Anda di halaman 1dari 12

Pengaruh Varisela terhadap Kehamilan dan Neonatus

A. Pengaruh Varicella terhadap kehamilan


Penyakit varisela dalam kehamilan tentu sangat mengganggu bagi ibu hamil dan
memiliki kemungkinan risiko berbagai komplikasi, terutama karena adanya penurunan daya
tahan tubuh pada ibu hamil.Tetapi mayoritas ibu hamil yang menderita varisela sembuh
dengan baik dan janin mereka pun dalam keadaan baik6,7.
Risiko infeksi intrauterin bervariasi dan meningkat sesuai umur kehamilan, hal ini
diperkirakan karena menurunnya fungsi barier plasenta.Risiko infeksi intrauterin untuk usia
kehamilan dibawah 28 minggu sebesar 10%, antara 28 hingga 36 minggu sebesar 25%, dan
untuk diatas 36 minggu sebesar 50%6.Infeksi ini dikenal dengan sebutan fetal varicella6,7.

Tabel Infeksi Virus Varisela Zoster dan Akibat yang Mungkin Terjadi dalam Kehamilan.
1. Congenital Varisela Syndrome
Meskipun jarang, infeksi VZV intrauterin ini dapat menyebabkan suatu
abnormalitas tersendiri yang dikenal sebagai Congenital Varisela Syndrome (CVS)6,8,9.
CVS juga dikenal sebagai Fetal Varisela Syndrome, atauvarisela infection of the newborn
(infeksi varisela pada bayi baru lahir)7. Di Inggris, setiap tahunnya sekitar 10 bayi lahir
dengan CVS akibat infeksi varisela dalam kandungan6. Di Australia, insidensi CVS adalah
1 dari 107.000 kehamilan14.Angka kejadian CVS berbeda pada setiap usia kehamilan1,4,
dan akan dibahas pada pembahasan subbab berikutnya.
Manifestasi klinis dari CVS diantaranya adalah jaringan parut pada kulit sesuai
distribusi dermatomal, berat badan lahir rendah, lesi pada mata (korioretinitis, katarak,
mikropthalmia), atrofi kortikal, retardasi mental, gangguan neurologis multi sistim yang
berat (kelainan kontrolsphingter, obstruksi intestinal, Horner sindrom), abnormalitas
sistim gastrointestinal, abnormalitas system urogenitalia, abnormalitas skeleton, dan
hipoplasia anggota gerak6,8,9.
Hipotesis yang ada saat ini mempercayai bahwa CVSdapat terjadi karena
reaktivasi virus yang bersifat dorman pada saraf atau adanya manifestasi berupa herpes
zoster, baik secara dermatomal maupun menyeluruh/disseminated, saat janin masih di
dalam rahim14.
2. Infeksi Varisela pada Usia Kehamilan 20 Minggu Pertama
Risiko terjadinya CVS diperkirakan sekitar 0,4% (kurang dari 1%) ketika ibu
terinfeksi diantara periode waktu konsepsi dan 12 minggu pertama kehamilan, dan risiko
meningkat menjadi 2% ketika infeksi terjadi pada usia kehamilan antara 12 dan 20
minggu. Pada 20 minggu pertama kehamilan, dikatakan infeksi maternal yang
menyebabkan CVSmemiliki angka kematian yang cukup tinggi, yaitu sekitar
30%.Walaupun pada usia kehamilan diatas 20 minggu risiko timbulnya CVS lebih
rendah, beberapa laporan kasus menunjukkan bahwa abnormalitas janin tetap dapat
terjadi6,9,15.
Beberapa pendapat mengatakan varisela dapat menyebabkan keguguran
spontan.Namun hingga saat ini, pendapat mengenai infeksi VZV dapat meningkatkan
risiko keguguran atau tidak masih merupakan hal yang kontroversial.Hanya sedikit bukti
yang mendukung bahwa kehamilan dengan varisela pada trimester pertama dapat
menyebabkan keguguran1,6,9.

