PANDUAN

SURVEI UNTUK MEMPEROLEH

MASUKAN DARI TOKOH
MASYARAKAT, LEMBAGA
SWADAYA MASYARAKAT DAN
ATAU SASARAN

PUSKESMAS KOTARATU
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTARATU
Jln.Kesehatan No.02 No.Tlp(0381)2500760

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KOTARATU
NOMOR: /SK.02/PKM-KR/ /2017

TENTANG
PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH
MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
DAN ATAU SASARAN
TAHUN 2017

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KOTARATU,

Menimbang : a. bahwa perbaikan kinerja Puskesmas Kotaratu memerlukan

peran serta aktif baik tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran dalam memberikan masukan
terhadap kegiatan program Puskesmas;
b. bahwa perlu dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran dalam upaya perbaikan kinerja;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas
perlu ditetapkan tentang panduan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 16 Tahun
2014 tentang Pedoman Survei Kepuasan masyarakat
tentang Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Bupati Ende Nomor 605/KEP/HK/2016 tentang
Izin Operasional Puskesmas Kotaratu di Kabupaten Ende
Tahun 2016;
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ende
Nomor 1710/01/TU/VII/2016 tentang Struktur Organiasi
Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTARATU

TENTANG PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH
MASUKAN DARI TOKOH MASYARAKAT, LEMBAGA
SWADAYA MASYARAKAT DAN ATAU SASARAN
Kesatu : Menetapkan bahwa panduan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan atau sasaran adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
Kedua : Panduan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu agar digunakan
sebagai acuan bagi petugas Puskesmas Kotaratu dalam memproleh
masukan untuk perbaikan kinerja.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
akan ditunjau kembali apabila dikemudian hari ternyata ada
kekeliruan dalam penetapannya
Ditetapkan di : Ende
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS
KOTARATU,

Fatimah Arubusman
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTARATU
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN SURVEI UNTUK MEMPEROLEH MASUKAN DARI TOKOH

MASYARAKAT, LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT DAN ATAU
SASARAN DALAM UPAYA PERBAIKAN KINERJA

BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Dalam melaksanakan kegiatan sebagai penyelenggara upaya kesehatan
masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya, salah satu wewenang puskesmas
sesuai permenkes no 75 tahun 2014 pasal 6 adalah melaksanakan perencanaan
berdasarkan analisis masalah kesehatan masyarakat dan kebutuhan-kebutuhan
pelayanan yang diberikan. Masalah kesehatan serta kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap kegiatan dan progam upaya kesehatan masyarakat di
identifikasi sebagai salah satu dasar perencanaan progam dan kegiatan upaya
kesehatan masyarakat di puskesmas.
Identifikasi tersebut dilakukan melalui metode antara lain:
1. Penyebaran kuisioner untuk perbaikan mutu dan kinerja yang diperoleh
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
2. Diskusi dan penyampaian informasi tentang masukan perbaikan mutu
dan kinerja Puskesmas Kotaratu pada kegiatan lokakarya mini lintas
sektor dan tokoh masyarakat.
Untuk menjamin perbaikan mutu dan peningkatan kinerja dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Kotaratu maka perlu adanya
pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja dengan memberikan masukan
yang diperoleh dari survei.
II. Tujuan
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada
perbaikan, maka melalui masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran diharapkan berperan serta dalam upaya perbaikan
mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya
terbatas pada kegiatan pelaksanaan upaya puskesmas,tetapi juga terhadap upaya
perbaikan mutu.
1. Tujuan umum
Mengetahui masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran tentang perbaikan kinerja progam dan
kegiatan di Puskesmas Kotaratu.
2. Tujuan khusus
Mengetahui jenis pelayanan dan kegiatan progam yang diharapkan
mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran.
III. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas Kotaratu sebagai pelaksana
pengambilan data melalui survei untuk memperoleh masukan dari tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
IV. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kinerja Puskesmas Kotaratu meliputi penilaian pencapaian
hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu
pelayanan. Penilaian terhadap kegiatan upaya kesehatan wajib puskesmas yang
telah ditetapkan dan kegiatan upaya kesehatan pengembangan dalam rangka
penerapan tiga fungsi puskesmas yang diselenggarakan melalui pendekatan
masyarakat, dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strategi untuk
mewujudkan SDGs melanjutkan konsep pembangunan millenium development
goals.
V. Batasan Operasional
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan atau sasaran adalah kegiatan pengumpulan dan
pengkajian informasi dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan
atau sasaran untuk perbaikan tingkat keberhasilan program secara keseluruhan
dengan periode tertentu.
 BAB II
PENGORGANISASIAN DAN JADWAL KEGIATAN

A. Ketenagaan
Pengorganisasian tenaga yang dibutuhkan dalam pelaksanaan survei yaitu:
1) Tim perencana survei, bertugas untuk :
- Menyusun rencana survei
- Membuat, menyusun dan menggandakan kuisioner
- Mendistribusikan kuisioner pada unit-unit layanan dan jejaring
Puskesmas
- Menganalisa data dan menyusun laporan hasil survei
2) Tim pelaksana survei, meliputi:
Petugas pada masing-masing unit layanan yang bertugas untuk memberikan
survei kepada tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
B. Fasilitas dan kelengkapan
Dalam pelaksanaan survei diperlukan kelengkapan sebagai berikut:
- Instrumen
- Alat tulis
- Laptop/notebook
- Dokumentasi foto
C. Jadwal kegiatan
Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan atau sasaran yang dilaksanakan enam bulan sekali dalam setahun.
 BAB III
TATA LAKSANA SURVEI

Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan atau sasaran terhadap kegiatan, progam dan layanan
di Puskesmas Kotaratu yang di lakukan enam bulan sekali dalam setahun
dibawah tanggung jawab tim survei manajemen mutu puskesmas. Dilakukan
penentuan dan pembuatan instrumen berupa kuisioner mengenai masukan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran terhadap
pelayanan dan kegiatan progam. pengumpulan data kuisioner, analisis dan
evaluasi data kuisioner perbaikan kinerja terhadap pelayanan dan kegiatan
progam Puskesmas Kotaratu.
Lokakarya mini lintas sektor sebagai forum untuk menyampaikan masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
terhadap program dan kegiatan upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas
Kotaratu.

A. Pelaksanaan survei
a. Metode survei
Metode yang digunakan dalam pelaksanaan survei adalah dengan
wawancara dan responden mengisi sendiri kuisioner.
b. Instrumen survei
Instrumen survei berupa Kuisioner Survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran
untuk perbaikan kinerja.
 Model Kuisioner Survei :

KUISIONER PERBAIKAN KINERJA UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
PUSKESMAS KOTARATU

Data responden
Nama
Umur :
Jenis
: Laki-laki Perempuan
Kelamin
Pendidikan : SD SMP SMU D1-D3 S1 S2 Lainnya
Tempat
:
Tugas
Jabatan :

Pertanyaan :
Berilah tanda ceklis pada kolom puas dan tidak puas dan tulislah saran untuk
perbaikan kinerja masing-masing program.

NO KEGIATAN PUAS TIDAK SARAN

PUAS
1 2 3 4 5
1 Promosi kesehatan

2 Kesling (Kesehatan Lingkungan)

3 UKS (Usaha Kesehatan Sekolah)

4 P2P

5 Kesehatan Ibu Anak/Keluarga Berencana

6 Gizi Masyarakat
7 Perawatan Kesehatan Masyarakat

Survei dilakukan setiap enam bulan sekali dalam setahun.

c. Penentuan sampel
Besar sampel tiap tahun yang diambil dalam pelaksanaan survei adalah....
orang.
Pemilihan sampel dilakukan dengan cara:
1) Menentukan jumlah hari survei
2) Membagi jumlah sampel minimal dengan jumlah hari survei untuk
menentukan jumlah sampel yang akan diambil per enam bulan
3) Menentukan jumlah sampel yang akan diambil di masing-masing
tempat
4) Masing-masing tim survei memilih sasaran sesuai yang ditetapkan.
d. Lokasi pengambilan data
Pengambilan data responden dilaksanakan ditempat tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
e. Teknik pengambilan data
Instrumen pengumpulan data menggunakan kuisioner yang berisi daftar
tentang kegiatan program Puskesmas Kotaratu. Kuisioner didistribusikan
ke tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran.
Tekhnik pengumpulan data dilakukan dengan cara:
 - Responden mengisi sendiri kuesioner yang diterima dan langsung
dikumpulkan kepada petugas.
- Dalam hal responden tidak dapat mengisi sendiri, petugas membantu
pengisian dengan melakukan wawancara (indepth interview) dan
responden memilih jawaban yang sesuai
f. Analisa dan penyajian data
Data yang terkumpul kemudian di entry pada software yang sudah ada
kemudian diolah sebagai berikut:
- Data karakteristik responden disajikan dalam bentuk distribusi
frekuensi menggunakan tabel atau grafik
- Data pendapat responden terhadap unsur-unsur pelayanan di
Puskesmas dilakukan tabulasi dan skoring kemudian dimasukkan
dalam form unsur U1 sampai dengan U9
- Pada hasil akhir nantinya akan keluar hasil rata rata indeks masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan sasaran.
B. Langkah-langkah survei
Prosedur operasional Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran ditampilkan dalam bagan berikut:

menentukan jadwal survei

Pemberitahuan kepada
Lurah/Kepala Desa

pelaksanaan survei

Analisa dan penyajian data

membuat laporan hasil survei

 BAB IV
LOGISTIK

Logistik kebutuhan survei kepuasan masyarakat antara lain:

- Kuesioner
- Alat tulis
- Laptop/notebook
 BAB V
KESELAMATAN KERJA PETUGAS SURVEI

Dalam pelaksanaan survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat,

lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran, petugas Puskesmas Kotaratu
memperhatikan keselamatan kerja meliputi:
- Senantiasa mengkomunikasikan maksud dan tujuan survei dan pemilihan
responden
- Pengambilan sampel atas persetujuan responden
- Pengambilan data dilakukan saat petugas tidak sedang melakukan tindakan
atau sedang melakukan tugas yang berisiko terjadi kesalahan
 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU

Sasaran mutu pelaksanaan Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan atau sasaran yang ditetapkan,
dipantau dan dievaluasi oleh Tim Mutu Puskesmas Kotaratu. Pencapaian sasaran
mutu dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas Kotaratu.
 BAB VII
PENUTUP

Survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan atau sasaran pada akhirnya akan digunakan sebagai
acuan perbaikan pelayanan dan meningkatkan mutu pelayanan Puskesmas
Kotaratu.