Anda di halaman 1dari 11

BAGIAN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI REFARAT

FAKULTAS KEDOKTERAN FEBRUARI 2017


UNIVERSITAS HASANUDDIN

RUPTUR SERVIKS

OLEH
Deddy Trimarwanto S
C111 09 136

PEMBIMBING
Dr. dr. Fatmawati Madya, Sp.OG(K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN OBSTETRIK DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017

1
Ruptur Serviks

PENDAHULUAN

Perdarahan post partum merupakan salah satu penyebab kematian


maternal di negara berkembang termasuk Indonesia. Angka kematian ibu saat
melahirkan adalah sebanyak 262 per 100.000 kelahiran hidup. Angka tersebut
masih jauh dua kali lipat lebih tinggi dari target Millenium Development Goals
(MDGs) 2015 yakni 102 per 100.000 kelahiran hidup. Menurut Depkes RI, AKI
di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000 kelahiran hidup dan 43% dari
angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum. 1

Perdarahan postpartum primer / dini (early postpartum hemorrhage) yaitu


perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utamanya adalah atonia
uteri (50-60 %), retensio plasenta (16-17 %), sisa plasenta (23-24 %), laserasi
jalan lahir (4-5 %), dan kelainan darah (0,5 0,8 %).1

Laserasi pada serviks merupakan laserasi jalan lahir kedua yang paling
sering terjadi pada persalinan pervaginam setelah laserasi perineum. Fungsi dari
serviks uterus adalah mempertahankan kehamilan untuk jangka waktu yang cukup
sehingga janin dapat berkembang sepenuhnya. Namun pada akhir kehamilan,
serviks harus memungkinkan persalinan, yang mengharuskannya untuk melunak,
memendek dan melebar.1,2

Secara klinis, laserasi serviks intrapartum yang signifikan, yang


didefinisikan sebagai sesuatu yang terkait dengan perdarahan atau membutuhkan
penjahitan serviks, adalah sebuah komplikasi yang jarang terjadi persalinan
pervaginam. Kejadian persalinan yang tergesa-gesa pada wanita dengan sirklase
lebih tinggi secara signifikan dibandingkan pada wanita tanpa sirklase; Namun,
tingkat faktor risiko lain untuk laserasi serviks pada wanita dengan sirklase lebih
rendah secara signifikan dibandingkan pada wanita tanpa sirklase.4

2
EPIDEMIOLOGI

Laserasi serviks terjadi pada sebagian persalinan normal (Fahmy


dkk,1991). Kebanyakan kurang dari 0,5 cm, meski kedalaman laserasi serviks
dapat meluas ke sepertiga bagian vagina. Perlukaan tersebut biasanya disebabkan
rotasi forceps yang sulit atau persalinan yang sudah dipimpin sebelum dilatasi
serviks yang sempurna.

Rata-rata tingkat lesi serviks intrapartum meningkat dalam kasus


nulliparitas, persalinan tergesa-gesa, persalinan per vaginam operatif, dan
intervensi bedah serviks seperti cerclage serviks selama kehamilan. Induksi
persalinan juga meningkatkan kemungkinan kerusakan serviks.1

Robekan serviks pada persalinan dengan serviks yang intak itu jarang
terjadi. Salah satu kasus persalinan pervaginam spontan melalui robekan serviks
posterior yang dilaporkan oleh Uchil dkk pada tahun 2006. Kasus lain dilaporkan
oleh Oyelese dkk pada tahun 2001, di mana sebuah robekan serviks posterior
yang luas ditemukan setelah empat dosis misoprostol diberikan untuk induksi.5

ANATOMI & FISIOLOGI

Serviks berbatasan dengan bagian bawah uterus. Bagian proksimal


terletak di perut dan bagian distalnya berada dalam vagina. Ia memiliki sebuah
kanal sentral sempit yang membentang memanjang, menghubungkan rongga
rahim dan lumen vagina. Pembukaan kanal ini ke dalam uterus disebut internal
dan pembukaannya ke vagina adalah eksternal. Selama kehamilan, fungsi utama
serviks adalah untuk menjaga janin dalam uterus. Ia perlu bertahan dari beberapa
tekanan yang berasal dari uterus, termasuk berat tumbuh janin dan kantung
ketuban, serta tekanan pasif dari dinding uterus. Kemudian, serviks dapat menjadi
halus, memendek dan melebar untuk memungkinkan terjadinya persalinan janin.
Tak lama setelah melahirkan, serviks berubah bentuk kembali ke dalam bentuk
dan konsistensi sebelumnya.2

