Organizaia Mondial Sigurana Pacientului

a Sntii O Alian Mondial pentru o ngrijire Medical mai Sigur

Pulsoximetrie Global

Manualul Proiectului

1
 Organizaia Mondial a Sntii 2009

Toate drepturile sunt rezervate. Publicaiile Organizaiei Mondiale a Sntii pot fi obinute de de la
WHO Press, Organizaia Mondial a Sntii, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Elveia (tel.: +41 22
791 3264; +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857, e- mail: bookorders@who.int ). Solicitarea permisiunii
de a reproduce sau traduce publicaiile OMS - att n scopuri comerciale ct i noncomerciale - vor fi
adresate WHO Press, la adresa de mai sus (fax: +41 22 791 4806, e-mail: permissions@who.int).
Denumirile utilizate pentru prezentare materialului din aceast publicaie nu implic expresia nici unui fel
de aviz din partea Organizaiei Mondiale a Sntii privind statutul juridic al oricrei ri, teritoriu, ora
sau regiune sau al autoritilor sale, sau cu privire la delimitarea frontierelor sau granielor. Liniile punctate
pe hri reprezint traseele aproximative ale frontierelor, pentru care possibil nu existdeplin accord,
deocamdat.
Companiile specifice sau produsele anumitor productori menionate nu implic faptul c acestea sunt
aprobate sau recomandate de la Organizaia Mondial a Sntii n defavoarea altora de natur similar
care nu sunt menionate. Cu majuscule sunt desemnate mrcile comerciale, cu excepia erorilor i
omisiunilor.
Organizaia Mondial a Sntii a luat toate msurile rezonabile de precauie, pentru a verifica coninutul
informaiilor din aceast publicaie. Cu toate acestea, materialul publicat este distribuit fr orice fel de
garanie, fie exprimat, fie implicit. Responsibilitatea pentru interpretarea i utilizarea a materialului este
a cititorului. n nici o msur Organizaia Mondial a Sntii nu este penibil pentru daunele
rezultate din utilizarea acestui material.

2
Cuprins Pagin

Proiectul OMS Pulsoximetria Global 3

Glosar 7

nelegerea fiziologiei transportului de oxigen 8

o Pulsoximetru Test 1
o Oxigenul
o Transportul de oxigen n esuturi
o Ct de mult oxigen transport sngele?
o Ce este saturaia de oxigen?

Cunoaterea pulsoximetriei 10

o Pulsoximetru Test 2
o Ce masoar pulsoximetrul ?
o Monitorul pulsoximetrului
o Proba pulsoximetrului
o Utilizarea practic a pulsoximetrului
o Ce i spun alarmele?
o Ce factori pot interfera cu rezultatele pulsoximetrului?
o Ce nu msoar pulsoximetria ?

nelegerea apariiei desaturrii de oxigen 14

o Pulsoximetru Test 3
o Cauzele de hipoxie n timpul anesteziei
o Ce trebuie fcut atunci cnd saturaia scade
Plan de management pentru Sp02 mai mic de 94%
Msurile care trebuie luate atunci cnd SpO2 este 94% sau mai mic

Cazuri clinice 21

o Cazuri pentru discuii

o Pulsoximetru Test 4
o Pulsoxietru Test 5

Anex

1.Lecturi suplimentare. Curba de disociere a oxigenului 25

2. Jurnalul de eviden i audit a oximetrului 27

3
Proiectul OMS Pulsoximetrie Global
Bine ai venit la manualul Organizaiei Mondiale a Sntii de studio al pulsoximetrului. Recent OMS a
introdus Checklist-ul Sigurana Chirurgical ca parte a iniiativei Chirurgia Sigur Salveaz Viei.
Msurile pentru mbuntirea siguranei anestezice sunt parte integral a programului. Pulsoximetria este
obligatorie n multe ri pentru monitorizarea intraanestezic a pacienilor.

Dei pulsoximetria este o tehnologie simpl i robust, care poate detecta un nivel sczut de oxigen n
snge, aceasta este efectiv numai daca anestezistul nelege cum funcioneaz oximetrul i ce e de fcut
atunci cnd este detectat hipoxia. Acest manual descrie un plan simplu de aciuni n astfel de situaii,
explic cum funcioneaz i cum se folosete un pulsoximetru.

Acest manual conine informaii eseniale pentru toi anestezitii fr experien n utilizarea
pulsoximetriei i poate fi util pentru toi membrii echipei operatiorii.

Coninutul acestui manual poate fi studiat desinestttor sau poate fi predat n cadrul unui seminar.
Oximetrul este livrat cu un CD-ROM ce conine materiale didactice suplimentare despre pulsoximetrie,
varianta PDF a manualului i informaii despre Check-listul Sigurana Chirurgical. Materialele
educaionale pot fi multipilcate i distribuitefr restricii, ne fiind protejate de dreptul de autor.

Grupul de Administrare a Proiectului OMS Pulsoximetria Global

Atul Gawande, MD, MPH

Profesor Asociat, coala de Sntate Public din Harvard, Profesor Asociat de Chirurgie, Facultatea de
Medicin din Harvard, Boston, MA, Statele Unite ale Americii

Alan Merry, ONZM, FANZCA, FFPMANZCA, FRCA, FFFLM Hon

Profesor i ef Departament, Departamentul de Anesteziologie, Universitatea din Auckland, Noua Zeland

William Berry, MD, MPH

coala de Sntate Public din Harvard, Boston, MA

Dziekan Gerald, MD, MSc

n calitate de Coordonator, Programul de Siguran a Pacieniilor, Organizaia Mondial a Sntii,
Geneva, Elveia

Angela Enright, MB, FRCPC

Departamentul de Anestezie, Spitalul Regal Jubilee, Victoria, BC, Canada

Peter Evans
Consilier de Achiziii Publice Speciale
Proiectul OMS Pulsoximetria Global

Iain H. Wilson, ChB MB, FRCA

Departamentul de Anestezie, Royal Devon i Exeter NHS Foundation Trust, Exeter, Marea Britanie

4
Grupul pentru Educaie Proiectul Pulsoximetria Global
Editori:
Angela Enright, MB, FRCPC
Departamentul de Anestezie, Spitalul Regal Jubilee, Victoria, BC, Canada

Isabeau Walker, BSc MB BChir FRCA

Consultant Anestezistezie Pediatric,
Great Ormond Street Hospital NHS Trust, Londra, Marea Britanie

Manual:
Autor: Iain H. Wilson, ChB MB, FRCA
Departamentul de Anestezie, Royal Devon i Exeter NHS Foundation Trust, Exeter, Marea Britanie

Ilustrator: David Wilkinson, PGDip (AP)

Medic Asistent (Anestezie), Departamentul de Anestezie, Royal Devon i Exeter NHS Foundation Trust,
Exeter, Marea Britanie

Poster:
Productor: Michael Scott, ChB MB, FRCP, FRCA
Consultant n Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Regal Judeean Royal Surrey,
Guildford, Surrey, Marea Britanie

Asisten Didactic & Studiu de Caz:

Autor: Robert J McDougall, MBBS, FANZCA, GradCetHlthProfEd
Medic Specialist Anestezie Pediatric, Director Adjunct, Departamentul de Anestezie Pediatric i
Managementul Durerii, Spitalul Regal de Copii, Parkville, Victoria, Australia

Tutoriale:
Autor: Iain H. Wilson, ChB MB, FRCA
Departamentul Anestezie, Royal Devon i Exeter NHS Foundation Trust, Exeter, Marea Britanie

Fotograf: Michael Scott, ChB MB, FRCP, FRCA

Consultant n Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Judeean Royal Surrey,
Guildford, Surrey, Marea Britanie

Video:
Productor: Rafael Ortega, MD
Profesor, Vice-director educare, Departamentul de Anestezie, Centrul Medical al Universitatii din Boston,
MA, Statele Unite ale Americii

Oximetru Virtual:
Dezvoltator: Samsun Lampotang, PhD
Profesor, Departamentul de Anesteziologie, Director, Centrul de Simulare, Sigurant, i Tecnologii
Avansat n nvmnt, Universitatea din Florida, Gainesville, Florida, SUA

Contributori:
Gonzalo Barreiro, MD
Anestezist i Specialist n Terapie Intensiv, Director Departamentului Anestezie, Centro Cardiolgico,
Sanatorio Americano, Montevideo, Uruguay

Luke Funk, MD, MPH

Cercettor, Scoala de Sntate Public din Harvard
Rezident Chirurgie, Spitalul Brigham and Womens, Boston, MA, Statele Unite ale Americii

Alan Merry, ONZM, FANZCA, FFPMANZCA, FRCA, Hon FFFLM

Profesor ief de Departament, Departamentul de Anesteziologie, Universitatea din Auckland, Noua
Zeland

5
Florian Nuevo, MD, DPBA, FPBCA
Departamentul de Anestezie, Facultatea de Medicin i Chirurgie, Universitatea din Santo Tomas
Manila, Filipine

Stephen Ttendo, MB ChB, MMed (Anaesth)

Lector Superior, ef, Departamentul de Anestezie, Universitatea de Stiint si Tecnologie, Mbarara, Uganda

Editorii ar dori s menioneze suportul doctoriilor Chan Yoo Kuen (Malaesia), Sarah Hodges (Uganda),
Christine Manning (Camerun), Haydn Perndt (Australia) i Olaitan Soyannwo (Nigeria).

