Form Pengkajian Perawat Pertama

FORM PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :
Identitas pasien
Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Pendidikan : ..............................................................
Suku Bangsa : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Agama : ..............................................................
Status Perkawinan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. Telp/ HP : ..............................................................
No. Medical Record : ..............................................................
Golongan Darah : ..............................................................
Penanggung Jawab / KK
Nama : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. Telp/ HP : ..............................................................
Riwayat Kesehatan Sekatang

1. Keluhan Utama/Gejala : ..............................................................
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (mengunakan alat bantu,
jelaskan) ......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...............
Masalah Keperawatan : ...........................................................................................................
Riwayat Pengobatan Terakhir

Apakah sudah berobat ? Ya Belum
Bila berobat kemana ? : ..............................................................
Penanganan yang diterima : Dirawat Obat-obatan
Berobat jalan
Bila dirawat dimana : .....................................................................
Berapa lama : ....................................................................
Bila berobat jalan, obat apa yang diterima : ..............................................................
Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita : ......................................................
2. Penyebab penyakit : ......................................................
3. Apakah sudah berobat : Ya Tidak
Bila sudah kemana :
Penanganan yang diterima : Dirawat Berobat jalan
Obat-obatan
Bila berobat jalan : (Obat-obat yang diterima) ...........................................
.....................................................................................
Bila dirawat : (Alasan Dirawat) .........................................................
4. Tindakan yang dilakukan
: .....................................................................................
Sembuh Ya Tidak
5. Pernah dioperasi : Ya Tidak
6. Alergi : Ya Tidak
Jika Ya pada : Makanan Obat
Dan lain-lain
Jelaskan : .............................................................
Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Kejadian penyakit keturunan/menulai/lain-
lain : ........................................................................
2. Genogram keluarga : .............................................................
Riwayat Psikososial Dan Spritual

a. Psikologis
Suasana hati/ mood : .............................................................
Karakter : .............................................................
Keadaan Emosionil : .............................................................
Konsep Diri : .............................................................
Persepsi pasien terhadap penyakinya :
Hal yang amat dipikirkan saat ini
...................................................................................................................................................
Harapan setelah menjalani Perawatan
....................................................................................................................................................
Perubahan yang dirasakan setelah sakit
....................................................................................................................................................
Mekanisme Koping : ..............................................................
b. Sosial
Orang yang terdekat dg pasien : ...............................................................
Hubungan antara keluarga : ...............................................................
Hubungan dgn orang lain : ...............................................................
Perhatian terhadap org lain : ...............................................................
Perhatian terhadap lawan bicara : ..............................................................
Kegemaran/hobi : ..............................................................
c. Spritual
Pelaksanaan ibadah : ................................................................
Keyakinan kepada tuhan : ...............................................................
Lain-lain, jelaskan : ...............................................................
Keluhan lain : ........... ....................................................
Masalah Keperawatan : ................................................................
Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Nutrisi dan Cairan
Makanan
Pola makanan : ...............................................................
Makanan Pantangan : ...............................................................
Makanan Kesukaan : ...............................................................
Diet khusus : ...............................................................
Keluhan : Anoreksi Nausea
Vomitus Disphagia
Perubahan Barat Badan : Tetap Meningkat
Menurunan
Jelaskan : ...............................................................
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
Cairan / Minum
Pola minum : ...............................................................
Minum kesukaan : ...............................................................
Intake cairan : ...............................................................
Keluhan lain : ...............................................................
2. Pola Eliminasi
BAK
Jumlah urine : .............................................................
Warna : .............................................................
Bau : .............................................................
Pola bak : Urgency Dysuria
Polyuria Anuria
Urinary suppression Olyguria
Masalah eliminasi urine : Retensi urine Enuresis
Inkontinensia urin Nokturia
Hematuri
Keluhan lain : ...............................................................
BAB
Konsistensi : ................................................................
Warna : ................................................................
Bau : ................................................................
Pola Defeksi : ................................................................
Bentuk : ................................................................
Lendir : Ya Tidak
Darah : Ya Tidak
Masalah eliminasi bowel : Melena Diare
Konstipasi Fecal Imfaction
Inontinensia alvi Kembung
Hemoroid/nyeri saat BAB
Pemakaian laksatif : Ya Tidak
Keluhan lain : ...............................................................
Pola Aktifitas/ Latihan

Pola aktifitas sehari-hari : ...............................................................
Latihan fisik : ...............................................................
Jenis : ...............................................................
Frekuensi : ...............................................................
Lama : ...............................................................
Aktifitas yang memuat lelah : ...............................................................
Ganguan pergerakan :
Penyebab : ...............................................................
Gejala : ...............................................................
Efek : ...............................................................
Tingkat ketergantungan : ...............................................................
Keluhan lain : ...............................................................
Pola Istirahat
Pola tidur : ...............................................................
Malam (jam) : ...............................................................
Siang (jam) : ...............................................................
Ganguan tidur : Imsomnia Hipersomnia
Parasomnia Narcolepsy
Mendengkur dan Apnoe tidur
Menggigau
Dampak pola tidur : Segar ...................
Alat bantu tidur : Obat ...................
Keluhan lain : ...............................................................
Personal Hygiene
Mandi : ..............................................................
Gosok gigi : ..............................................................
Cuci rambut : ..............................................................
Potong kuku : ..............................................................
Hambatan pemenuhan : ..............................................................
Personal hygien : ..............................................................
Keluhan lain : ...............................................................
Keselamatan dan Keamanan