3. Infeksi Varisela pada Usia Kehamilan diatas 20 Minggu


Infeksi intrauterin VZV dilaporkan dapat menyebabkan gangguan pada janin
seperti kerusakan korioretinal, mikrosefali, dan jaringan parut yang terjadi setelah
maternal varisela pada usia kehamilan antara 20 hingga 28 minggu. Namun risiko
kejadian ini lebih rendah apabila dibandingkan dengan maternal varisela yang terjadi
kurang dari 20 minggu15. Tidak ada kejadian CVS yang dilaporkan ketika infeksi
maternal terjadi pada usia kehamilan diatas 28 minggu7.
Bayi yang lahir dengan infeksi varisela pada usia kehamilan antara 20 hingga 37
minggu mungkin dapat timbul varisela zoster pada tahun-tahun pertama kehidupannya,
dengan risiko sebesar 0,8 1,7% pada dua tahun pertama. Kejadian ini dikarenakan
reaktivasi dari virus yang dorman pada saraf setelah infeksi primer intrauterin yang
terjadi dalam kehamilan sebelum bayi dilahirkan6,9,16.
Hal yang menjadi perhatian, infeksi maternal yang terjadi dalam 5 hari sebelum
hingga 2 hari setelah melahirkanberhubungan dengan risiko tertinggi infeksi neonatus.
Sekitar 50% neonatus yang terpapar maternal varisela dalam periode risiko tertinggi ini
akan terkena varisela (neonatal varicella), walaupun diberikan VZIG. Tanpa pemberian
asiklovir, sekitar 30% dari bayi yang terkena varisela tersebut akan berakhir dengan
kematian. Manifestasi berat yang dapat terjadi dari neonatal varisela adalah infeksi
mukokutaneous yang luas, infeksi organ viseral, dan pneumonia9,11,12.

B. Pengaruh Kehamilan terhadap Varisela


Secara umum telah diketahui bahwa keadaan hamil telah menyebabkan
menurunnya daya tahan tubuh secara umum.Sehingga kehamilan dianggap suatu keadaan
klinis yang meningkatkan risiko timbulnya varisela yang berat dan mempermudah
timbulnya komplikasi.Penyakit ini dalam kehamilan menjadi lebih berat dan dapat
menyebabkan sakit serius dan bahkan fatal3,4,14,15.Masa periode inkubasi VZV
diperkirakan menjadi lebih panjang dengan adanya penerununan daya tahan tubuh,
hingga 28 hari3.
Pada prinsipnya, pneumonia varisela merupakan komplikasi yang paling berat
dalam kehamilan dan harus ditangani sebagai kegawatdaruratan medis.Pada satu
penelitian dikatakan pneumonia varisela ini mengenai 17% dari ibu hamil dengan
varisela18.Risiko tertinggi pneumonia maternal tampaknya berhubungan dengan infeksi
pada usia kehamilan diatas 20 minggu. Sejumlah penelitian menunjukkan risiko
pneumonia pada wanita hamil dengan variselasemakin meningkat saat mendekati aterm.
Tingkat mortalitasvarisela pneumonia pada ibu hamil mencapai 20-40%, lebih tinggi
apabila dibandingkan dengan wanita tidak hamil, yaitu sekitar 12%. Hal ini diperkirakan
karena imunosupresi yang semakin jelas sesuai dengan semakin tuanya kehamilan.
Bahkan dengan terapi yang adekuat, sekitar 40% penderita pneumonia varisela
memerlukan bantuan pernapasan mekanik.Gejala klinis pernapasan pada pneumonia
varisela timbul setelah ruam kulit telah muncul antara hari ke 2 hingga ke 5.
Gejala sesuai dengan pneumonia pada umumnya, diawali oleh batuk kering yang
diikuti oleh produksi dahak yang semakin bertambah, sesak, takipnoe, nyeri dada,
sianosis, hingga gagal napas. Gambaran foto Rontgen menunjukkan adanya infiltrate
interstisial dan noduler yang tersebar. Umumnya pneumonia varisela ini akan membaik
dalam 7 hari6,12,18.
Risiko berat lainyang diakibatkan ibu hamil terhadap varisela adalah
timbulnya lesi berdarah atau hemorragik, dan timbul lesi pada mukosa mulut. Ruam pada
mulut ini dapat sangat mengganggu dan menyebabkan pasien tidak mau makan dan
minum. Hal ini membutuhkan pengawasan ketat akan tanda-tanda kekurangan nutrisi dan
dehidrasi. Yang tentu saja kekurangan nutrisi, cairan, disertai tingkat metabolism yang
tinggi pada ibu hamil akan mempermudah timbulnya dehidrasi dan secara tidak langsung
akan mempermudah timbulnya komplikasi varisela7,8. Selain itu, ensefalitis juga
merupakan komplikasi lain yang jarang dengan tingkat mortalitas 5-10%6.