6
 Glosar

Anafilaxie Reacie alergic sever amenintoare de via cauzat de un medicament sau de o alt
substan, cum ar fi latexul din mnuile chirurgicale .
Aritmie Rritm cardiac anormal
Atelectazie Colaps total sau parial al unui plmni, sau al unui segment pulmonar
Bradicardie Un ritm cardiac care este prea lent pentru pacient. Adulii mai puin de 60 bti / min;
copii n funcie de vrst vezi pagina 9 din acest manual.
Capnograf Un monitor care detecteaz cantitatea de dioxid de carbon din fiecare respiraie
Cianoz Culoare albastr-nchis a pielii, limbii, sau a mucoaselor cauzat de nivel sczut al
oxihemoglobinei n vasele sangvine din piele.
Hemoglobin Hemoglobina fr oxigen ataat
desaturat
Hipotensiune Presiune arterial sczut
Hipotermie Temperatur sczut a corpului (mai puin de 36 C)
Hipoventilaie Respiratie la o rat i / sau profunzime, care este mai mic dect norma.
Hipovolemie Reducerea volumului de snge
Hipoxie Nivel csczut de oxigen n organism
Microprocesor Un mini-calculator care poate calcula valorile pulsului i saturaia periferic a
hemoglobinei din semnalele detectate de prob.
Intubaie Un tub traheal, care este incorect introdus n esofag .
esofagian
Oximetru /
Oximetrie Un dispozitiv care poate detecta un semnal pulsatil ntr-o extremitate, cum ar fi degetul de
la mn sau degetul piciorului, i poate calcula cantitatea de hemoglobin oxigenat i
Pulsoximetru / pulsul.
Pulsoximetrie
Pneumotorax Colaps pulmonar cauzat de scurgerea de aer din plmni, de obicei ca urmare a
traumatismelor. Aerul intr n spaiul din afara plmniilor (spaiul pleural) i oprete
expansiunea pulmonar (vezi, de asemenea, Pneumotoraxul Tensionat)
Pirexie Temperatur crescut a corpului (mai mare de 37 C)
Pneumotoraxul Presiunea din spaiul pleural este foarte mare, pacientul are dificulti severe de
Tensionat respiraie i afectarea inimii poate cauza stop cardiac
Vasopresori Medicamente, cum ar fi Adrenalin, Efedrin sau Fenilefrin care cresc tensiunea
arterial prin constricia vaselor de snge sau creterea debitului cardiac

7
nelegerea Fiziologiei Transportului de Oxigen

Pulsoximetru Test 1

nainte de a citi manualul, va rugm s evaluai cunotina dumneavoastr despre pulsoximetrie.

Rspunsurile corecte sunt n seciunea urmtoare.

1. Cum este transportat oxigenul din atmosfer n esuturi ?

2. Care este saturaia normal a oxigenului din sngele arterial ?
3. Ce este pre-oxigenarea ?
4. Un pacient supus anesteziei generale pentru o hernioplastie are o saturaie oxigenului de 82% n
timpul operatiei. Este aceast valoare mare sau mic ? Ce aciune este necesar?
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Oxigenul

Fiinele umane necesit oxigen pentru via. Toate organele au nevoie de oxigen pentru metabolism, dar
creierul i inima sunt deosebit de sensibili la deficitul de oxigen. Deficitul de oxigen n organism se
numete hipoxie. Un deficit de oxigen timp de cteva minute este fatal.

n timpul anesteziei, cile respiratorii ale pacieniilor pot fiobstrucionate, frecvena respiratoare poate
scdea, circulaia poate fi afectat de pierderi sanguie sau de un ritm cardiac anormal, sau echipamentele
anestezici pot genera probleme cum ar fi o deconectare accidental, obstrucia circuitului respirator.
Aceti factori pot cauza reducerea transportului de oxigen spre esuturi, care, dac nu este gestionat
corect, ar putea cauza leziuni tisulare saudeces. Cu ct mai devreme anestezistul depisteaz problema, cu
att mai rapid poate fi tratat n mod adecvat nct pacientul s nu fie afectat.

Transportul de oxigen spreesuturi

Oxigenul este transportat fiind legat de o fiero-proteine numit hemoglobin (Hb) care se gseste n
celulele roii ale sngelui. Dup ce oxigenul este inspirat n plmni, se combin cu hemoglobina din
celulele roii ale sngelui n timpul trecerii acestora prin capilarele pulmonare. Inima pompeaza snge n
mod continuu prin ntreg corpul pentru a asigura tesuturile cu oxigen.

Exist cinci factori importani pentru o bun asigurare cu oxigen a esuturilor:

Oxigenul trebuie s fie suflat (sau inspirat) in plmni din aer sau din curcuitul anestezic.
Oxigenul trebuie s treac din alveolele pulmonare n snge. Proces numit schimb alveolare de
gaze.
Coninutul hemoglobinei n snge trebuie s fie suficient transportul oxigenului spre esuturi.
Inima trebuie s fie capabil s pompeze suficient snge spre esuturi pentru a satisface nevoile de
oxigen ale organismului.
Volumul de snge n circulaie trebuie s fie adecvat pentru a asigura oxigenarea optimal a
tuturor tesuturilor.

Ct de mult de oxigen poate fi transportat prin snge ?

n cazul unui pacient sntos:

Fiecare gram de hemoglobin conine 1.34 ml de oxigen. Prin urmare, n snge cu o concentraie
de hemoglobin normal de 15 g/dl, 100 ml de snge transport aproximativ 20 ml de oxigen legat
de hemoglobin. n plus, o cantitate mic de oxigen, se dizolv n snge.

8
 Inima pompeaz n mod normal, aproximativ 5000 de ml de snge pe minut spre esuturi la un
adult de talie mijlocie. Acest lucru ofer tesututilor aproximativ 1000 ml de oxigen pe minut.

Celulele din esuturi extrag oxigen din snge pentru metabolism, n mod normal n jurul 250 ml de
oxigen pe minut. Acesta nseamn c, dac oxigenul nu ptrunde n plmni, atunci reserva de
oxigen din snge este suficient pentru aproximativ 3 minute (numai 75% din oxigen transportat
de hemoglobin este disponibil n esuturi).

Respirarea cu 100% oxigen nainte de inducerea anesteziei (pre-oxigenarea) crete rezervele de

oxigen n plmni. Dac un pacient nu respir i nu este ventilat, cantitatea de oxigen n plmni
va diminua rapid. n cazul n care pacientul a respirat 100% oxigen pentru cteva minute nainte
de inducerea anesteziei, rezervele de oxigen vor crete, ceea ce va permite o supravieuire mai
ndelungat. Exist multe situaii n care acest lucru poate fi important. Un exemplu fiind femeia
nsrcinat, cnd uterul mrit reduce volumul pulmonar, iar cerinele metabolice sunt sporite de
ft. Un alt exemplu este la copii mici care au un volum pulmonar mic i cerine metabolice
crescute. Ei pot utiliza oxigenul foarte rapid i pot fi, uneori, rezistenti la eforturile de
preoxigenare.

Pacienii anemici au niveluri scazute de hemoglobin i prin urmare nu pot transporta foarte mult
oxigen n snge. La o concentraie de hemoglobin mai mic de 6 g/dl, livrarea oxigenului spre
esuturi poate deveni prea mic pentru a satisface cerinele metabolice. Pacienilor cu pierderi
major de snge, n timpul interveniei chirurgicale, devin n mod acut anemici, ar trebui s li se
dea 100% oxigen. Acest lucru va spori cantitatea de oxigen dizolvat n snge i va mbunti
livrarea de oxigen spre esuturi. Transfuzia de snge poate salva viaa.

Ce este saturaia oxigenului?