3
Serviks juga yang berperan dalam melindungi isi uterus dari infeksi,
dengan salah satu faktor kunci dalam hal ini adalah peran lendir serviks sebagai
penghalang antara infeksi dan uterus.3

Gambar 1. Panjang skala biologis pada serviks manusia. (A) Lokasi serviks
uterus berdasarkan segmentasi magnetic resonance imaging (MRI) Data dari
pasien dengan kehamilan 22 minggu (Fernandez dkk). (B) Arah serat kolagen dari
irisan aksial pada serviks wanita yang tidak hamil (NP) digambarkan melalui
tomografi koherensi optik (Gan dkk, 2015). (C) NP Serat kolagen serviks
digambarkan melalui generasi harmonik kedua.2

Gambar 2. Pola deformasi serviks dan definisi klinis: panjang serviks secara
klinis diukur sebagai bagian dari leher uterus yang tertutup. Penipisan

4
berlangsung pada kehamilan normal ketika kepala janin turun dan memperpendek
serviks. Penyaluran adalah suatu kondisi patologis yang berhubungan dengan pola
deformasi serviks yang abnormal ketika membran tergelincir ke dalam kanal
dalam, dan leher rahim secara prematur memendek.2

Gambar 3. Uterus, Adneksa, dan anatomi terkait.8

Stroma serviks terutama terdiri dari kolagen, elastin, dan proteoglikan,


tapi sangat sedikit akan otot polos. Perubahan jumlah, komposisi, dan oritentasi
dari komponen-komponen ini menyebabkan pematangan serviks sebelum onset
persalinan. Pada awal kehamilan, peningkatan vaskularitas dalam stroma serviks
di bawah epitel menciptakan warna biru pada ektoserviks yang merupakan
karakteristik dari tanda Chadwick. Edema serviks mengarah pada tanda
pelunakan-Goodell, sedangkan pelunakan isthmik adalah tanda Hegar.8

FAKTOR RISIKO

5
Prostaglandin digunakan untuk induksi persalinan sebagai metode standar.
Dapat diduga bahwa misoprostol sendiri mengakibatkan kerusakan serviks.
Memang, misoprostol meningkatkan risiko ruptur korpus pada wanita dengan
bekas luka rahim. Misoprostol vaginal juga dapat menurunkan fungsi makrofag,
mengakibatkan pertumbuhan berlebih dari organisme clostridial dan gangren
perkembangan saluran pencernaan dan reproduksi. Namun, lesi serviks setelah
diberikan prostaglandin lebih sering dilaporkan pada aborsi mid-trimester.1

Riwayat trauma serviks sebelumnya (misalnya aborsi terapeutik berulang,


dilatasi serviks berulang, core biopsi, robekan dan laserasi serviks, trachelektomi)
juga harus diperhatikan. Jenis-jenis faktor risiko ibu lainnya termasuk kehadiran
anomali uterus kongenital atau penyakit jaringan ikat maternal, dan juga
abnormalitas, misalnya Sindrom Ehlers-Danlos, yang berdampak pada integritas
pembentukan kolagen normal dan fungsionalnya. Baru-baru ini, sindrom ovarium
polikistik telah diusulkan sebagai faktor risiko terhadap insufisiensi serviks,
terutama pada wanita asal Asia Selatan dan ras kulit hitam.3

Faktor yang paling umum dalam riwayat pasien yang menunjukkan ia


mungkin berisiko adalah keguguran sebelum trimester kedua kehamilan atau
kelahiran prematur sebelumnya. Perlu dicatat bahwa meskipun dalam beberapa
situasi mungkin terdapat sebuah kelanjutan antara insufisiensi serviks dan
persalinan prematur serta melahirkan, di lain pihak hal ini adalah proses yang
berbeda dan tidak berhubungan. Riwayat persalinan prematur atau identifikasi
faktor-faktor yang meningkatkan risiko kelahiran prematur tidak selalu
menunjukkan risiko untuk insufisiensi serviks.3

Tingginya insiden laserasi serviks telah dikaitkan dengan persalinan


operatif (vakum, forsep dan persalinan sungsang), persalinan tergesa-gesa,
nulliparitas, induksi persalinan, dan berat lahir bayi > 4000 g.4