C. Manajemen Varisela dalam Kehamilan Secara Umum


Varisela dalam kehamilan merupakan suatu infeksi varisela terkomplikasi, sama halnya
dengan varisela pneumonia atau varisela pada penderita dengan penurunan daya tahan tubuh,
sehingga penanganannya harus di konsultasikan dengan dokter ahli. Dokter ahli yang terlibat
disini adalah multidisipliner, yang terdiri dari dokter ahli kebidanan dan kandungan atau
konsultan fetomaternal (fetal medicine), virologist, neonatologist, dan bila memerlukan dapat
ditangani juga bersama dengan doketr ahli perawatan intensif3,7.
Jika timbul keadaan yang tidak baik, seperti demam yang menetap, atau munculnya ruam
terus berlangsung setelah 6 hari, atau timbul gejala gangguan pada system pernapasan, ibu
hamil tersebut harus segera dirujuk untuk penanganan lebih lanjut di Rumah Sakit. Ambang
batas untuk pertimbangan perawatan di Rumah Sakit harus lebih rendah bagi ibu hamil
dengan varisela.
Beberapa kriteria indikasi perawatan di Rumah Sakit adalah14,15:
Indikator Absolut :
- Gejala Pernapasan
- Gejala neurologis lain selain sakit kepala (seperti fotofobia)
- Ruam atau lesi yang berdarah
- Penyakit yang berat (Timbulnya ruam pada mukosa)
- Penurunan daya tahan tubuh yang signifikan
Faktor lainnya :
- Kehamilan hampir aterm
- Riwayat obstetrik buruk
- Perokok
- Penyakit paru kronis
- Keadaan sosial ekonomi rendah
- Tidak adanya tenaga atau fasilitas kesehatan yang dapat memonitor pasien secara teratur

D. Profilaksis Varisela dalam Kehamilan


1. Profilaksis Varicella-Zoster Immunoglobulin
Wanita dengan IgG VZV seronegatif harus dianjurkan untuk menghindari kontak
dengan varisela dan herpes zoster selama kehamilan dan segera menginformasikan
kepada tenaga kesehatan apabila mereka terpapar7. Jika seorang ibu hamil tidak imun
terhadap VZV dan telah terpapar secara signifikan, maka hal ini merupakan indikasi
diberikannya terapi profilaksis. Metode profilaksis yang paling banyak dianjurkan adalah
pemberian VZIG. Pemberian profilaksis VZIG ini bertujuan untuk mencegah infeksi dan
mengurangi morbiditas maternal. Apabila secara klinis telah timbul gejala varisela, maka
VZIG ini tidak efektif dan tidak boleh diberikan4,14. VZIG diberikan secara intramuskular
dengan dosis satu vial untuk 10 kg berat badan, hingga maksimum 5 vial. Idealnya VZIG
harus diberikan dalam 96 jam setelah paparan, namun masih dianggap efektif jika
diberikan sampai dengan 10 hari setelah terpapar. Jika VZIG diberikan, wanita hamil
tetap dianggap berpotensi menular dalam 8-28 hari setelah VZIG (8-21 hari jika VZIG
tidak diberikan)7,9. Duration of Action dari VZIG belum diketahui, tetapi efek
perlindungan setidaknya bertahan hingga waktu paruh immunoglobulin, yaitu sekitar 3
minggu8. Dengan demikian, dosis kedua VZIG diperlukan apabila terjadi paparan
kembali setelah tiga minggu dari pemberian dosis terakhir7. Jika seorang wanita dengan
riwayat varisela atau vaksinasi jelas dan tidak sengaja dilakukan pemeriksaan antibodi
varisela, maka anjuran berikut ini harus diikuti. Apabila hasil IgG VZV equivocal atau
positif menandakan VZIG tidak diperlukan. Apabila IgG VZV negative dengan
pemeriksaan yang sensitive, makan perlu diberikan VZIG dalam waktu 10 hari sejak
kontak atau paparan pertama. Apabila paparan berikutnya terjadi lebih dari 6 minggu
sejak pemberian IgG VZV, maka pemeriksaan antibodi perlu dilakukan ulang dengan
ketentuan seperti diatas6. Wanita yang terpapar dengan varisela atau herpes zoster (baik
mereka diberikan maupun tidak diberikan VZIG) harus memberitahu dokter secepatnya
jika muncul ruam7. Karena VZIG tidak selalu mencegah varisela, sehingga penerima
VZIG tersebut harus dianggap tetap infeksiosus untuk 8-28 hari setelah pemberian VZIG
dan harus dianjurkan untuk segera menemui dokter apabila timbul ruam.Hingga 50%
penerima VZIG didapatkan timbulnya gejala klinis namun dalam bentuk yang lebih
ringan. Terdapat laporan bahwa pneumonia maternal akibat varisela tetap terjadi
walaupun telah diberikan VZIG6,15.