Globulele roii conin hemoglobin. O molecul de hemoglobin poate transporta pn la patru molecule de
oxigen, hemoglobin "saturat" cu oxigen. Dac toate locurile de ataare la molecula de hemoglobin
conin oxigen, hemoglobina este considerat avnd o saturaie de 100%. Majoritatea hemoglobinei n snge
se combin cu oxigen n timpul treceri prin plmni. Un individ sntos, cu plmni normali, respirnd cu
aer la nivelul mrii, va avea o saturaie a oxigenului n sngele arterial de 95% - 100%. Extremele
altitudinii vor afecta aceste valori. Sngele venos care este colectat din esuturi conine mai puin oxigen i
are n mod normal, o saturare aproximativ de 75% (vezi Anexa 1).
Sngele arterial apare luminos, iar cel venos rou-nchis. Diferena de culoare se datoreaz diferenei de
saturaie a hemoglobinei. Cnd pacienii sunt bine saturai, limba i buzele sunt de culoare roz; atunci cnd
se desatureaz - albastr. Aceasta se numete cianoz. Poate fi dificil de-a diagnostica cianoz prin
examinul fizic, n special n cazul pacientilor de culoare. Este posibil de a nu observa acest semn pn cnd
saturaia de oxigen ajunge mai puin de 90%. Detectarea cianozei este chiar i mai dificil ntr-o sal de
operatie prost luminat.
Cianoza este vizibil doar dac concentraia hemoglobinei de-oxigenate este mai mare de 5 g/dl. Un pacient
cu anemie sever poate s nu apar cianotic chiar i atunci cnd este extrem de hipoxic, deoarece exist
foarte puin hemoglobin care circul spre esuturi.

n timpul anesteziei saturaia de oxigen trebuie s fie ntotdeauna 95 - 100%. n cazul n care saturaia de
oxigen este 94% sau mai mic, pacientul este hipoxic i trebuie s fie tratat imediat. O saturaie mai mic
de 90% este o urgen clinic.

Important: Este dificil de a detecta cianoza din punct de vedere clinic pn cnd saturaia de oxigen
este <90%. Un pacient care este grav anemic poate s nu apar cianotic, chiar dac saturaia de
oxigen este foarte sczut.

9
Cunoasterea Pulsoximetrului

Pulsoximetru Test 2:

Rspunsurile corecte sunt n seciunea urmtoare.

1. Care dou valori sunt msurate prin pulsoximetrie ?

2. Ce este afiat pe ecranul pulsoximetrului ?
3. Pulsoximetrul are dou pri. Care sunt acestea?

______________________________________________________________________

Ce Msoar un Pulsoximetru ?

Sunt dou valori numerice obinute de la monitorul pulsoximetrului:

Saturaia hemoglobinei cu oxigen din sngele arterial. Valoarea saturaiei cu oxigen este dat
mpreun cu un semnal sonor care variaz n tonalitate n funcie de saturaia cu oxigen. O
tonalitate scazut nseamn o saturaie cu oxigen diminuat. Oximetrul detecteaz saturaia
periferic pe degetul de la mn, picior, sau lobul urechii, astfel rezultatul este nregistrat ca
saturaia periferic cu oxigen, descris ca SPO2.

Pulsul n bti pe minut, media a 5 pn la 20 secunde. Unele pulsoximetre afieaz und de puls
sau un indicator care ilustreaz puterea pulsului depistat. Acest afiaj indic ct de bine esuturile
sunt perfuzate. Puterea semnalului scade n cazul n care circulaia devine neadecvat.

Important : Pulsoximetrul este un dispozitiv de avertizare timpurie.

Un pulsoximetru msoar n mod continuu nivelul de saturaie cu oxigen a hemoglobinei din
sngele arterial. Acesta poate detecta hipoxia mult mai devreme dect anestezistul poate vedea
semnele clinice ale hipoxiei, cum ar fi cianoza. Capacitatea de avertizare timpurie a fcut
pulsoximetrul esenial pentru sigurana anestezic.

Pulsoximetrul:

Un pulsoximetru conine un monitor cu baterii i ecran, i proba ce simte pulsul.

Imaginea ilustreaz un pulsoximetru. Ecranul

arat c Sp02 este de 98%, iar pulsul este
de 72 de bti pe minut

Monitorul Pulsoximetrului

Monitorul conine un microprocesor i ecranul. Ecranul indic saturaia cu oxigen, rata pulsului i forma
undei detectat de sensor. Monitorul este conectat de pacient prin intermediul probei.

n timpul utilizrii, monitorul actualizeaz calculele cu regularitate pentru afiarea imediat a saturaiei cu
oxigen i ratei pulsului. Indicatorul pulsului este afiat continuu oferind informaii despre circulaie.
Tonalitatea beep-ului sonor se modific odat cu modificarea saturaiei, fiind un instrument de securitate.
Aceasta scade cnd saturaia se reduce i creste cnd saturaia se restabilete. Astfel, ve-i auzi imediat
schimbrile produse n saturaia oxigenului, fr s v uitai la monitor .

10
Monitorul este delicat. Este sensibil la manipularea dur i cldura excesiv i poate fi deteriorat de
contactul cu lichide. Monitorul poate fi curat uor prin tergere cu o crp umed. Atunci cnd nu se
foloseste, ar trebuie s fie conectat de o sursa cu energie electric, pentrz ncrcarea complet a baterieiei.

Proba Puloximetrului

Proba pulsoximetrului este alctuit din dou pri, diodul emitoare de lumin (LED) i un detector de
lumina (numit un foto-detector). Fascicole de lumina sunt transmise prin tesuturi dintr-o parte a probei la
cealalta. Sngele i esuturile absorb o parte din lumina emis de prob. Lumina absorbit de snge variaz
n funcie de saturaia hemoglobinei cu oxigen. Foto-detectorul detecteaz lumina transmis pulsaiile
vaselor snguine prin esuturi i microprocesor calculeaz o valoare pentru saturaia oxigenului (SPO2).

Pentru buna funcionare a pulsoximetrului, proba trebuie plasat acolo unde pulsul poate fi detectat. LED-
urile trebuie s fie in faa detectorului de lumin, pentru a detecta lumina ce trece prin esuturi. Proba emite
o lumin roie n momentul n care maina este pornit. Verificai dac aceast lumin este vizibil, pentru
a v asigura, c proba funcioneaz corect.

Probele sunt concepute pentru utilizarea la degetele minii, piciorului, sau lobulul urechii. Acestea sunt de
diferite tipuri aa cum se arat n imagine. Probele articulate sunt cele mai populare, dar sunt uor
deteriorate. Probele de cauciuc sunt cele des folosite. Proba nfurat n jurul degetului poate stopa fluxul
de snge n cazul n care este pus prea strns. Probele de ureche sunt uoare i sunt utile la copii or la
pacientul adult cu vasoconstricie manifest. Probele mici sunt desenate pentru copii, dar o prob articulat
pentru aduli poate fi folosit pe degetul mare la mn sau la picior pentru copii. Pentru probele pentru
degete la mn sau picior au marcaj special pentru orientarea corect a patului unghiilor fa de rob prob.

Proba oximetrului este partea cea mai delicat a pulsoximetrului i este uor deteriorat. Manipulai proba
cu atenie, nu o lsai niciodat ntr-un loc de unde ar putea fi aruncat pe podea. Proba se conecteaz la
oximetru folosind un conector cu o serie de pini foarte subiri care pot fi uor deteriorai (vezi imagina).
Aliniaz corect conectorul nainte de a ncerca s introducei n monitor. Niciodat nu deconectai proba din
main, trgnd de cablu; ntotdeauna prindei ferm conectorul ntre degetul mare i arttor.

Prob articulat pentru degetului, conectorul Probele de cauciuc a degetelor i senzorul de ureche
poate fi conectat de oximetru prin alinierea
incizurii din conectorul probei cu incizura
corespunzatoare din main.

Atunci cnd nu este utilizat, cablul probei oximetrului se poate nfura pentru depozitare sau transport, dar
nu ar trebui s fie nfurat prea strns deoarece aceasta va deteriora firele din interiorul cablului. Lentila si
detectorul ar trebui s fie pstrate curate. Utilizai ap cu spun sau tampon mbibat cu alcool pentru a
cura cu grij praful, murdria sau sngele din prob.

Important: Pentru o funcionare satisfctoare proba trebuie s emit o lumin roie i trebuie s fie
poziionat corect pentru a detecta fluxul pulsatil al sngelui.

11
Utilizarea Practic a Pulsoximetrului

Pornii pulsoximetrul: vor urma calibrarea intern i verificrile.

Selectai proba corespunztoare atenie la dimensiunile probei i unde va fi plasat ultima (de
obicei degetul de mn, de picioare, sau lobul urechii). Daca este folosit la un deget pe man sau
picior, asigurai-v c zona este curat. Eliminai orice lac de unghii.
Conectai proba lapulsoximetru.
Poziionai proba cu atenie; asigurai-v c se potrivete cu uurin, fr a fi prea liber sau prea
strns.
Dac este posibil, evitai braul care a fost utilizat pentru monitorizarea tensiunii arteriale deoarece
umflarea manetei va ntrerupe semnalul pulsoximetrului.
Ateptati cteva secunde pentru ca pulsoximetrul s detecteze pulsul i s calculeze
saturaieioxigenului.
Asigurai-va c indicatorul de puls afiat arat c aparatul detectat un semnal de puls. Fr un
semnal de puls, orice citire nu se poate luat n considerare.
Odat ce unitatea a detectat un puls bun, saturaia oxigenului i rata pulsului vor fi afiate.
Ca toate aparatele, oximetrele ocazional pot da o citire fals - dac avei ndoieli, bazai-v pe
judecarea clinic n defavoarea mainei.
Funcia probei oximetrului poate fi verificat prin plasarea acestuia pe degetul propriu.
Reglai volumul sonor a bip-ului la un nivel confortabil pentru dumneavoastr - nu folosii
niciodat regimul silenios.
ntotdeauna asigurai-v c alarmele sunt aprinse.