Kebisingan : ..............................................................
Peralatan medis : ..............................................................
Pasien gelisah : ..............................................................
Tabung O2 : ..............................................................
Identitas klien : ..............................................................
Keluhan lain : ..............................................................
Masalah keperawatan : ..............................................................
PEMERIKSAAN FISIK
Umum
Keadaan umum : Baik Cukup Sedang
Buruk Dispnea Nyeri
Tingkat kesadaran : Kompos mentis Apatis
Somnolen Koma
Delirium Sopor
Tinggi badan : ..............................................................
Berat badan : ..............................................................
Tanda-tanda Vital
Suhu : ...............................................................
Nadi : ...............................................................
Pernafasan : ...............................................................
Tekanan darah : ...............................................................
Integumen
Kulit
Inspeksi
Kebersihan kulit : Bersih Kotor
Lesi : Ya Tidak
Warna kulit : Normal Coklat

Pucat Ikterik
Merah Albinisme
Sianosis Ptehie
Lesi : Ya Tidak
Jaringan parut : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Kelembaban : Lembab Berminyak
Kering Normal
Lain-lain : .............................................................
Palpasi
Suhu : Dingin Hangat
Tekstur : Halus Kasar
Turgor : Baik Menurun
Lain-lain : .............................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................
Kuku
Inspeksi :
Warna : Normal Sianosis Pucat
Bentuk : Normal Tidak
Lesi Ada Tidak
Keadaan Bersih Kotor
Palpasi :
CApillary Refill Normal Lembab
Lain-lain : ............................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................
Rambut dan kepala

Inspeksi
Kuantitas : Tipis Lembab
Distribusi : Normal Alopesia Jarang
Palpasi
Kulit kepala : Normal Peradangan
Tumor/pembengkakan
Lesi Nyeri tekan
Keadaan rambut : Bersih Pecah-pecah
Pedikulosa Ketombe
Kotor Rontok
Lain-lain : ...............................................................
1. Wajah / Muka
Inspeksi : ................................................................
Simetris Ya Tidak
Ekspresi Wajah Emosi Tidak Meringis
Kelainan Jerawat Kangker Pucat
Lain-lain : ...............................................................
2. Mata
Inspeksi :
...............................................................
Kesejajaran Normal Strabimus
Palpebra Normal Ptosis Oedema
Peradangan Lagophtalmus
Sclera Normal Icterik
Conjungtivar Normal Anemia Pus
Pupil Isokor Non Isokor Reaksi
Reaksi pupil terhadap cahaya Mengecil Melebar
Keadaan mata Bersih Kotor
Palpasi : .............................................................
Nyeri tekan Ya Tidak
Lain-lain : ...............................................................
3. Telinga
Inpeksi : Normal Lesi Masa
Keadaan Telinga : Bersih Kotor
Lain-lain : ...............................................................
4. Hidung dan Sinus

Inspeksi
Simetris : Ya Tidak
Kesulitan bernafas : Ya Tidak
Warna kulit hidung : ...............................................................
Pembengkakan : Ya Tidak
Mukosa : Lembab Kering
Peradangan : Ya Tidak
Keadaan hidung : Bersih Kotor
Palpasi sinus terhadap nyeri tekan
Frontal Nyeri Tidak
Maxilaris Nyeri Tidak
Lain-lain : ...............................................................
5. Mulut
Inspeksi
Bibir : Normal Labioschisis
Ulkus Sianosis
Lesi Pucat
Gusi : Normal Gingivitis
Perdarahan
Gigi : Normal Caries Karang gigi
Ompong Sisa makanan
Lidah : Simetris Tidak
Ulkus Lesi Edema
Bercak putih Hiperemis
Keadaan Mulut : Bersih Kotor
Palpasi
Palatum : Normal Pembengkakan
Fisura Palatoshisis
Lain-lain : ...............................................................
6. Leher
Inspeksi
Warna : Normal Icterus
Jaringan perut Merah
Pembengkakan
Palpasi
Leher : Panas Nyeri tekan
Kelenjer limfe submandibula Membesar Tidak
Kelenjer tiroid : Membesar Tidak
JVD : Ya Tidak
Lain-lain : ...............................................................
7. Thorak / Dada dan Paru-paru