2. Profilaksis Antivirus
Apabila VZIG tidak tersedia, dokter harus memberikan terapi profilaksis dengan
pemberian asiklovir (800mg oral 5 kali sehari selama 7 hari) atau valasiklovir (1000mg
oral 3 kali sehari selama 7 hari). Kedua sediaan tersebut dianggap setara dalam hal
efektivitas, tetapi sediaan pertama dalam hal ekonomi lebih murah9.
Asiklovir yang diberikan sebagai profilaksis atau diberikan kurang dari 10 hari
sejak paparan pertama diperkirakan dapat memberikan perlindungan terhadap infeksi
hingga 84% dan dapat meringankan gejala penyakit yang timbul14. Untuk keamanan dan
cara kerja Asiklovir dibahas lebih lanjut pada bab terapi varisela.
3. Medikamentosa
Pemberian antivirus pada penderita varisela telah dibuktikan dapat menurunkan
produksi virus, mempercepat penyembuhan lesi kulit, mengurangi durasi dan keparahan
penyakitnya.Untuk mendapatkan hasil yang efektif, terapi antiviral harus sudah diberikan
dalam waktu kurang dari 72 jam sejak timbulnya ruam3. Obat-obatan anti-VZV seperti
asiklovir berperan pada virus-encoded timidin kinase dan DNA polimerase1.Asiklovir
adalah senyawa sintetik yang merupakan nucleoside analog dari guanine. Ketika
terfosforilasi oleh enzim yang dihasilkan oleh sel yang terinfeksi VZV, maka ia akan
menghambat enzim polimerase DNA, sehingga menghambat replikasi dari VZV tersebut8.
Asiklovir dapat melewati plasenta dan ditemukan pada jaringan janin, darah tali
pusat, juga dalam cairan amnion.Sehingga dianggap dapat menghambat replikasi virus
selama periode maternal viremia dan menghambat transportasi VZV melalui
plasenta.Hingga saat ini pencatatan prospektif yang masih terus berjalan pada ibu hamil
yang diberikan asiklovir, tidak didapatkan adanya peningkatan risiko malformasi
dibandingan dengan populasi umum8. Asiklovir termasuk obat kategori B berdasarkan
klasifikasi obat dalam kehamilan menurut Food and Drug Administration (FDA)19,20.
Pengobatan varisela idealnya segera diberikan jika pasien telah didiagnosis dalam
24 jam dari timbulnya ruam atau segera sesudahnya. Terapi antivirus diberikan asiklovir
oral 20 mg/kg/dosis diberikan 5 dosis terbagi selama 5 - 7 hari (maksimal 800 mg
diberikan per oral 5 kali per hari, selama 5 hingga 7 hari) dan diyakini dapat mengurangi
jumlah lesi di kulit dan gejala penyerta lainnya jika dimulai pada awal timbulnya
ruam3,4,9. Pada suatu penelitian acak terkontrol yang dilakukan oleh Wallace dkk,
didapatkan bahwa pemberian asiklovir pada dewasa menurunkan jumlah lesi hingga 46%
(p=0.04) dan secara signifikan menurunkan durasi demam dan beratnya gejala
.Famsiklovir dan valasiklovir, walaupun cara pemberian lebih sederhana, namun tidak
menunjukkan keuntungan yang berarti dibandingkan dengan asiklovir. Agen antivirus
topikal tidak terbukti bermanfaat untuk terapi varisela3,21.
Pemberian asiklovir intravena (dan rawat inap) diindikasikan untuk penderita
dengan penurunan daya tahan tubuh dan pasien dengan komplikasi yang berat seperti
varisela pneumonia dan ensefalitis. Dosis asiklovir intravena adalah 10 mg/Kg yang
diberikan setiap 8 jam selama 7 hingga 10 hari. Pada pasien dengan obesitas, maka berat
badan ideal harus digunakan untuk menghitung dosis asiklovir3,9. Pengobatan lain
diberikan secara simptomatik. Apabila terdapat demam diberikan parasetamol. Pruritus
dapat diobati secara topikal, misalnya dengan Calamine lotion, talk atau sejenisnya yang
digunakan secara regular. Jika perlu, dapat diberikan antihistamin sistemik untuk
meminimalkan garukan dan infeksi bakteri sekunder yang mungkin terjadi3.