Dac nu se obine nici un semnal pe oximetru dup ce proba a fost plasat pe un deget, verificai
urmtoarele:

Proba lucreaz i este poziionat correct ? ncercai o alt locaie.

Pacientul are o circulatie periferic scazut ?
o Verificai dac debitul cardiac este sczut, n special datorit hipovolemiei, problemelor
cardiace sau ocului septic. Dac hipotensiunea arterial este prezent, resuscitarea
pacientului este imediat necesar. Semnalul se va mbunti atunci cnd starea clinic a
pacientului se mbuntete.
o Verificai temperatura pacientului. n cazul n care pacientul sau extremitatea este rece,
frecarea uoar a degetului sau lobului urechii pot restabili un semnal.

Sfat: Dac nu suntei sigur c proba funcioneaz corect, verificai prin testarea pe degetul propriu.

Ce V Spun Alarmele Pulsoximetrului ?

Alarmele alert anestezistul la problemele clinice. Alarmele sunt dup cum urmeaz:

Saturaie sczut (hipoxie), adic SPO 2 < 90%.

Pulsul nu poate fi detectat
Rat de puls sczut
Rat de puls ridicat

Alarm de saturaie de sczut. Saturaia de oxigen la pacienii sntoi de orice vrst ar trebui s fie
95% sau mai mare.

Important: In timpul anesteziei SpO2 ar trebui s fie 95% sau mai mare. Dac SpO2 este de 94% sau
mai mic, pacientul trebuie evaluat rapid pentru identifica i trata cauza.

12
Alarma "pulsul nu poate fi detectat" este de obicei cauzat de proba care se desprinde de pe deget, dar
poate fi declanat, de asemenea, dac pacientul este hipotensiv, hipovolemic, sau a suferit un stop cardiac.
Verificai rapid poziia probei, i apoi evaluai pacientul - ABC.

Alarmele de rat de puls sunt utile pentru a permite anestezistului s tie c inima bate prea repede sau
prea lent. Cu toate acestea, anestezitii vigileni ar trebui s observe ritmul cardiac anormal nainte de
sunetul alarmelor. Copiii au n mod normal rat de puls mai mare dect adulii, dar aceeiai saturaie de
oxigen - vezi tabelul de mai jos.

Vrst Rat de puls Saturaia de oxigen normal (SPO 2)

normal
Nou-nscut - Toi pacienii ar trebui s aib SpO2 de 95% sau mai mult n timpul
2 ani 100 - 180 anesteziei sau n timpul recuperarri din anestezie *

2-10 ani 60 - 140

10 ani-adult 50 - 100

* Excepie: copiii prematuri care primesc terapie cu oxigen in Unitatea de Terapie Intensiv Neonatal
trebuie s aib un SPO2 ntre 89-94%, pentru a evita toxicitatea fa de retin. In timpul interventiilor
chirurgicale saturaia de oxigen al prematuriilor ar trebui s fie meninut la > 95%, aa ca la toi ceilali
pacieni.

Anestezia insuficient de profund, tratamentul inadecvat al durerii, Atropina, Ketamina, hipovolemia,

febra, sau aritmiile pot declana alarm de puls ridicat. Alarma de puls sczut poate fi declansat de
bradicardia secundar stimulrii vagale, de exemplu, retractia peritoneal, reflexul oculo-cardiac sau
intubaia (n special la copii mici) sau de anestezia profund (n special Halotan) sau hipoxie sever. Un
atlet foarte bine antrenat sau un un pacient care folosete -blocante poate avea un puls lent.

nelegerea Desaturrii cu Oxigen

Ce factori pot s interfereze cu citirea pulsoximetrului ?

Mai multi factori pot interfera cu funcionarea corect a pulsoximetrului, inclusiv:

Lumina - lumina puternic (cum ar fi lumina slii de operaie sau lumina soarelui) focalizat
direct pe prob. Protejai proba de lumin direct.
Frisoane - Micarea poate face dificila detectarea unui semnalpulsatil.
Amplituda pulsului - oximetrul detecteaz doar fluxul pulsatil. Atunci cnd tensiunea arterial
este mic: oc hipovolemic, debit cardiac sczut, aritmie cardiac, pulsul poate fi foarte slab i
oximetrul nu va fi capabil s detecteze semnalul pulsatil.
Vasoconstricia - reduce fluxul sanguin la periferie. Oximetrul nu va reui s detecteze un semnal
n cazul n care pacientul este foarte rece iar vasoconstricie periferic este marcat.
Intoxicatia cu monoxid de carbon - poate rezultate fals ridicate ale saturaiei. Monoxidul de
carbon se leag puternic de hemoglobin, mpidicnd formarea oxihemoglobinei, astfel, se
format un compus, de culoare roie aprins, numit carboxihemoglobin. Siituaia apre n cazul
pacienii care au inhalat fum pe urma incendiilor.

Importantt: hipovolemia este cauza cea mai comun a unui semnal slab al pulsoximetrului n timpul
anesteziei. Hipotermia va fie, de asemenea, luat n considerare.

13
Ce Nu Este Msurat De Pulsoximetru?

Pulsoximetrul nu ofer informaii directe despre rata respiratorie, volumul respiraiei, debitul cardiac sau
tensiunea arterial. Totui, n mod indirect, dac aceti factori conduc la desaturare, acest lucru va fi
detectat de pulsoximetru.

Concluzie important: Fluxul suplimentar de oxigen este esenial n intra-anestezic. Totui, fii vigili,
cci acesta poate masca efectele hipoventilaiei asupra saturaiei cu oxigen. Pentru a garanta o
ventilare adecvat, este necesar vigilena clinic, n special atunci cnd un capnograf nu este
disponibil.

Pulsoximetrele funcioneaz adecvat n cazul pacieniilor anemici. La un pacient extrem de anemizat,

saturaia oxigenului va fi normal (95% -100%), ns cantitatea de hemoglobin poate s nu fie suficient
pentru a transporta cantitatea necesar de oxigen spre tesuturi. n cazul anemiilor severe, pacientul trebui s
respire n timpul anesteziei cu 100% oxigen, pentru mbuntirea livrrii oxigenului spre esuturi prin
creterea cantitii de oxigen dizolvat n snge.

Pulsoximetru Test 3

Cauzele hipoxiei n timpul anesteziei poat fi atribuite managementului dificil al cile respiratori (A),
respiraiei (B), circulaiei (C), medicamentelor (D) sau echipamentului (E). Evaluarea sau reevaluarea
pacientul n aceast ordine, permite depistarea i tratarea celor mai multor dintre cauzele hipoxiei.

Folosind itemii de mai jos, determinai ce ar putea merge prost, provocnd episoade de hipoxie, n timpul
anesteziei. Comparai rspunsurile Dvs. cu cele din tabel, de mai jos.

Cile respiratorii

Respiraia

Circulaia

Medicamentele

Echipamentele

Care, dup prerea Dvs, este cauza cea mai frecvent a hipoxiei, n sala de operaie i/sau salonul
de supraveghere postoperatorie?

Cauzele de Hipoxie n Timpul Anesteziei:

Cauzele hipoxiei n timpul anesteziei sunt rezumate n tabelul de mai jos. Obstrucia cilor respiratorii
este cea mai frecvent cauz a hipoxiei.

Cauzele hipoxiei n sala de operaie - "ABCDE"

Sursa Probleme comune

problemei

A. Caile Caile aerine obstrucionate mpiedic accesul oxigenul n plmni

aeriene Tubul traheal poate fi deplasat de exemplu, n esofag
Masele vomitive aspirate pot bloca caile respiratorii

14
B. Respiratia Respiraia inadecvat mpiedic ptrunderea adecvat a oxigenului n alveole.
Bronhospasmul sever nu permite nici inhalarea cantitilor suficiente de oxigen , nici
evacuarea dioxidul de carbon plmni.
Pneumotoraxul poate provoca colaps pulmonar pe partea plmnului affectat
Anestezia spinal nalt poate provoca respiraie inadecvat

C. Circulaia
Insuficiena circulatorie mpiedic transportul oxigenului spre esuturi
Cauze comune includ hipovolemia, ritm cardiac anormal sau insuficiena cardiac

D.Medicamente
Anestezia profund deprim respiraia i circulaia
Multe medicamente anestezice determin scderea tensiunii arteriale
Relaxantele musculare paralizeaz muchii respiratori
Anafilaxia poate provoca bronhospasm i debit cardiac sczut

E. Echipamente Deficiene ale echipamentul de anestezic includ: deconectarea sau obstrucia

circuitului de respirator
Problemele livrarea oxigenului includ: butelii epuizate sau funcionare inadecvat a
concentratorului de oxigen
Deficiene n echipamentul de monitorizare includ: oximetrul cu bateria descrcat
sau o prob cu defect

Important: Cnd apare hipoxia, este esenial s decidei dac problema este cu pacientul sau/or cu
echipamentul. Dup verificarea rapid a problemelor comune pacieniilor, asigurai-v c
echipamentul funcioneaz corespunztor. Un sac Ambu va fi permanent disponibil pemtru
managementul deficienelor circuitelor respiratorii.

