Anda di halaman 1dari 7

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA


No : /DIR-RSUAZ/A1-15/VIII/2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

DIREKTUR RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan No 755/2011 tentang pengelolaan Komite


Medis
Dst..

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Nama dr. Titik Multi Sari Kualifikasi : spesialisasi Dokter Umum
mendapat Surat Penugasan Klinis dengan Rincian kewenangan klinis
di lingkungan Rumah Sakit Az-Zahra

Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Az-
Zahra sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir

Ketiga : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas


rekomendasi Komite Medis cq Sub Komite Kredensial.

Keempat : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Kalirejo
Pada tanggal : 04 Agustus 2016
RUMAH SAKIT AZ-ZAHRA
KALIREJO

(Dr. Ukhron Novansyah.Sp.OG)


Direktur
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan


medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat
dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,


pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan medis sebagai berikut:

PROSEDUR DISETUJUI
NO Keterangan
/TINDAKAN

M DS

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam


melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur

Rumah Sakit ..

Tanda tangan
Nama
Contoh surat rekomendasi Komite Medis

KOMITE MEDIS RS.......

Nomor : Jakarta .......20..


Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti SK Direktur No .../.../20..tentang


Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS ......, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan
nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat Penugasan
Klinis atas ;
Nama : dr.
Keahlian : Spesialis ........
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini

Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Ketua Komite Medis


RS. ......,
Lampiran Rekomendasi

Surat Penugasan Klinik

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter dalam menjalankan prosedur tindakan
medis di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati
semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan


diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasi ..dengn rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut:
DISETUJ TIDAK
PROSEDUR
NO UI DISETUJUI Keterangan
TINDAKAN

M DS TA TK

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam


melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak
ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut

Mengetahui Ketua

Ketua Komite Medis Sub Komite Kredensial