GER FistulaVesicovaginal

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Prevencin, Diagnstico y
Criterios Quirrgicos de
F STULA V SICOVAGINAL
de origen adquirido
Iatrognico y no Iatrognico
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-530-11
Prevencin, Diagnstico y Criterios Quirrgicos de Fstula Vsicovaginal de Origen Adquirido Latrognico
y no Latrognico
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC

Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Criterios Quirrgicos de Fstula Vsicovaginal de origen Adquirido Iatrognico y no
Iatrognico. Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
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y no Latrognico
CIE-10: N82 Fstulas que afectan el tracto genital femenino

GPC: Prevencin, Diagnstico y Criterios Quirrgicos de Fstula Vsicovaginal de
origen Adquirido Iatrognico y no Iatrognico.
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Ma. Antonia Basavilvazo Ginecologa y Instituto Mexicano del Seguro Coordinadora de Programas Mdicos Colegio Mexicano de Especialistas
Rodrguez Obstetricia Social Coordinacin de Unidades Mdicas en Ginecologa y Obstetricia A.C.
de Alta Especialidad. Divisin de
Excelencia Clnica
Mxico, D,F.
Autores :
Dra. Ma. Antonia Basavilvazo Ginecologa y Instituto Mexicano del Seguro Coordinadora de Programas Mdicos Colegio Mexicano de Especialistas
Rodrguez Obstetricia Social Coordinacin de Unidades Mdicas en Ginecologa y Obstetricia A.C.
de Alta Especialidad. Divisin de
Excelencia Clnica
Mxico, D,F.
Dr. Carlos Ramn Jimnez Vieyra Ginecologa y Mdico No Familiar Colegio Mexicano de Especialistas
Obstetricia Servicio Ginecologa en Ginecologa y Obstetricia A.C.
UMAE HG CMN La Raza
Dr. Julio Csar Ocadiz Mrquez Urologa UMAE Hospital General Sociedad Mexicana de Urologa A.C.
CMN La Raza >
Dra. Ma. Antonia Valds Vargas Ginecologa y Instituto Mexicano del Seguro Mdico No Familiar Colegio Mexicano de Especialistas
Obstetricia Social Servicio Ginecologa en Ginecologa y Obstetricia A.C.
HGO No. 60 Tlalnepantla
Delegacin Estado de Mxico
Dr. Gregorio Urbano Perez Valencia Ginecologa y Mdico No Familiar Colegio Mexicano de Especialistas
Obstetricia Servicio Ginecologa en Ginecologa y Obstetricia A.C.
UMAE HG CMN La Raza
Validacin interna:
Dr. Jos Manuel Otero Garca Urologa Mdico no familiar

Instituto Mexicano del Seguro Hospital General No. 1 Dr. Carlos Mc Sociedad Mexicana de Urologa A.C.
Social Gregor Snchez Navarro
Mxico, D,F.
Dr. Oscar Enrique Jimnez Ginecologa y Mdico no familiar Colegio Mexicano de Especialistas
Hernndez Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Jefe de servicio de Ginecologa en Ginecologa y Obstetricia A.C.
Social
Hospital general de zona No. 1
Tepic Nayarit.
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y no Latrognico
ndice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3

1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................6
3. Aspectos generales .......................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin.............................................................................................................................................8
3.4 Objetivo de esta gua .............................................................................................................................8
3.5 Definicin .................................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 10
4.1 Clasificacin (Anexo 5.3 Cuadro I y II) .......................................................................................... 11
4.2 Factores de riesgo............................................................................................................................... 12
4.3 Diagnstico ........................................................................................................................................... 14
4.3.1 Diagnstico clnico ..................................................................................................................... 14
4.4 Pruebas diagnsticas .......................................................................................................................... 16
4.5 Diagnstico diferencial ..................................................................................................................... 18
4.6 Criterios quirrgicos ......................................................................................................................... 18
4.7 Criterios de referencia ...................................................................................................................... 20
4.7.1 De primer a segundo nivel ......................................................................................................... 20
4.8 Criterios de referencia ...................................................................................................................... 20
4.8.1 De segundo a tercer nivel ......................................................................................................... 20
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 21
5.1. Protocolo de bsqueda ..................................................................................................................... 21
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................. 23
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad .................................................................................... 24
5.4 Diagramas de Flujo ............................................................................................................................. 26
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 27
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 28
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 30
9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 31
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 32
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................... 33
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y no Latrognico
1. Clasificacin.
Catlogo Maestro: IMSS-530-11
Profesionales de Mdico Urlogo , Mdico Ginecobstetra