Inspeksi
Postur : Normal Elevasi Klavikula
Bentuk : Ulkus Pigeon Chest
Funnel Chest Barel Cest
Pola nafas : Eupnea Cheyne Stokes
Takipnea Biots
Bradipnea Kusmaul
Apnea Apneustil
Hiperventilasi
Sifat Pernafasan : Dada Perut
Retraksi Interkostalis : Ada Tidak
Batuk : Ya Tidak
Sputum Darah
Palpasi : Normal Nyeri Tekan
Lesi Peradangan
Postur : Normal Elevasi Klavikula
Bentuk : Ulkus Pigeon Chest
Funnel Chest Barel Cest
Ekspansi paru pada sisi Kanan dan kiri
: Simetris Asimetris
Taktil Fromitus
Anterior : Normal Keras
Lemah
Posterior : Normal Keras
Lemah
Perkusi Paru : Resonan / Normal Pekak
Auskultasi
Bunyi nafas : Vesikuler Bronkovesikuler
Brongkeal Trakeal
Ronchi kering Wheezing
Ronchi basah Rales
Lain-lain : ...............................................................
13 Payudara
Inpeksi : Normal Tidak
Palpasi : Normal Pembengkakan
Lain-lain : ...............................................................
14 Kardiovaskuler
- Inspeksi jantung :
Pulpasi Aplika Terlihat Tidak terlihat
- Inspeksi dan palpasi :
Pulpasi Aplika Normal Bergeser
JVP Normal Meninggi
- Palpasi :
Irama Jantung Teratur Tidak teratur
- Perkusi Redup Pekak
- Auskultasi :
Murmur Ya Tidak
Bunyi jantung :
S1 Normal Tidak
S2 Normal Tidak
Bunyi tambahan S2 S3
Lain-lain : ...............................................................
15 Abdomen / Pencernaan
a. Abdomen
Inspeksi : Normal Pembesaran
Jaringan Parut Vena-vena
Auskultasi :
Bising Usus Terdengar Sangat lambat
Tidak ada Hiperaktif
Perkusi
Hepar Pekak .....................
Limpa Redup .....................
Abdomen Timpani Massa
Palpasi Ringan Normal Distensi bladder
b. Anus Normal Hemoroid

Lesi Kemerah-merahan
Lain-lain : ...............................................................
16 Genetalia
Inpeksi : Normal Tidak, Sebutkan.........
Palpasi : Normal Hernia
Lesi Nyeri tekan
Lain-lain : ...............................................................
17 Muskuloskeletal
Inspeksi
- Otot :
Ukuran Normal Atrofi Hipertrofi
Kontraktur Ya Tidak
Tremor Ya Tidak
- Tulang Normal Deformitas
Tulang belakang Normal Kifosis Skoliosis
Lordosis Fraktur
- Sendi Normal Bengkak Krepitasi
ROM Normal Terbatas
Palpasi
Otot Normal Flasiditas Spastisitas
Tulang Normal Nyeri Tekan Bengkak
Sendi Normal Nyeri Tekan Bengkak
Lingkar lengan atas Laki-laki : ..................... (N=28,3 cm)
Perempuan : ..................... (N=28,5 cm)
Uji kekuatan otot (0-5) : ...............................................................
Lain-lain : ...............................................................
18 Persarafan / Neurologi
GCS (3-15) : ................................................................
Orientasi Orang Tempat Waktu
Atensi Baik Tidak
Berbicara Normal Tidak
Sensasi Nyeri Sentuhan
Tekan Suhu
Penciuman Baik Tidak Berfungsi
Pengecapan Baik Tidak Baik
Ingesti-digesti :
Mengunyah Mampu Tidak Mampu
Menelan Mampu Tidak Mampu
Gerak : Berjalan Mampu Tidak Mampu
Pareatesia pada : ....................................................................
Lain-lain : ....................................................................
Masalah Keperawatan : .....................................................................
Hasil Pemeriksaan Diagnostik :
Program Dokter :
Suliki, Juni 2016
( Lily Yuliani, S.Kep)

NIP. 19880701 201001 2 002
IMPLEMENTASI & EVALUASI
TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nomor Register : :

Umur : Diagnosa Medis: :
DIAGNOSA
NO Tanggal NOC NIC Aktivitas
KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO Tanggal NOC NIC AKTIVITAS
KEPERAWATAN

Form Pengkajian Perawat Pertama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengkajian Perawat Pertama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENGKAJIAN

Riwayat Kesehatan Sekatang

Riwayat Pengobatan Terakhir

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat Psikososial Dan Spritual

Pola Kesehatan Fungsional

Pola Aktifitas/ Latihan

Keselamatan dan Keamanan

Warna kulit : Normal Coklat

Rambut dan kepala

4. Hidung dan Sinus

7. Thorak / Dada dan Paru-paru

b. Anus Normal Hemoroid

Hasil Pemeriksaan Diagnostik :

Suliki, Juni 2016

( Lily Yuliani, S.Kep)

IMPLEMENTASI & EVALUASI

TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

No DATA ETIOLOGI MASALAH

No DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD

Nama Pasien : Nomor Register : :

Anda mungkin juga menyukai