Ce Trebuie Fcut Atunci Cnd Saturaia Oxigenului Scade?

n timpul anesteziei, scderea saturaie oxigenului trebuie tratate imediat i n mod corespunztor.
Pacientul poate deveni hipoxic n orice moment n timpul induciei, meninerii sau trezirii din anestezie.
Primul pas va fi administrarea oxigenului 100%, folosind ventilaia manual, asigurai-v c ventilaia este
adecvat, apoi corectai factorul declanator al hipoxic. De exemplu, dac cile respiratorii ale pacientul
sunt obstrucionate i oxigen nu poate ptrunden plmni, problema este rezolvat doar atunci cnd ciile
respiratorii sunt curate.

Oricnd pacientul are o saturaie sczut oxigenului, administrai flux crescut de oxigen i
considerai "ABCDE":

A - Ci aerinene libere ?
B Respiraie adecvat ?
C - Circulaie normal ?
D Medicamentele genereaz hipoxia?
E Echipamentul funcioneaz corect ?

15
Managementul hipoxiei presupune: livrai mai mult oxigen, asiguri o ventilaie manual adecvat, solicitai
ajutor, i evaluai pacientul dup algoritmul "ABCDE". Fiecare element va fi rezolvat pe msura
verificari. Dup prima evaluare, reevaluai pacientul pn suntei siguri c starea clinic a pacientului s-a
mbuntit. Pentru a v ajuta, s v reamintii ntr-o secven logic paii care urmeaz si facei OMS a
conceput o schem (vezi mai jos). n caz de urgen, nu ve-i avea timp pentru a citi protocolul. Solicitai
unui coleg s-l citeasc cu voce tare ca s v asigurai c nu ai uitat nimic.

Important: Dac SpO2 este < 94%, administrai 100% oxigen, ventilai cu mna, purcedei la
ABCDE

16
 Managementul al SPO2 < 94%

SPO2 <94%

Asumati hipoxia pna dovediti altfel

Administrati flux crescut de oxygen

Considerati ventilatie manuala cu volume tidale crescute

Proba pe pacient ? Repozitionati proba

Nu
Forma de unda buna ? Daca este necesar verificati proba pe degetul propriu

Da

Este o problema cu pacientul ?

Este o problema de echipament ?
Suna pentru ajutor daca este nevoie
Verifica ABCDE

Probleme cu pacientii Probleme de echipament

Caiile respiratorii Echipament

Folositi ridicarea barbiei/tractiunea maxilarului daca folositi o masca Verificati furnizarea cu oxygen/concentratorul
Repositionati LMA daca este necesariu Verificati deconectarea circuitului respirator
Verificati obstructia circuitului de respirare
Verificati positia tubului traheal
Daca n ndoiala scoateti LMA sau tubul traheal
Daca problema nu se resolva:
Tratati laringospasmul daca este present
Eliminati circuitul respirator si folositi punga de auto-umflare.
Daca punga de autoumflare nu este disponibila considerati:
Ventilatie gura-la-gura / sau prin tubul traheal
Respiratia
Verificati rata adecvata
Verificati volumul respirator tidal
Verificati ET CO2
Auscultati amndoi plamni
Bronhospasm? -considerati bronhodilatatoare
Pneumotorax ? -considerati drenaj thoracic

Circulatia Daca nu exista puls/tensiune arteriala/semne de viata

Verificati presiunea arteriala
Verificati EKG ncepeti resuscitarea cardio-pulmonara
Pierdere de snge/dehidratare/pierdere de fluide
Considerati administrarea de fluide intravenoase Gasiti si tratati cauza

Efectele Medicamentelor
Opioidele
Agentii volatili
Sedative
Relaxante musculare
Anestezie spinala profunda

17
Algoritm de Aciuni Cnd Saturatia Oxigenului este < 94%

Dac saturaia oxigenului este 94% sau mai mic, administrai oxigen n concentraie de 100%, ventilai
manual, ncercai sa diferentiai dac problema este una de echipament sau legat de starea pacientului, apoi
parcurgei algoritmul ABCDE, analiznd fiecare factor, coreja-il n acelasi timp.

Oxigen

Administreaz flux mare de oxigen cnd SPO 2 este < 94%

A Cile aeriene sunt libere ?

Pacientul respir in mod linitit, fr semne de obstrucie?

Exist respiraie zgomotoas care indic laringospasm ? (laringospasmul uor creaz o respiratie
foarte zgomotoas, pe cnd laringospasmul sever este tcut, fiindc aerul deloc nu trece printre
corzile vocale)
Exist mase vomitive sau snge n cile respiratorii ?
Tubul endo-traheal este ntr-o poziie optim ?

Aciuni:

Asigurai-v c nu exist nici o obstruare a cilor aeriene

o Dac respiratia este realizat prin intermediul unei msti faciale - ridicati brbia
pacientului i pronai mandibula
Considerai folosirea unui tub naso-faringian sau oro-faringian
Tratai laringospasmul n cazul n care exist.
o Verificai poziia tubului traheal sau a mstii laringiene - dac exist ndoieli cu privire la
poziie, scoatei tubul si folositi o masca facial.
Aspirai secreile din cile respiratorii.
Considerai trezirea pacientului, dac avei dificulti n protejarea cilor aeriene imediat dup
inducerea anesteziei.
Considerai intubarea oro-traheal.
Dac pacientul "nu poate fi intubat, nu poate fi ventilat" este o situaie de urgen care necesit
un abord chirurgical al cilor aerine.

Obstrucia cilor aeriene este cauza cea mai frecvent de hipoxie n sala de operatie. Diagnosticul de
obstrucie a cilor aeriene este pus n baza semnelor clinice i necesit remediere imediat. Intubatea
accidental a esofagului n locul traheei este o cauz major de mortalitate i morbiditate n anesteziologie.
Un pacient intubat cu o saturaie a oxigenului bun poate deveni hipoxic atunci cnd tubul traheal devine
obstruat de secreii sau cnd poziia lui se schimb. Intotdeauna verificai poziia tubului traheal "dac
exista ndoieli, scoatei-l"

B - Este respiraia pacientului adecvata ?

Inspecteaz, ascult i palpeaz:

Miscrile cutiei toracice i volumul de respirator sunt adecvate ?

Auscult plmni: aerulu intrar normal n ambii plmni ? , zgomotele respiratorii sunt normale?
Exist raluri sau alte zgomote patologice?
Miscarile toracelui sunt simetrice ?
Anestezia provoac depresie respiratorie ?
Anestezie spinal inalt a cauzat dereglarea respiraiei?

Bronhospasmul, infiltratul pulmonar, colapsul pulmonar, traumatismul, edemul pulmonar, sau

pneumotoraxul pot mpiedica livrarea oxigenului ctre alveole i fixarea pe hemoglobin. Medicamente,

18
Aciuni:

Assistai ventilaia cu volume tidale mari, adecvate pentru a extinde ambii plmni, pn cnd
problema este diagnosticat i tratat corespunztor.

Dac exist suficient timp considerai o radiografie toracic pentru a facilita diagnosticul.

Dac respiraia este inadecvat, pacientul va fi ventilat prin intermediul unui mti faciale, masc
laringian sau tub traheal. Acesta va inversa rapid hipoventilaia de origine medicamentoas, cauzat de
anestezia spinal nalt i va reexpansiona un pulmon colabat. Ciile respiratorii inferioare vor fi aspirate
per catetere de aspirare pentru eliminarea secretiilor. Un tub nasogastric va fie introdus pentru ameliorarea
distensieigastrice.

Pneumotoraxul se dezvolt n urma traumatismelor, inserarea cateterului venos central sau bloc
supraclavicular a plexului brahial. Va fi suspectat atunci cnd este inpirul estediminuat pe partea afectat.
De asemenea la pacienii slabi poate fi determinat la percuie hipersonoritate. Diagnosticul se
definitiveaz prin radiografie toracic. Agravarea pneumotoraxului fi prevenit prin toracocentez. Atunci
cnd se asociaz hipotensiune arterial (pneumotorax tensionat), pneumotoraxul va fie tratat de urgen
prin puncie aspirativ, n al II-lea spaiu intercostal pe linie medio-clavicular, fr a atepta confirmarea
radiaografic. Ulterior se va purcede la drenare toracic permanent. n cazurile de traumtism vom
meninei un grad ridicat de suspiciune.

