ANTIARRTMICOS

Los frmacos antiarrtmicos forman un grupo muy heterogneo de sustancias que se

caracterizan por suprimir o prevenir las alteraciones del ritmo cardaco a concentraciones a
las que no ejercen efectos adversos sobre el latido sinusal normalmente propagado. En la
actualidad, continan siendo el tratamiento de eleccin en la mayora de los pacientes con
arritmias, aunque diversas estrategias elctricas (desfibriladores, marcapasos y tcnicas de
ablacin) y quirrgicas pueden reemplazarlos en determinados grupos de pacientes. Las
alteraciones del ritmo cardaco son el resultado de anomalas en: a) la gnesis del impulso
cardaco (alteraciones del automatismo), y b) la secuencia de activacin del miocardio
(alteraciones de la conduccin o reentrada). Estas anomalas del automatismo o de la
conduccin del impulso cardaco pueden ser desencadenadas bien por cambios en los
mecanismos inicos responsables de la gnesis o el mantenimiento de los potenciales de
accin cardacos; bien por alteraciones de tipo anatmico-funcional (p. ej., cardiopata
isqumica, hipertrofia ventricular o fibrosis). En este captulo se explicarn los conceptos
bsicos de la electrofisiologa cardaca del miocardio sano y enfermo, los mecanismos
desencadenantes de las arritmias cardacas y, por ltimo, la farmacologa de los agentes
antiarrtmicos utilizados actualmente en la prevencin y supresin de las arritmias
cardacas.
AUTOMATISMO
Aunque todas las clulas cardacas son excitables y responden a los estmulos elctricos
generando potenciales de accin y contrayndose, algunas clulas adems son capaces
de autoexcitarse y generar de forma espontnea potenciales de accin, es decir, exhiben
actividad autom- tica. En condiciones fisiolgicas presentan actividad automtica las c-
lulas de los nodos SA y AV, los tractos internodales auriculares y el sistema especializado
de conduccin de His-Purkinje, pero no las fibras musculares auriculares y ventriculares.
Los potenciales de accin generados en estas estructuras presentan una fase 4 de lenta
despolarizacin diastlica que desplaza el nivel de potencial de membrana hacia el nivel de
potencial umbral y cuando ste se alcanza, se genera un nuevo potencial de accin
propagado. La frecuencia de disparo de una clula automtica depende del potencial
diastlico mximo, del nivel de potencial umbral y de la pendiente de la fase 4 de lenta
despolarizacin diastlica

ELECTROFISIOLOGA CARDACA NORMAL Y PATOLGICA

En condiciones fisiolgicas, el impulso cardaco nace en el nodo sinoauricular (SA) que
genera 60-90 potenciales de accin por minuto. Desde all, el impulso se propaga a las
aurculas, atraviesa el nodo auriculoventricular (AV) y, mediante el sistema especializado
de conduccin de His-Purkinje, invade ambos ventrculos que responden a la onda de
propagacin contrayndose de forma sincrnica. La conduccin del impulso por el nodo AV
es un proceso lento que permite que la contraccin auricular participe en el proceso de
llenado ventricular antes que los ventrculos se contraigan. El potencial de reposo de las
clulas musculares auriculares y ventriculares, y las del sistema de His-Purkinje oscila entre
80 y 90 mV y entre 55 y 45 mV en las clulas de los nodos SA y AV. Cuando la clula
cardaca se despolariza hasta un determinado nivel, denominado potencial umbral, se
produce una respuesta elctrica a la que denominamos potencial de accin cardaco.
Atendiendo a la corriente responsable de su gnesis, hablamos de potenciales de accin
rpidos o Na+ -dependientes (la corriente que los desencadena es la corriente de entrada
de Na+ , INa), y lentos o Ca2+-dependientes (la corriente que los desencadena es la
corriente de entrada de Ca2+ a travs de los canales de tipo L, ICa). Las clulas musculares
auriculares y ventriculares, as como las del sistema especializado de conduccin de His-
Purkinje generan potenciales de accin rpidos, mientras que las c- lulas de los nodos SA
y AV generan potenciales de accin lentos.

MECANISMOS DE LAS ARRITMIAS CARDACAS

Como ya se ha mencionado, el automatismo es la capacidad que tienen algunas clulas
cardacas para autoexcitarse y generar un potencial de accin de forma espontnea. Se
distinguen tres tipos de automatismo cardaco:

Automatismo normal: Aparece en cualquier c- lula que presente una fase 4 de lenta
despolarizacin diastlica (clulas del nodo SA, alrededor de la vlvula mitral, nodo AV
y fibras del sistema especializado de conduccin de His-Purkinje). Los factores
fisiolgicos o los frmacos capaces de aumentar la pendiente de la fase 4
(catecolaminas, digitlicos, isquemia e hipopotasemia), aumentan la frecuencia de
disparo de estas clulas automticas. En condiciones fisiolgicas, los impulsos que
parten del nodo SA se transmiten al resto del miocardio y, por su mayor frecuencia de
disparo, impiden que el resto de las clulas automticas (marcapasos subsidiarios)
dirijan el ritmo cardaco.