la salud.
N82
Clasificacin de
Fistulas que afectan al tracto genital femenino
la enfermedad.
Primer, Segundo y Tercer nivel
Prevencin
Categora de Diagnstico
GPC. Criterios Quirrgicos
En esta gua No se abordar las causes congnitas ni las modalidades teraputicas de las fstulas ya que sern motivo de otra gua.
Usuarios Mdicos Generales, Familiares, Mdicos Urlogos, Cirujanos Generales, Mdicos Ginecobstetras, residentes de las anteriores especialidades. Subespecialidad de Uroginecologa, Mdicos
potenciales. Radilogos.
Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social

organizacin
desarrolladora.
Poblacin Mujeres en cualquier edad
blanco.
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social.
patrocinador.
Historia Clnica, especuloscopia vaginal, Cistouretrografa miccional, Cistografa, Vaginoscopia la cual complementa la anterior, Uretrocistograma con placas en replecin progressiva,
Intervenciones y
Cistouretroscopa , Cistouretrografa miccional, Uretrografia retrgrada, Urografia excretora ( para evaluar el tracto urinario superior, Ecografia endovaginal o Ultrasonido Doppler, Tomografia
actividades
Axial computarizada y la Resonancia magntica, Exmen general de orina, urocultivo, Biometria Hemtica, urea, Creatinina y glucosa srica.
consideradas.
Incrementar el diagnstico y Tratamiento oportuno de las FVV
Reducir la incidencia de FVV
Establecer los mecanismos de lesin en la FVV
Impacto Reducir el costo econmico y social de la FVV
esperado en Unificar los criterios diagnstico-Teraputicos de la FVV
salud. Reducir la Morbimortalidad en las pacientes con FVV
Mejorar la Calidad de vida y autoestima de las pacientes con FVV
Limitar el dao, complicaciones y secuelas en la FVV
<Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
Metodologaa. la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Mtodo de
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
validacin y
Bsqueda en pginas Web especializadas
adecuacin.
Bsqueda manual de la literatura.>
Nmero de fuentes documentales revisadas: 14
Guas seleccionadas: 1
Reporte de casos: 1
Revisiones clnicas: 7
Observacionales: 5
Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.

Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Mtodo de Validacin interna: <institucin que valid por pares>
validacin Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Registro y
Catlogo maestro IMSS-530-11 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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y no Latrognico
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son las principales causas de la fstula vsicovaginal?