C - Este circulaia normal?

Verificai pulsul i semnele viaii, inclusiv sngerare activ din rana chirurgical.
Verificai tensiunea arterial.
Verificai perfuzia periferic i timpul de reumplere capilar.
Observai semne unei hemoragii masive n rezervorul de aspirare, cmpuri chirurgicale sau mee.
Anestezia este prea profund? Exist un blocaj spinal nalt?
ntoarcerea venoas este afectat de comprimarea venei cave (uter gravid, compresie chirurgical)
Pacientul este n oc cardiogen sau septic?

Circulaie neadecvat poate fi indicat de pulsoximetru ca o reducere amplitudinii undei pulsatile sau
imposibilitatea depistrii semnalului pulsatil.

Aciuni:

Dac tensiunea arterial este sczut, corectai-o.

Excludei hipovolemia.
Administrai fluide intravenoas, dup caz (ser fiziologic sau snge,funcie de indicaii)
Considerai poziia cu capul n jos i/sau picioarele ridicate, la femeile nsrcinate, decubit lateral
pe stnga.
Examinai utilitatea unui vasoconstrictor, cum ar fi Efedrin sau Fenilefrin
Stop cardiac - ncepei reanimarea cardiorespiratorie (CPR) i luai examinai cauzele reversibile
(4 H-uri, 4T-uri: Hipotensiune, Hipovolemie, Hipoxie, Hipotermie; Pneumotorax n Tensiune,
Tamponad (cardiac), Efecte Toxice (anestezie profund, sepsis, medicamente),
Trombembolisme (embolism pulmonar).

19
D - Efectele medicamentelor

Verificai utilizarea corect a medicamentele de anestezicet.

Excesul de Halotan (sau un alt agent volatil) cauzeaz depresie cardiac.

Dac blocul neuro-muscular nu este inversat, n mod adecvat, la sfritul interveniei
chirurgicale, funcia respiratorie va fi compromis.
Opioidele i medicamentele sedative pot deprima respiraia.
Anafilaxia cauzeaz colaps cardiovascular, adesea cu bronhospasm i hiperemia pielii (erupii
cutanate). Aceasta se poate declana n cazul cnd pacientului i s-a administrat un medicament,
snge sau soluii coloidal la care el / ea este allergic/alergic. Unii pacieni sunt alergici la latex.

Aciuni:

Observai i tratai efectele adverse ale medicamentelor n mod corespunztor.

Anafilaxie - oprii administrarea agentului cauzal, ventilai cu oxigen 100%, administrai soluie
salin intravenos, ncepnd cu un bolus de 10 ml/kg, administrai Adrenalin i examinai utilitatea
administrrii steroizilor, bronhodilatatoare i antihistaminice.

E - Echipamentul functioneaz corect?

Exist o defiiciene n sistemul de livrare a oxigen la pacient?

Pulsoximetru arat un semnal adecvat?

Aciuni:

Verificai obstrucie i/sau continuitatea circuitului respirator, tubului traheal.

Verificai dac butelia de oxigen nu este epuizat.
Verificai dac reductorul de oxigen functioneaz corect.
Verificai c centrele din spital de alimentare cu oxigen functioneaz corect
Schimbai proba ntr-o alt poziie; verificai funcionarea acesteia plasnd-o pe degetul propriu.

Dac decidei c echipamentul anestezic este defectat, utilizai un sac Ambu pentru a ventilarea
pacientul cu aer n timp ce echipamentele noi sunt obinute. n cazul n care echipamentul lipsete,
ventilarea la gur-la-tubul traheal sau gur-la-gur poate salva viaa pacientului.

20
Cazuri Clinice

Discutai fiecare caz clinic n parte, de ce SPO 2 este micotat (ABCDE), care ar fi msurile necesar de
efectuat?. Primele trei situaii sunt detaliat explicate. Celelalte urmeaz s fie discutate mpreun cu colegii
Dvs.

1. Un copil de 12 ani este programat pentru anestezie electiv pentru o intervenie chirurgical la
picior. Pacientul este ASA 1. Inducerea anesteziei se face cu Tiopenton, apoi Halotan n
amestec cu aer i oxigen pe masc. n timpul induciei pacientul ncepe s tueasc i dezvolt
laringospasm. SPO2, care a nceput fusese la 98%, n timpul tusei scade la 88% i atunci cnd
apare laringospasmul la 74%. Discutai de ce a sczut saturaia i care ar fi aciuniile cele mai
potrivite?

Administrai oxigen 100%, evaluai ABCDE

A - obstrucia ciilor respiratorii din cauza laringospasmului; aplicai presiune pozitiv la punga
rezervorului, aprofundai anestezia. Dac situaia nu se rezolv,se va administrat o doz mic de
Suxametonium (0.5 mg/kg) .
B respiraia se mbuntete dup rezoluia laringospasmului
C - evaluai pulsul - bradicardia poate apare din cauza hipoxiei sau datorit Suxametonium-ului.
Dup tratarea hipoxiei, examinai utilitatea folosirea Atropinei.
D - verificai rezerva de Halotanul.
E - verificai continuitatea i buna funcionare a echipamentul anestezic.

Dup rezolvarea laringospasmului, starea pacientului s-a mbuntit i SPO2 a revenit la normal.

2. Pacient de 56-de ani preconizat pentru laparotomii pentru ocluzie intestinal. Preoperator starea
este satisfctoare, SPO2 este de 95%. Dup secven de inducie rapid i intubare, pacientul este
ventilat. Anestezia meninut pe pivot Halotan n aer cu 30% de oxigen. n urmtoarele 10 minute
SPO2 scade la 85%. Care sunt cauzele cele mai probabile i ce msuri ai lua?

Administrai-oxigen 100%, verificai ABCDE

A - verificai cile respiratorii i poziia tubului traheal. Verificai dac ambii semi- torace
particip simetric la respitraie si dac tubul nu este rsucit. Verificai prezena maselor vomitive
n gur care s sugereze c pacientul a aspirat.
B - verificai prezena zgomote respiratorii patologice ca s sugereze aspiraia, colaps pulmonar
sau bronhospasm. Ventilai manual cu volume mari i auscultati plmnii. Este ventilaia uoar?
C - evaluai dac circulaia este normal
D - evaluai dac pacientul este complet relaxat. Exist semne care s sugereze reacie la
medicamente (n special respiraie suieratoare + hipotensiune + erupie cutanat)?
E - verificai continuitatea i buna funcionare a echipamentul anestezic.

Dup ventilarea manual a pacientului cu volume tidale mari i majorarea fraciei de oxigen inspirat starea
pacientului s-a mbuntit. Problema fiind atelectazia pulmonar.

3. n timpul unei operaii cezariene cu anestezie spinal, o primipar de 23 de ani, sntoas, se

plnge de furnicturi la degete i dificulti de respiraie. SPO2 scade de la 97% la 88%. Care sunt
cauzele cele mai probabile i ce msuri ai lua?

Administrai oxigen 100%. Evaluai ABCDE

A - verificai dac cile respiratorii sunt permiabile.
B - evaluai respiraia. O anestezie spinal nalt poate paraliza muchii respiratori. Dac
respiratia este inadecvat, ventilai pacienta, inducei anestezia general i intubai. Ventilai pn
ce blocul se rezolv.

21
 C - verificai tensiunea arterial - hipotensiunea este posibil. Tratament: decubit lateral pe stnga,
fluide intravenoas i vasopresoare.
D verificai nivelul blocului spinal. Observai semnele unui bloc foarte inalt: dificulti de
respiraie, tonalitate redus a vocii (pacienta vorbete noapt), brae slabe i amoreal pe umeri.
Toate acestea indic bocul nervilor diafragmatili. Pacientul este icapabil s respire desinestttor.
Dac bloc nu este foarte inalt, pacientul poate vorbi cu o voce normal i poate mica braele n
mod normal, dar respiraia fiind dificil din cauza paraliziei muchilor intercostali. n timpul unei
anestezii spinale obinuite, pacientul poate respira n mod sigur folosind diafragma.
E - ntotdeauna s v asigurai c echipamentul este funcional, aceast complicaie poate surveni
oricnd.

Dup ce i s-a administrat oxigen pacientului, anestezistul a determinat c blocul nu a fost prea inalt, starea
paciente s-a stabilizat. SPO2 a crescut dup administrarea oxigenului. Orice hipoxie la o femeie gravid
este periculosa pentru ft.

Discutai urmtoarele cazuri mpreun cu colegii Dvs:

1. n sala de supraveghere postoperatorie, pacient de 43 de ani dup o operaie la esuturile moi

ale genunchiului, sub anestezie prin masc facial, SPO2 scade la 77%. Care sunt cauzele posibile
i ce msuri ai lua ?