4. Non-medikamentosa
Pada penderita varisela dianjurkan istirahat, asupan cairan harus adekuat dan diet
lunak.Mendapatkan waktu istirahat yang cukup membantu untuk mengatasi infeksi dan
mempercepat penyembuhan.Cairan harus adekuat untuk mencegah dehidrasi.Jika terdapat
lesi atau luka varisela di mulut, maka diet yang dipilih adalah diet lunak atau lembut
dengan minuman yang dingin. Makanan pedas, berlemak, keras, atau renyah dapat
mengiritasi luka mukosa pada mulut, sehingga sebaiknya dihindari3.
Pasien harus dianjurkan untuk menjaga lesi agar terhindar dari infeksi bakteri
sekunder.Kebersihan diri harus selalu dijaga untuk mencegah infeksi sekunder.Kuku
penderita harus dipotong pendek. Bila memungkinkan, penderita dapat anjurkan untuk
mandi dengan air dingin lebih sering (seperti 3 hingga 4 kali sehari) dengan sabun, untuk
mengurangi rasa gatal yang timbul. Pakaian yang lembut, tidak melekat, bersih atau steril
dapat mencegah iritasi yang disebabkan oleh kontak dengan pakaian3,7

E. Follow up Kehamilan dengan Varisela


Pemeriksaan terbaik untuk mendiagnosis kelainan pada janin adalah pemeriksaan
USG9.Monitoring USG untuk mengetahui pertumbuhan atau adanya abnormalitas janin
setelah maternal varisela atau pemberian VZIG pada kehamilan sangatlah
dianjurkan14.Temuan pada pemeriksaan USG diantaranya adalah deformitas ekstremitas,
mikrosefali, hidrosefalus, atrofi kortikal, kalsifikasi jaringan lunak yang biasanya bersifat
multiple terutama pada hati dan miokardium, hingga pertumbuhan janin terganggu22.
Rujukan kepada spesialis fetal medicine atau spesialis fetomaternalharus dipertimbangkan
pada usia kehamilan 16-22 minggu atau 5 minggu setelah infeksi untuk diskusi dan
pemeriksaan USG secara rinci7.
Amniosentesis tidak rutin dianjurkan karena resiko CVS sangat rendah, bahkan
ketika cairan ketuban positif untuk DNA VZV.Chorionic villus sampling dan
kordosentesis tidak memiliki peranan penting dalam mendiagnosis CVS7,9. Hingga saat
ini belum ada penatalaksanaan pada ibu yang terkena varisela dapat mencegah terjadinya
CVS.Apabila diketahui telah terjadi CVS, ada dua pilihan terapi yang ada saat ini, yaitu
ekspektant manajemen/observasi atau terminasi kehamilan.Ekspektant manajemen
merupakan pilihan dengan meneruskan kehamilan setelah diketahui janinnya terkena
CVS.Keputusan terminasi kehamilan pada janin dengan CVS sangat dipengaruhi oleh
banyak faktor, diantaranya faktor psikis orang tua, legalitas hukum, fasilitas/pusat
fetomaternal yang menunjang, serta faktor lainnya seperti usia kehamilan9,23.