2. Cul es el cuadro clnico de la Fstula vsicovaginal?
3. Cules son los estudios de laboratorio y gabinete para el diagnstico de la Fstula vsicovaginal?
4. Cuales son las indicaciones para el tratamiento conservador en la Fstula vsicovaginal?
5. Cuales son los criterios quirrgicos en la Fstula vsicovaginal?
6. Cules son los criterios de referencia entre los tres niveles de atencin en la Fstula vsicovaginal?
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y no Latrognico
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La fstula vsicovaginal (FVV) representa el grupo ms frecuente entre las fstulas urogenitales.
La relacin anatmica existente entre la vagina y la vejiga favorecen la formacin de una comunicacin
anatmica anmala entre estos rganos. Existe una clara diferencia epidemiolgica entre los Pases en vas
de desarrollo siendo los pases asiticos y africanos en donde impactan en la morbimortalidad.
En los pases desarrollados la atencin obsttrica adecuada ha permitido reducir el origen obsttrico de las
fstulas vsico-vaginales, las cuales siguen siendo en la actualidad la ciruga ginecolgica ms frecuente.
(Almagro, 2002).
Existen varios tipos de clasificacin segn su localizacin, dimensiones, relacin con continencia urinaria,
etctera, en donde cada grupo de especialistas las contemplaran con fines del abordaje teraputico.
Dentro de estas clasificaciones La clasificacin de las fstulas vsico-vaginales (Anexo 5.3 Cuadro I) las
divide en: Adquiridas y Congnitas; dividindose las primeras segn su etiologa en dos grandes Grupos:
- Obsttricas.
- Secundarias a Ciruga ginecolgica, o a radioterapia, siendo esta ltimas con mayor prevalencia en
pases desarrollados.
Otra clasificacin las divide en congnitas y adquiridas, dentro de estas ltimas se incluye de origen
Iatrognica y no Iatrognicas (anexo 5.3 Cuadro II). (Glenns,Urologic Surgery, 2004).
La mayora de las fstulas obsttricas se presentan en los pases donde los sistemas sanitarios no permiten
un tratamiento eficaz de la distocia, ya sea en su deteccin como en su tratamiento, donde el uso y el
acceso a una atencin obsttrica est limitada. (Almagro, 2002. Arrowsmith, 2010).
La aplicacin de una tcnica quirrgica apropiada, manipulacin cuidadosa, utilizacin de mejores
materiales de sutura, correcta planificacin preoperatoria y la deteccin de lesin incidental y la reparacin
inmediata mejoran notablemente la evolucin y la calidad de vida. (Lobato, 2011)
Las manifestaciones clnicas ms sugestivas son:
- Referencia de emisin o fuga continua de orina por la vagina.
- El signo clsico es la incontinencia urinaria siendo total en fstulas grandes.
- Se puede evidenciar una dermatitis perineal y a infeccin de vas urinarias de repeticin; en un
10% son asintomticos.
La clave para el diagnstico es la sospecha, seguido de una historia clnica completa y un examen fsico
orientado a identificar esta patologa.
Varias acciones clnicas pueden ser auxiliares para continuar el abordaje diagnstico siendo lo ms
recomendable:
Realizar inspeccin de la vagina de fuga o una aplicacin de un tampn vaginal e ingesta de
Fenazopiridina (Prueba de fenazopiridina).
Prueba del colorante colocando una sonda Foley e introduccin vesical de solucin salina con
colorante (ndigo carmn o azul de metileno).
La falta de identificacin de alguna mancha del tampn no descarta la presencia de una pequea
fstula o de una fstula ureterovaginal.
Las pruebas auxiliares diagnosticas son: cistoscopia, o cistouretrografa miccional. Urografa para evaluar
el tracto superior, pielograma retrgrado, vaginoscopa la cual complementa la anterior.
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y no Latrognico
- Uretrocistograma con placas en replecin progresiva, Cistouretrografa miccional, Uretrografia

retrgrada, Urografa excretora ( para evaluar el tracto urinario superior, ya que en un 10% de los
casos coexisten con Fstula ureterovaginal), ecografa endovaginal o ultrasonido Doppler.
- Tomografa Axial computarizada y la Resonancia magntica ( en casos de procesos neoplsicos).
Otros estudios complementarios en el abordaje de las FVV son: Exmen General de orina, Urocultivo,
Citologa cervicovaginal, Biometra hemtica, Urea y Creatinina. (Wanaporn 2011, Almagro, 2002,
Priego2008, Glenns,Urologic Surgery, 2004).
El estudio urodinmico estara recomendado ante la presencia de otros factores asociados a la
incontinencia urinaria y como estudio complementario posterior a ciruga correctiva en la que pudiera
relacionarse a otras causas. (Glenns,Urologic Surgery, 2004).
El tratamiento depender de las caractersticas antes mencionadas el cual no ser abordado en esta gua
slo se abordajan los criterios quirrgicos.
3.2 Justificacin
Afortunadamente las fstulas urinarias constituyen una patologa poco frecuente en nuestra prctica diaria,
si excluimos las vsico-vaginales, las cuales requieren ser conocidas, prevenidas y convenientemente
tratadas en caso de presentarse, tiene como finalidad el tratamiento especial, ya que las pacientes
portadoras se ven afectadas en su calidad de vida( Almagro, 2002).
La mujer portadoras de Fstulas vsico-vaginales (FVV) en forma crnica a menudo conduce a aislamiento
social, abandono, divorcio incluso abuso, sintindose con sentimiento de vergenza. (Arrowsmith, 2010).
Dentro de los factores asociados a las Fstulas genitourinarias la atencin obsttrica inadecuada y la ciruga
plvica ginecolgica, siendo ambas circunstancias controlables de parte del grupo multidiciplario, por lo que
necesario contar con una Gua con fines de prevencin y deteccin para brindar la oportunidad de un
tratamiento oportuno y eficiente y as ofrecer una herramienta para reducir su incidencia y las secuelas de
esta entidad y el impacto en la calidad de vida de las mujeres mexicanas y al mismo tiempo optimizar los
recursos disponibles.
3.4 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Prevencin, Diagnstico y criterios quirrgicos de Fstula vsicovaginal de