2. . n sala de supraveghere postoperatorie, pacient de 43 ani , stare dup laparotomie, sub

anestezie general cu miorelaxante, SPO2 scade la 77%, manifest convulsii i miscri sacadate.
Care sunt cauzele cele mai probabile i ce msuri ai lua ?

3. Dup un accident rutier cu 3 zile mai devreme, un pacient cu 5 coaste rupte are o SPO2 de 83%.
El nu primete oxigen, dar acuz durere. Care sunt cauzele cele mai probabile i ce msuri ai lua?

4. Pacient n urma unui accident este supus splenectomiei, deocat pulsoximetrul care arta 120
batai / min i o SPO 2 de 94%, numai afieaz nici o informaie, dnd semnal de alarm. Care sunt
cauzele cele mai probabile i ce aciune ai lua ?

5. Un copil de 10 luni este supus unei laparotomie pentru invaginare instestinal, inducia
anesteziei cu Halotan. Preoperator starea copilul fusese una foarte proast. n timpul induciei
pulsul scade de la 190 batai / min la 60 batai / minut. n urmatorele 30 secunde rata pulsului
continu s diminueze. SpO2 este de 98%. Ulterior pulsoximentrul numai furnizeaez nici o form
de und sau date . Care sunt cel mai probabile cauze i ce msuri ai lua ?

Repere pentru discuii ce trebuit luate n consideraie:

1. ABCDE, oxigen, efectele medicaiei anestezice n perioada de recuperare, pozitionarea

pacientului, aspiraie.

2. Adiional rolul relaxantelor musculare i reversibilitii blocului neuro-muscular .

3. Durerea, respiraia ineficient i tusea, contuziile pulmonare i atelectazia, analgezia.

4 i 5, Hipovolemia, pregtirea preoperatorie, semnal slab, periferia rece, nevoie de resuscitare, stop
cardiac posibil datorita hipovolemiei, Halotan cauz a depresie circulatorii, semne de oc la copii.

22
Test 4. Pulsoximetru - demonstraie

Demonstrai instructorului sau colegului:

1. Cum se ncrc bateria oximetrului i va fi depozitat accesoriile gata pentru a fi utilizate n

clinic.
2. Cum selectai ceil mai adecvat senzor pentru pacient.
3. Cum s aplicai corect senzorul pacientului.
4. Indicatorul strii bateriei ce nseamn afiajul?
5. Cum aprindei monitorul i descriei procesul de auto-control.
6. Caracteristicile ecranului principal.
7. Caracteristicile undei sau indicatorului de puls.
8. Cum ajustai limitele alarmei.
9. Cum reglai volumul sonor a pulsului.
10. Cum aprindei i nchidei lumina din spate.

Rspundei la urmtoarele dou ntrebri.

11. Care factori pot determina afiarea datelor incorecte ?

12. Cum ve-i selectat locul aplicrii pulsoximetrului ?

23
Test 5. Cunotine despre pulsoximetrie

Rspundei la aceste ntrebri despre pulsoximetrie - rspunsurile corecte sunt n partea de jos a paginii.
Mai mult de un rspuns poate fi adevrat.

1. Pulsoximetrul msoar:

a. Nivelul hemoglobinei n snge

b. Cantitatea de oxigen din snge
c. Procentul de hemoglobin saturat cu oxigen
d. Rata pulsului
e. Debitul cardiac

2. Care din urmtoarele afirmaii este adevrat despre probele de oximetru?

a. Probele plasate pe urechi au tendina de a afisa valori mai mari dect probele pe deget.
b. Probele sunt scumpe.
c. Proba poate fi curat uor cu ap i spun.
d. n cazul n care un semnal nu este prezent, proba este ntotdeauna defectuoas.
e. Lacul de unghi nu afecteaz funcia sondei.

3. Care din factori pot provoca afiarea datelor false de ctre pulsoximetru?

a. Pacient cu culoare nchis a pielii.

b. Rate nalte ale pulsului, cu presiune arterial normal
c. Lumini intense focalizate pe prob
d. Intoxicaie cu monoxid de carbon
e. Oxigeno- terapie

4. Saturaia cu oxigen:

a.Trebuie s fie 100% permanent n timpul anesteziei.

b. Este n mod normal de peste 95% ntr-un copil sntos de 2 ani.
c. Este n mod normal mai puin de 93% la un pacient de 70 de ani.
d. Este considerat foarte sczut numai atunci cnd devine < 75%.
e. Nu are valoare cnd este msurat n timpul anesteziei spinale pentru cezarian.

5. Pot reduce acurateea datelor oferite de oximetru:

a. Febr
b. Hipertensiunea
c. Siclemia
d. Aritmia
e. Hipovolemia

Rspunsurile corecte sunt

1. c, d
2. b, c
3. c, d
4. b
5. d, e

24
ANEXA 1. Lecturi Suplimentare. Curba de Disociere a Oxihemoglobinei

Aceast seciune conine informaii suplimentare despre cum funcioneaz hemoglobina i modul n care
SPO2 coreleaz cu gazele arteriale. Exist, de asemenea, referene pentru a lecturi suplimentare, care pot fi
accesate prin internet.

Gazele sanguine arteriale i SPO2

Aa cum s-a explicat mai nainte, pulsoximetrul msoar saturaia de oxigen a hemoglobinei din sngele
arterial. Un analizator de gaze sanguine poate fi utilizat pentru a msura coninutul de oxigen ntr-o prob
de snge (gazele sanguine arteriale). Analizatorul de gaze de snge descrie coninutul de gaze ca o
presiune parial. Acesta msoar presiunea parial a oxigenului (PaO2) i dioxidului de carbon (PaCO2),
pH-ul sngelui i concentraia de bicarbonat.

Ce este presiunea parial ? Atmosfera este compus dintr-un amestec de gaze la o presiunea de o
atmosfer, 101kPa sau 760mmHg. Oxigenul reprezint21% din aer i presiunea parial a oxigenului n aer
este 21kPa sau 150mmHg. Cnd sngele este expus gazelor, gazul ptrunde n snge dup gradientul de
presiune. Presiunea parial a oxigenului i dioxidului de carbon n snge poate fi msurat prin plasarea
unei probe de snge intru-un analizator de gaze sanguine pentru a determina eficiena oxigenrii i
ventilrii. Saturaia oxigenului msurat cu un pulsoximetru reprezint o msurare mai util i actualizat
cu fiecare minut a oxigenrii, dar nu d nici o informaie despre CO2 i pH.

Plmni

Snge venos in Snge arterial in

arteria venele pulmonare si
pulmonar circulaia arterial

25
Curba de Disociere a Oxihemoglobinei

Relaia dintre presiunea parial a oxigenului i saturaia cu oxigen este indicat de curba de disociere a
oxigenului. Cnd presiunea parial a oxigenului din snge crete, saturaia de oxigen crete. Forma
sigmoid a curbei de disociere a oxigenului reflect interaciunea de cooperare ntre hemoglobin i
moleculele de oxigen.

Unele analizatoare de gaze arteriale utilizeaz presiunea parial a oxigenului pentru a estima saturaia
hemoglobinei de la un calculator la analizator, dar aceast msurare nu este la fel de precis ca valoarea
msurat de un co-oximetru.

Schimbul de gaze are loc n plmni. Plmnii sunt ventilaicu oxigen proaspt la fiecare inspir. La o
presiune parial ridicat (PaO2 13kPa sau 100 mmHg), oxigenul se leag de hemoglobin pn cnd 95 -
100% din hemoglobin este saturat. Hemoglobina elibereaz oxigenul cnd sangele trece prin esuturi.
Presiunea parial a oxigenului n sngele venos din esuturi (snge venos mixt) este mult mai mic dect n
sngele arterial (PaO2 5.3 kPa sau 40mmHg).

Curba de disociere a oxigenului este iniial abrupt, si apoi se aplatizeaz (forma sigmoidal). Aspectul cel
mai important a curbei de disociere a oxigenului este cnd SPO2 scade sub 90%, presiunea parial a
oxigenului n snge scade foarte rapid i livrarea oxigenului spre esuturi este redus i poate duce la stop
cardiac. Ar trebui s intervenii rapid n cazul n care saturaia de oxigen scade sub 90%.

