FORMAT LAPORAN MINGGUAN W2

Puskesmas/Pustu/Bidan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Periode pelaporan dari minggu tanggal / / sampai sabtu tanggal / /
Minggu Epidemiologi ke- :

Kode SMS PENYAKIT JUMLAH KASUS BARU

A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare berdarah atau disentri
F Tersangka demam tifoid
G Sindrom jaundis akut
H Tersangka chikungunyah
J Tersangka Flu burung pada manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pertussis
N AFP(Lumpuh Layu Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka meningitis/ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI(influenza like lllness)
Z Tersangka HFMD
X Total(Jumlah Kunjungan)

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Surveilans
Agus Siliana,SKM Yulti Lamba
NIP.19810820 201101 2 008 NIP.19881024 201101 2 009
/
 JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR JENIS KELAM
YANG DILAYANI DI PUSKESMAS (RAWAT JALAN)
Kabupaten : Toraja Utara Jumlah Puskesmas :
Bulan : Jumlah Puskesmas yang melapor:

Jumlah kasus baru (Kunjungan pertama yang belum tercatat di RS/Fasilitas kesehatan lainnya

Jenis Kelamin dan Umur

NO Penyakit Tidak Menular Laki-laki(L) Perempuan(P)
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 18-24 25-34 35-44 45-54

1 Hypertensi
2 Diabetes melitus
3 Obesitas
4 Sitruma
5 Thyroloksikosis
6 Stroke
7 Asma
8 PPOK
9 Osteoporosis
10 Penyakit Ginjal Kronik
11 Kecelakaan Lalu lintas Darat
12 Tumor Payudara
13 Tumor Kulit
14 Tumor pada retina mata
15 Tumor pada rongga gigi mulut
16 Tumor genitalia eksterna perempuan
17 Tumor Serviks
Tumor Genitalia Interna
18 perempuan(Kecuali Seviks)

Total

Jumlah kasus lama (kunjungan ke-2 atau lebih)

Jenis Kelamin dan Umur
NO Penyakit Tidak Menular Laki-laki(L) Perempuan(P)
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 18-24 25-34 35-44 45-54
1 Hypertensi
2 Diabetes melitus
3 obesitas
4 Sitruma
5 Thyroloksikosis
6 Stroke
7 Asma
8 PPOK
9 Osteoporosis
10 Penyakit Ginjal Kronik
11 Kecelakaan Lalu lintas Darat
12 Tumor Payudara
13 Tumor Kulit
14 Tumor pada retina mata
15 Tumor pada rongga gigi mulut
16 Tumor genitalia eksterna perempuan
17 Tumor Serviks
18 Tumor Genitalia Interna
perempuan(Kecuali Seviks)
Total
 AR JENIS KELAMIN DAN UMUR
WAT JALAN)

nya

Umur
Perempuan(P) Total
55-64 65-74 75 Jumlah

Umur
Perempuan(P) Total
55-64 65-74 75 Jumlah
 LAPORAN INTEGRASI AFP,CAMPAK DAN TETANUS NEONATORUM
PUSKESMAS :TALLUNGLIPU
KECAMATAN :TALLUNGLIPU
KABUPATEN :TORAJA UTARA
PROVINSI :SULAWESI SELATAN
BULAN/TAHUN :

Jumlah Kasus Campak Tetanus Neonatorium

<1Th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th >15 Th Total Periksa Hamil Imunisasi Ibu Pertolongan
Jumlah Kasus AFP

Tanggal Imunisasi
KELURAHAN/LEMBANG

Tidak Imunisasi
Jumlah Kasus

Tidak Periksa
Total Kasus

Total Kasus

Total Kasus

Total Kasus

Total Kasus

Total Kasus

Meninggal
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

TT 2 Plus
Dokter

Dokter
Dukun
Bidan

Bidan
Tallunglipu
Tampo Tallunglipu
Tallunglipu Matallo
Tagari Tallunglipu
Tantanan
Rantepaku
Lemb.Buntu Lampan
Jumlah

Mengetahui Tallunglipu,
Kepala Puskesmas Petugas
Agus Siliana,SKM Yulti Lamba
NIP.19810820 201101 2 008 NIP.19881024 201101 2 009
 UM

nglipu,
natorium
Alkohol

Lain-lain

Perawat
Rumah Sakit

Rawat
Tidak
9881024 201101 2 009