origen Adquirido Iatrognico y no Iatrognico, forma parte de las guas que integrarn el catlogo
maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Nacional de Salud 2007-2012.
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y no Latrognico
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Incrementar el diagnstico y Tratamiento oportuno de las FVV.

2. Reducir la incidencia de FVV.
3. Establecer los mecanismos de lesin en la FVV.
4. Reducir el costo econmico y social de la FVV.
5. Unificar los criterios diagnstico-Teraputicos de la FVV.
6. Reducir la Morbimortalidad en las pacientes con FVV.
7. Mejorar la Calidad de vida y autoestima de las pacientes con FVV.
8. Limitar el dao, complicaciones y secuelas en la FVV.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo

de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.
3.5 Definicin
Fstula: Comunicacin anmala entre dos superficies epiteliales, representa una solucin de continuidad de
ambos epitelios permitiendo el paso del contenido de una cavidad a otra (Te linde, 1985).
Fstulas vsico-vaginales: Comunicacin anmala entre la vagina y la vejiga (Almagro, 2002).
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y no Latrognico
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
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y no Latrognico
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Clasificacin (Anexo 5.3 Cuadro I y II)

Existen varios sistemas de clasificacin de las Fstulas,
siendo las ms reportadas las siguientes:
- Sistema de acuerdo a la Etiologa: Basada en si es III
adquirida o congnita. (E. Shekelle)
- Sistema Waaldjk (Basado en el mecanismo de FIGO, RCGO, 2011.
continencia y la circunferencia de la lesin) III
- El sistema Goh basado en la afeccin uretral, el (E. Shekelle)
tamao del defecto, la extensin circunferencial Glenn's Urologic Surgery,
E de la cicatriz y las reparaciones previas. 2004.
- El sistema Francophone el cual ha sido III
parcialmente validado siendo utilizado (E. Shekelle)
mayormente en frica. Almagro, 2002.
- El sistema Tafesse basado sobre la afeccin III
uretral, extensin ciatrizal, la alteracin de la (E. Shekelle)
continencia y la capacidad vesical. Este sistema Arrowsmith, 2010.
no ha sido bien validado.
La Clasificacin de fistulas vsicovaginales segn su III

Etiologa (Anexo 5.3 cuadro II) las simplifica : (E. Shekelle)
- Congnitas Almagro, 2002.
E - Adquiridas III
o Iatrgenas (E. Shekelle)
o No Iatrgenas Arrowsmith, 2010.
11
y no Latrognico
Otra clasificacin se basa en base a la relacin del trgono

dividida en: II b
E Trigonal (E. Shekelle)
Infratrigonal. Daz, 2006.
La utilidad de identificar las lesiones en trigonales o

/R infratrigonales es importante en relacin al plan de
manejo quirrgico, pronstico y complicaciones Punto de Buena Prctica
esperadas principalmente en lesiones trigonales.
Otra Clasificacin de acuerdo al tamao de la fstula las

divide en: III
E - Pequea < 2 cm (E. Shekelle)
- Mediana 2-3 cm FIGO,/RCOG, 2011
- Grande 4-5cm
- Extensa 6 cm
4.2 Factores de riesgo

