaenjar tyroid, tremor ekstremitas,
dll.
9) Sistem muskuloskeletal
Rentang gerak sendi, gaya berjalan, posisi berdiri, ROM, kekuatan otot,
deformitas, kekakuan pembesaran tulang, atrofi, dll.
10) Sistem reproduksi
Laki-laki: penis skrotum, testis, dll.
Perempuan: pembengkakan benjolan, nyeri, dll.
11) Sistem perkemihan
Jumlah, warna, bau, frekwensi BAK, urgensi, dysuria, nyeri pinggang,
inkontinensia, retensi urine, dll.