Sin embargo, en determinadas condiciones patolgicas, puede ponerse de manifiesto

la actividad de los marcapasos subsidiarios. En estas condiciones, el ritmo cardaco,
que en condiciones fisiolgicas est determinado por la frecuencia de disparo de las
clulas del nodo SA, pasa a depender de la frecuencia de otro tipo de clulas
automticas.

Automatismo anormal: Aparece en cualquier c- lula cardaca despolarizada por

encima de 55 mV. A este nivel de potencial de membrana, la INa se encuentra
inactivada, por lo que la fase 0 de estos potenciales de accin es debida a la activacin
de la ICa. Frmacos (digitlicos y altas concentraciones de catecolaminas) o procesos
patolgicos (miocardiopatas, fibrosis, hiperpotasemia e isquemia) que despolarizan el
potencial de membrana facilitan la aparicin espontnea de potenciales de accin
(automatismo anormal) que se conducen lentamente (0,01-0,1 m/seg) facilitando la
aparicin de arritmias por reentrada.

Actividad desencadenada: Se asocia a la aparicin de despolarizaciones que

aparecen durante la fase 3 del potencial de accin, antes que la clula se repolarice
(pospotenciales tempranos) o durante la fase 4, una vez que la clula se ha repolarizado
(pospotenciales tardos). Estas despolarizaciones pueden alcanzar el potencial umbral
generando uno o ms potenciales de accin propagados. Los pospotenciales
tempranos aparecen con bradicardia, hipopotasemia o cuando se prolonga la duracin
del potencial de accin, siendo responsables de la aparicin de taquicardias
polimrficas ventriculares denominadas torsades de pointes.
 ALTERACIONES EN LA CONDUCCIN
En condiciones normales, un impulso generado en el nodo SA estimula una sola vez el
miocardio. Sin embargo, en circunstancias patolgicas un impulso cardaco puede reexcitar
dos o ms veces el miocardio; se habla entonces de reentrada del impulso cardaco, que
es el principal mecanismo responsable de la aparicin de las taquiarritmias clnicas. Para
que pueda producirse la reentrada del impulso cardaco, debe existir una zona de bloqueo
unidireccional en algn punto del corazn que permita la propagacin del impulso slo en
una direccin; adems, la velocidad de conduccin del impulso alrededor del circuito debe
ser lo suficientemente lenta para permitir que cuando el impulso alcance el punto donde se
inici la reentrada, ste haya recuperado su excitabilidad, pueda ser reexcitado y el impulso
contine recirculando.
CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIARRTMICOS
Clsicamente, los frmacos antiarrtmicos han sido divididos en cuatro grupos:

Grupo I: Frmacos cuyo mecanismo de accin es el bloqueo de los canales de Na+

dependientes del voltaje. Los frmacos pertenecientes a este grupo inhiben la INa y,
por lo tanto, disminuyen la velocidad de conduccin y la excitabilidad cardacas.

Grupo II: Frmacos que actan bloqueando receptores b-adrenrgicos.

Grupo III: Frmacos cuyo mecanismo de accin es producir una prolongacin de la

duracin del potencial de accin y, por lo tanto, del perodo refractario.

Grupo IV: Frmacos bloqueantes de los canales de Ca2+ dependientes del voltaje de
tipo L, con la excepcin de las dihidropiridinas. Al inhibir la ICa, disminuirn la velocidad
de conduccin y el perodo refractario de las c- lulas cardacas de los nodos SA y AV,
as como de clulas cardacas anormalmente despolarizadas (p. ej., clulas de
miocardio isqumico).

PRINCIPIOS DEL USO CLNICO DE ANTIARRTMICOS

Los compuestos que modican la electrosiologa cardaca a menudo tienen un margen
muy pequeo entre las dosis necesarias para producir un efecto deseado y las que se
relacionan con efectos adversos. Adems, los antiarrtmicos pueden inducir arritmias
nuevas, con consecuencias posiblemente letales. Para algunas arritmias estn indicados
los tratamientos no farmacolgicos, como marcapaso cardaco o des brilacin elctrica o
la ablacin de regiones preescogidas (Morady, 1999); en otras situaciones, no se requiere
tratamiento aun cuando se detecta una arritmia. Por ende, es necesario aplicar los
principios fundamentales de la teraputica descritos aqu para optimar el tratamiento
antiarrtmico.

1. Identi cacin y eliminacin de factores precipitantes 915