Saturatia hemoglobinei (%) Livrarea oxigenului in esuturi scade

rapid dac SaO2 in sngele arterial
este < 90%
Punct arterial. Snge oxigenat
complet: SaO2 100%, PaO2
13.3.kPa (100 mmHg)

Punctul venos mixt. Sngele

deoxigenat se ntoarce la
inima: SvO2 75%, PvO2 5.3
kPa (40 mmHg)

Organiza
Presiunea partial
a oxigenului (kpa)
a S
Lecturi suplimentare despre pulsoximetrie:

1. Fearnley SJ. Pulsoximetrie. Actualiti n Anestezie

http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u05/u05_003.htm

2. E Hill, Stoneham MD. Aplicaii practice ale pulsoximetrie

http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u11/u1104_01.htm

3. Principii ale pulsoximetrie. http://www.oximeter.org/pulseox/principles.htm

26
ANEXA 2. Jurnalul de Eviden i Auditul a Oximetrului

Dupa ce ai studiat manualul i ai nvat despre pulsoximetru, v recomandat s utilizai pulsoximetru la

toi pacieni i s notai particularitile anesteziei ntr-un jurnal. Completarea jurnalului dureaz doar
cteva secunde i v va ajuta la identificarea domeniile n care putei mbunti ngrijirea de anestezic.

n jurnalul se noteaz tipul interveniei chirurgicale efectuate, agentul de anestezic, valoarea cea mai
sczut a saturaie care a fost nregistrat. Cnd v vei obinuit cu oximetru i vei aciona adecvat
informaiilor oferite de aceste, vei observa diminuarea a numrului pacienilor care dezvolta episoatde de
desaturare. mprtii experiena Dvs. cu colegii dumneavoastr.

Pentru a ntelege mai bine cum s completai un jurnal, ncercai s completai jurnalul pentru urmtoarele
cazuri:

1. Un copil de 6-ani,anestezie pe pivot Ketamin, pentru reducerea unei luxaii de cot. Saturaia a
fost peste 95% tot timpul.

2. Un adult de 23 ani, indus cu Thiopentone, anetezia meninut pe pivot Halotan cu o masc

facial, pentru incizia si drenarea unui abces al coapsei. n timpul inciziei el a dezvoltat
laringospasm i saturaia de oxigen a sczut la 77%. Pacientul a fost stabilizat prin managementul
ciilor respiratorii i administrarea oxigenului suplimentar.

3. n sala de recuperare, pacient sntos 45 de ani, post laparatomie elective n decubil dorsal,
saturaia a sczut la 82%. Anestezia a fost indus cu Tiopenton i Suxametonium urmat de
intubare traheal, meninerea pivot eter cu eter. Starea pacientul s-a ameliorat, dup ce a fost
ntoars pe o parte i cile respiratorii au fost eliberate .

4. Pacient de 22 ani supus unei seciuni cezariene de urgen sub anestezie spinal, saturaia a
sczut la 92% cu dificulti uoare de respiraie. Ciile respiratorii i respiraia au fost
satisfctoare. Presiunea arterial sistolic a fost 75 mmHg. Pacienta a fost stabilizat prin decubit
lateral pe stnga, oxigen i fluide intravenos.

27
JURNAL OXIMETRIA GLOBAL: Nume: _________________________________________; Spitalul: _____________________________________________

Data Iniialele Vrsta Scorul Operaia Anestezia Ceea mai mic Cnd SPO2 a fost < 90%, de ce s-a intimplat i Rezultatul In cazul Cezarienii,
pacientului ASA SPO2 n timpul ce masuri s-au luat pentru corectare pentru pacient rezultatul pentru
operaiei bebelui
1/02/09 AA 6 1E Reducerea cotului K, O2 95% Nu este valabil B
sub anestezie

1/02/09 BB 23 E Incisie i Drenaj Hal, O2, 77% Laringospasm anestezia a fost aprofundat, i B
STP 100% oxigen s-a administrat

1/02/09 CC 45 1E Laparotomie TT, Hal, 82% Cile respiratorii obstrucionate n sala de B

O2, recuperare - ntors pe partea lateral i administrat
oxigen. Observat ndeaproape
1/02/09 DD 22 1E Cezarian Sp 92% Anestezie spinal nalt cu hipotensiune arterial B B
(75/40). Respiratia OK, Efedrin si oxigen
suplimentar

Anestezia: Sp = spinal; O2 = oxigen; Hal = halotan; ISO = izofluran; E = eter; K = ketamin; STP = tiopenton; Sux = suxametonium; Panc = pancuronium; ATRA = atracurium; P = petidin, Morph = morfin ;
Fent = fentanil; TT = tub traheal; FM = masc de fa; LMA= masc laringian; IPPV sau SV (ventilaie spontan)
Rezultat pentru pacient: B = bun; M = a murit n sala de operaie; M 24 = a murit n primele 24 de ore dup operaie.
Rezultat pentru bebelui: B = bun; NM = nscut mort: M = a murit n sala de operaie; M 24 = a murit n primele 24 de ore dup operaie RUGAM VEZI VERSO

28
CLASIFICAREA STRII FIZICE DUP SOCIETATEA AMERICAN DE ANESTEZIE (ASA)

Aceast clasificare este utilizat n ntreaga lume ca un mod simplu pentru anesteziti de a descrie starea fizic a pacieniilor nainte de operatie. Alocai pacientului un
grad ASA cnd l evaluai pre-operator.

ASA Gradul 1: Pacient sntos

ASA Gradul 2: Pacient cu boal minor, cum ar fi hipertensiune arterial uoar, anemie uoar sau astm bronic uor.
ASA Gradul 3: Pacient cu o boal sever care limiteaz activitatea lui, cum ar fi diabetul zaharat netratat, dispnea, sau boli de inim.
ASA Gradul 4: Un pacient cu o boal care i amenin via, cum ar fi crize eclamptice sau hipertensiune malign.
ASA Gradul 5: Un pacient muribund care nu va supravieui cu sau fr operaie, cum ar fi un pacient n oc septic la care tensiunea arterial nu este .
msurabil.
Adaosul de "E" indic faptul c aceasta a fost o operaie de urgen, de exemplu, o pacient cu uter rupt la care tensiunea arterial nu este msurabil este desemnat ca
ASA 5E.

n timpul anesteziei pentru aceti 10 pacieni, au fost probleme cu oximetru sau proba? DA /NU
Dac da, v rugm s descriei dificultile ce s-au iscat:

.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Au fost pacieni care au murit n sala de operaie sau n urmtoarele 24 de ore ? DA / NU

Dac da, v rugm s indicai cine din aceti pacieni i descriei ce s-a ntmplat:

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

29
JURNAL DE OXIMETRIE GLOBAL: Nume: _________________________________________; Spitalul: _____________________________________________

Data Iniialele Vrsta Scorul Operaia Anestezia Ceea mai mic SPO2 n Cnd SPO2 a fost < 90%, de ce s-a intimplat Rezultatul pentru n cazul Cezarienii,
pacientului ASA timpul operaiei i ce masuri s-au luat pentru corectare pacient rezultatul pentru bebelui

Anestezia: Sp = spinal; O2 = oxigen; Hal = halotan; ISO = izofluran; E = eter; K = ketamin; STP = tiopenton; Sux = suxametonium; Panc = pancuronium; ATRA = atracurium; P = petidin, Morph = morfin ;
Fent = fentanil; TT = tub traheal; FM = masc de fa; LMA= masc laringian; IPPV sau SV (ventilaie spontan)
Rezultat pentru pacient: B = bun; M = a murit n sala de operaie; M 24 = a murit n primele 24 de ore dup operaie.
Rezultat pentru bebelui: B = bun; NM = nscut mort: M = a murit n sala de operaie; M 24 = a murit n primele 24 de ore dup operaie RUGAM VEZI VERSO

30
CLASIFICAREA STRII FIZICE DUP SOCIETATEA AMERICAN DE ANESTEZIE (ASA)

Aceast clasificare este utilizat n ntreaga lume ca un mod simplu pentru anesteziti de a descrie starea fizic a pacieniilor nainte de operatie. Alocai pacientului un
grad ASA cnd l evaluai pre-operator.

ASA Gradul 1: Pacient sntos

ASA Gradul 2: Pacient cu boal minor, cum ar fi hipertensiune arterial uoar, anemie uoar sau astm bronic uor.
ASA Gradul 3: Pacient cu o boal sever care limiteaz activitatea lui, cum ar fi diabetul zaharat netratat, dispnea, sau boli de inim.
ASA Gradul 4: Pacient cu o boal care i amenin e via, cum ar fi crize eclamptice sau hipertensiune malign.
ASA Gradul 5: Pacient muribund care nu va supravieui cu sau fr operaie, cum ar fi un pacient n oc septic la care tensiunea arterial nu este
msurabil.
Adaosul "E" indic faptul c aceasta a fost o operaie de urgen, de exemplu, o pacient cu rupt de uter la care tensiunea arterial nu este msurabil este desemnat ca
ASA 5E.

n timpul anesteziei pentru aceti 10 pacieni, au fost acolo probleme cu oximetru sau proba? DA /NU
Dac da, v rugm s descriei dificultile ce s-au iscat.:

.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

Au fost pacieni care au murit n sala de operaie sau n urmtoarele 24 de ore ? DA / NU

Dac da, v rugm s indicai cine dintre aceti pacieni i descriei ce s-a ntmplat:

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...

31