Avulsi uterus (ripping) dari struktur di sekitarnya selama kehamilan dan


persalinan dapat dikaitkan dengan hubungan perubahan/alterasi topografi intra-
abdominal, prosedur operasi sebelumnya (misalnya, perlengketan pasca

6
laparotomi), fibroid, atau akibat kecelakaan, luka tumpul, atau penyebab
iatrogenik (misalnya, tekanan fundus berlebih), dan lesi intrapartum lainnya.7

DIAGNOSIS

Ruptur serviks sering dilaporkan pada saat persalinan dengan alat-alat


instrument, terutama ketika forseps terlibat. Namun, robekan besar pada dilatasi
penuh pada persalinan jarang terjadi.1

Tidak terdapat tes diagnostik untuk insufisiensi serviks. Meskipun banyak


tes telah dilaporkan atau digunakan (penilaian lebar kanalis serviks oleh
hysterosalpingogram, penilaian terhadap kemudahan penggunaan dilator serviks
[Hegar ukuran 9] tanpa resistensi, gaya yang dibutuhkan untuk menarik sebuah
kateter Foley melalui internal, kekuatan yang dibutuhkan untuk meregangkan
leher rahim menggunakan balon intraservikal) tidak ada dari hal-hal tersebut
memenuhi kriteria yang diperlukan untuk tes diagnostik. Bagian dari diagnosis
adalah didasarkan pada pengekslusian dari penyebab lain, seperti kelahiran
prematur atau keguguran pertengahan trimester. Dalam penelitian baru-baru ini,
ultrasonografi transvaginal semakin digunakan sebagai sebuah metode yang
terbukti valid dan dapat digunakan secara berulang-ulang untuk menilai serviks,
dan pemendekan serviks berkorelasi dengan risiko kelahiran prematur.3

Pasien juga dapat ditemukan memiliki dilatasi serviks, bukan hanya


pemendekan serviks, atau mereka mungkin muncul dengan rupture membran
preterm. Identifikasi dilatasi serviks tanpa adanya riwayat kontraksi, dengan atau
tanpa adanya pecah ketuban, dianggap sama saja dengan diagnosis insufisiensi
serviks.3

Dengan jaringan serviks melunak setelah persiapan serviks, dan adanya


kontraksi rahim yang baik, jaringan serviks melemah dan memberi jalan untuk
memungkinkan persalinan bayi melalui robekan saluran serviks. Sebagaimana
serviks akan menekan setelah melahirkan, robekan/ruptur yang sebenarnya
mungkin lebih besar dari 4 cm. Secara retrospektif, serviks yang ketat sebelum
ruptur membran buatan mungkin adalah merupakan tanda kerawanan akan
gagalnya induksi persalinan.5

7
PENATALAKSANAAN

Persalinan melalui robekan serviks dengan serviks yang utuh mungkin


dapat dicegah jika operasi caesar dipilih dengan anggapan bahwa kondisi serviks
tidak menguntungkan bahkan setelah induksi dengan PGE2 berulang untuk
pematangan serviks.5

Selama kehamilan, kadang-kadang telah diperhatikan selama


pemeriksaan vagina atau pemeriksaan rutin bahwa serviks telah mulai membuka.
Tergantung pada keadaan, dokter mungkin akan ditawarkan proses penjahitan
yang disebut jahitan penyelamatan. Jika dokter berada pada situasi seperti ini,
dokter ahli kandungan senior akan mendiskusikan dengan dokter tersebut risiko
dan manfaat dalam melakukan jahitan penyelamatan tersebut.6

Histerektomi total dilakukan dalam keadaan darurat, untuk menyelesaikan avulsi


unilateral dan ruptur serviks, dengan kompresi aorta terus menerus, penggantian
volume dan koagulasi intak, yang tentunya memberikan kontribusi terhadap hasil
maternal akhir yang baik.7

Jahit Serviks

Gambar 4. Ruptur pada serviks

8
Proses penjahitan berlangsung di ruang operasi. Pasien mungkin
diberikan anestesi spinal di mana pasien akan tetap terjaga tetapi akan mati rasa
dari pinggang ke bawah, atau pasien mungkin akan diberi anestesi umum di mana
pasien akan tertidur.6