F. Persalinan pada Kehamilan dengan Varisela


Persalinan pada periode viremia bisa berbahaya karena risiko infeksi dari virus dapat
mengakibatkan hepatitis, risiko perdarahan, trombositopenia, hingga DIC.Setiap persalinan
dengan riwayat maternal varisela harus di tangani dengan baik bersama ahli perinatologi.
Konsultasi kepada ahli perinatologi dianjurkan dilakukan sebelum terjadinya proses
persalinan, bahkan dapat dilakukan sejak awal setelah ibu terkena varisela12.
Varisela bukan merupakan indikasi maternal untuk terminasi kehamilan.Terminasi
kehamilan akibat varisela sangat jarang, kecuali apabila pembesaran uterus mengakibatkan
terganggu proses pernapasan, seperti pada kasus maternal pneumonia varisela yang berat
dengan hamil aterm12. Jika memungkinkan, tunda persalinan minimal 5 hari setelah onset
timbulnya ruam maternal.Hal ini bertujuan untuk memberikan kesempatan transfer
transplasental antibodi yang baru terbentuk dari ibu kepada janinnya1,7,9.
Metode persalinan pada kehamilan dengan varisela adalah sesuai indikasi obstetri. Pada
keadaan khusus seperti keadaan janin yang tidak baik atau mencurigakan (fetal compromise)
dan adanya gagal napas maternal akibat pneumonia varisela yang diperberat dengan
kehamilan usia lanjut, dapat dipertimbangkan operasi seksio sesarea12,14

G. Manajemen Varisela saat Menyusui dan Terhadap Neonatus


Ibu yang terinfeksi dalam kehamilan tidak perlu di isolasi dari bayinya yang baru
lahir14.Ibu yang melahirkan dengan varisela diperbolehkan untuk menyusui bayinya. Jika
timbul lesi dekat puting, mereka tetap harus mengeluarkan airsusu dari payudara yang terkena
sampai lesi tersebut berkrusta atau mongering. Airsusu ini kemudian dapat diberikan kepada
bayi merekajika bayi tersebut mendapat VZIG dan/atau asiklovir6.
Segera setelah bayi lahir, harus dilakukan pemeriksaan darah antibodi IgM VZV,
kemudian diikuti setelah usia 7 bulan dengan pemeriksaan antibodi VZV IgG7. VZIG harus
diberikan pada bayi baru lahir dari ibu yang menderita varisela dalam periode 5 hari sebelum
atau 48 jam setelah melahirkan19. VZIG tidak diperlukan pada bayi yang lahir dari ibu yang
terkena varisela dengan onset lebih dari 7 hari sebelum melahirkan, karena bayi tersebut
sudah memiliki antibodi dari ibunya6. Asiklovir intravena profilaksis harus dipertimbangkan
untuk bayi baru lahir dari ibu yang terkena varisela lima hari sebelum hingga dua hari setelah
melahirkan, karena mereka memiliki risiko fatal yang tinggi meskipun telah diberikan
profilaksis VZIG6.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sauerbrei A. 2007. Varicella-zoster virus infections during pregnancy. In : Mushahwar, I.
K., editors. Congenital and other related infectious diseases of the newborn. Oxford:
Elsevier. p. 51-68.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2011.Varicella Epidemiology and
Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.In :The Pink Book: Course Textbook - 12th
Edition (April 2011) [Citied 2012 January 1]
3. Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/varicella.html Federal
Bureau of Prisons (BOP). 2009. Management of varicella zoster virus infections. [Citied
2011 Agustus 1]. Available from: http://www.bop.gov/news/medresources.jsp.
4. Cash, C.J., Glass, C.A., 2011. Infectious disease guidelines. In : Family Practice
Guidelines, second edition. New York : Springer Publishing Company. p. 402-4
5. Heininger, U., Seward, J.F. 2006. Varicella. Lancet 368 : 1365-76.
6. Health Protection Agency (HAP). 2011. Guidance on Viral Rash in Pregnancy. [Citied
2011 September 15]. Available from: www.hpa.org.uk
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2007. Chickenpox in pregnancy.
Green-top Guideline No.13.
8. Tan, M.P., Koren, G. 2006. Chickenpox in pregnancy: Revisited. Reproductive
Toxicology 21: 410420.
9. Duff P. 2010. Diagnosis and Management of Varicella Infection in Pregnancy.
Perinatology 1:6-12
10. Organization of teratology information specialists (OTIS). 2010. Chicken pox (varicella)
and the vaccine and pregnancy. [Citied 2011 Juli 15]. Available from:
www.OTISpregnancy.org
11. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2010. Termination of Pregnancy for
Fetal Abnormality. London: Karl Harrington, FiSH Books. p.