Dentro de las causas de las fstulas vesico-vaginales III
(FVV)adquiridas se encuentran: (E. Shekelle)
- Post-Histerectoma Almagro, 2002.
- Post-ciruga ginecolgica III
- Laparoscopia Plvica (E. Shekelle)
- Biopsias Ginecolgicas Arrowsmith, 2010.
E - Lesiones por radiacin III
- Carcinomas plvicos avanzados (E. Shekelle)
- Parto traumtico Glenn's Urologic Surgery,
- Violencia sexual 2004.
- Cuerpos extrao(vaginales o vesicales como III
sondas) (E. Shekelle)
- Infecciones tuberculosas o fistulosas, Wanaporn, 2011.
Esquistosomiasis
III
La incidencia de las lesiones incidentales urinarias (E. Shekelle)
posterior a ciruga plvica es alrededor del 0.5 al 1%, Lobato, 2011.
E ocupando las fstulas urinarias un 33% de estas. III
La histerectoma se asocia a una incidencia de 0.5% de (E. Shekelle)
fstulas VV. Hye-Min, 2010.
12
y no Latrognico
Las FVV por causa obsttrica es de las ms frecuentes en

Pases en desarrollo, siendo explicada por trabajo de parto III
E prolongado, por la constante presin del feto cobre las (E. Shekelle)
paredes vaginales, vesicales o intestinales originando Arrowsmith, 2010.
necrosis, resultando en el paso incontrolado de orina y/o
heces en la vagina.
En las intervenciones quirrgicas ya sea obsttrica o

ginecolgica se debe seleccionar muy bien y dominar la C
tcnica quirrgica, con exposicin adecuada del campo (E. Shekelle)
operatorio, con amplio conocimiento de elementos Lobato, 2010.
R anatmicos, verificando la integridad de las estructuras al C
final del procedimiento, aunado a la diseccin cuidadosa y (E. Shekelle)
el uso juicioso del bistur elctrico ayudara a prevenir Almagro, 2002.
estas lesiones.
En el ao 2005 en una Reunin internacional de

profesionales en salud pblica se recomienda con fines de
prevencin de recidiva de FVV en la paciente tratada,
poner atencin en lo siguiente: C
- Uso de antibiticos profilcticos (E. Shekelle)
R - Aplicacin de un catter urinario post-reparacin Arrowsmith, 2010.
de la FVV
- Realizar Cesrea en pacientes con antecedentes
de Fstula VV corregida quirrgicamente
En cirugas plvicas con diseccin amplia, se recomienda

verificar la integridad vesical mediante cistoscopia, si se
cuenta con el recurso, de lo contrario se aconseja
/R introducir colorantes como ndigo carmn, fenazopiridina,
Punto de Buena Prctica
azul de metileno, o leche estril.
13
y no Latrognico
4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico clnico