Dokter-dokter akan menyarankan yang akan menjadi pilihan terbaik bagi


pasien. Pasien akan disarankan untuk tidak makan atau minum selama 4-6 jam
sebelum operasi. Di ruang operasi, kaki pasien akan diletakkan di atas alat
penyokong dan penutup steril akan digunakan untuk menjaga daerah operasi tetap
bersih. Dokter kemudian akan memasukkan spekulum (alat plastik atau logam
yang digunakan untuk memisahkan dinding vagina untuk menampilkan atau
mencapai leher uterus) kemudian memasang klem ovum kanan dan kiri 2 cm dari
tepi luka dan menempatkan jahitan 1 cm diatas luka di sekitar leher uterus dengan
metode jahitan angka 8. Operasi mengambil waktu kurang lebih 30 menit.6

Setelah itu, pasien mungkin akan diberi antibiotik untuk membantu


mencegah infeksi dan pasien akan ditawarkan obat untuk mengurangi rasa tidak
nyaman. Pasien juga mungkin akan dipasangkan selang (kateter) yang
dimasukkan ke dalam kandung kemihnya, yang mana akan dilepaskan setelah
efek anestesi telah hilang.6

Sirklase Serviks

Indikasi untuk sirklase mungkin timbul dari riwayat klinis atau temuan
pemendekan leher uterus atau dilatasi pada kehamilan, karena itu dapat dibagi
menjadi sirklase profilaksis dan sirklase terapi. Alternatif untuk sirklase termasuk
alat pencegah kehamilan serviks; beberapa data menunjukkan hal ini mungkin
bermanfaat dalam beberapa kasus, namun data ini jarang ada dan bertentangan.
Penyelidikan lebih lanjut dari teknik tersebut diperlukan sebelum mereka dapat
dianggap sebagai bagian dari pedoman pengelolaan insufisiensi serviks.3

Jika penjahitan serviks tidak dapat dilakukan di masa lalu atau tidak
memungkinkan untuk memasukkan jahitan vaginal, maka jahitan serviks
dilakukan di abdomen. Hal ini akan melibatkan sebuah operasi di daerah abdomen
yang disebut sebagai sirklase transabdominal Hal ini dikerjakan baik sebelum

9
pasien hamil lagi atau pada awal kehamilan. Jahitan seperti ini tidak akan
dilepaskan dan bayi pasien akan lahir secara caesar.

KESIMPULAN

Kekakuan dari serviks eksternal dapat mengindikasikan ancaman


robekan serviks di samping sebuah orificium tertutup natural. Secara khusus,
respon serviks ini harus diberi perhatian lebih pada wanita dengan riwayat
intervensi serviks, bahkan ketika ia tidak terkait dengan sebuah komplikasi yang
jelas.1

Sirklase serviks merupakan faktor resiko independen terhadap laserasi


serviks intrapartum dalam persalinan pervaginam. Manajemen yang serius
diperlukan dalam persalinan wanita dengan sirklase.4

DAFTAR PUSTAKA

10
1. Djokovik, Costa, Martins, dkk. Spontaneous delivery through a
cervical tear without cervical os dilatation. Laporan Kasus. Servico de
Obstetcia e Ginecologia, Hospital S. Francisco Xavier CHLO.
Lisbon, Portugal. 2014.

2. Myers, Feltovich, Mazza, dkk. The mechanical role of the cervix in


pregnancy. Journal of Biomechanics. Elsevier. 2015

3. Brown, Gagnon, Delisle, dkk. Cervical Insufficiency and Cervical


Cerclage. JOGC. Volume 35(12):11151127. 2013.

4. Shinjuku Suzuki. Risk of Intrapartum Cervical Lacerations in Vaginal


Singleton Deliveries in Women With Cerclage. J Clin Med Res.
2015;7(9):714-716.

5. VYT Chan, WL Lau, WC Leung. Delivery through a Cervical Tear in


a Patient with a History of Loop Electrosurgical Excision Procedure
and Intact Cervical Os. Department of Obstetrics and Gynaecology,
Kwong Wah Hospital. Hong Kong. 2012.

6. Cervical Suture. Royal College of Obstetricians & Gynaecologist.


2015.

7. Habek, Turudic, Sklebar. Intrapartal uterine avulsion with posterior


cervical rupture. SIGNA VITAE. Vol. 11(1). 2016.

8. Williams Obsetric 24th Edition. Section 2: Maternal Anatomi and


physiology; 2014. Hal. 26.

11