C
La clave para el diagnstico es la sospecha, seguido de (E. Shekelle)
una historia clnica completa y un examen fsico puede Almagro, 2002.
identificar la patologa; por lo que se debe de realizar: C
- Historia clnica (E. Shekelle)
- Examen fsico Priego, 2008.
R - Antecedentes: C
Quirrgicos (E. Shekelle)
Endometriosis Glenn's Urologic Surgery,
Radioterapia 2004
- Medicamentos recibidos (Corticosteroides). C
(E. Shekelle)
Hye-Min, 2010.
III
(E. Shekelle)
Wanaporn 2011.
Las manifestaciones clnicas ms sugestivas son: C
- Referencia de emisin continua de orina por la (E. Shekelle)
vagina manifestndose como incontinencia Glenn's Urologic Surgery,
urinaria. 2004.
- Se puede evidenciar una dermatitis perineal y a III
infeccin de vas urinarias de repeticin. (E. Shekelle)
E - Pueden ser asintomticas durante los primeros 5 Almagro, 2002.
aos en un 10%. III
- En el perodo postoperatorio temprano, tambin (E. Shekelle)
se puede haber el dolor abdominal, leo. Priego, 2008.
IV
(E. Shekelle)
NICE, 2006.
C
(E. Shekelle)
FIG,/RCOG, 2011.
Se debe inspeccionar la cavidad vaginal en forma C
minuciosa, post en toda su longitud. (E. Shekelle)
R Determinar urea y creatinina del lquido en caso de fuga Glenn's Urologic Surgery,
vaginal para confirmar si es orina. 2004.
C
(E. Shekelle)
Hye-Min, 2010.
14
y no Latrognico
III
En fstulas post-quirrgicas o incidentales se manifiesta (E. Shekelle)
entre el 4o a 13o da posterior a la intervencin realizada. Lobato, 2010.
E Aunque en algunas pacientes puede ser variable, III
pudiendo presentarse inmediatamente despus de retirar (E. Shekelle)
la sonda urinaria (Foley) despus de la ciruga. Glenn's Urologic Surgery,
2004
D
(E. Shekelle)
Es necesario evaluar en todas las pacientes con FVV el Almagro, 2002.
R tracto urinario superior, ya que en un 10% de los casos C
coexiste con una fstula ureterovaginal. (E. Shekelle)
Glenn's Urologic Surgery,
2004.
C
Ante la referencia de salida de lquido vaginal y o (E. Shekelle)
incontinencia urinaria se debe de proceder a realizar una Almagro, 2002.
exploracin plvica para determinar que la prdida de C
R orina no es a travs de la uretra, sino por una (E. Shekelle)
comunicacin anmala entre el tracto urinario inferior y Priego, 2008.
la vagina, lo cual podr ser visualizado con una C
exploracin vaginal con espejo. (E. Shekelle)
2004.
Al final de la Exploracin debe de documentarse lo D
siguiente: (E. Shekelle)
- Tamao Almagro, 2002.
R - Localizacin y nmero de orificios C
- Datos clnicos asociados (eritema, presencia de (E. Shekelle)
orina en fondo de saco vaginal, entre otros. Eglin, 2008.
C
(E. Shekelle)
2004.
Como pruebas clnicas complementaria, ante la sospecha D
de FVV la cual se puede realizar utilizando las siguientes (E. Shekelle)
substancias : Almagro, 2002.
- Azul de metileno o ndigo carmn (A travs de C
R introduccin de solucin por sonda en vejiga) y (E. Shekelle)
visualizacin vaginal inmediata. Priego, 2008.
- Clorhidrato de fenazopiridina ( Administrando C
por va oral) (E. Shekelle)
- Leche estril. Te Linde, 1985.
C
(E. Shekelle)
Eglin, 2008.
15
y no Latrognico
En nuestro medio ha mostrado ser til la toma de C

clorhidrato de fenazopiridina como colorante de vas (E. Shekelle)
urinarias que mediante especuloscopia vaginal se Priego, 2008.
R evidenciar la presencia del mismo lo que podra sugerir III
FVV o a travs de la introduccin de la prueba de las tres (E. Shekelle)
gasas vaginales. Glenn's Urologic Surgery,
2004.
La falta de identificacin de alguna mancha del tampn C

R puede indicar una pequea fstula o la fstula (E. Shekelle)
ureterovaginal. Glenn's Urologic Surgery,
2004.
4.4 Pruebas diagnsticas

Las pruebas diagnosticas tiles son:
Cistouretrografa miccional.
Cistografa
Vaginoscopia la cual complementa la anterior III
Uretrocistograma con placas en replecin (E. Shekelle)
progresiva FIG,/RCOG, 2011.
Cistouretroscopa III
Cistouretrografa miccional (E. Shekelle)
Uretrografia retrgrada Wanaporn 2011.
E III
Urografa excretora ( para evaluar el tracto
urinario superior, ya que en un 10% de los casos (E. Shekelle)
coexisten con Fstula ureterovaginal) Yu, 2004.
III
Ecografa endovaginal o ultrasonido Doppler
(E. Shekelle)
Tomografa Axial computarizada y la Resonancia Priego, 2008.
magntica ( en casos de procesos neoplsicos)
La fistulografa es el mtodo ms directo para la
visualizacin de una fstula.
D
(E. Shekelle)
Los estudios de laboratorio y gabinete se indicaran de Almagro, 2002.
acuerdo a los sitios anatmicos de origen y terminacin Wanaporn, 2004.
R de la fstula, y como parte complementaria para confirmar C
el diagnstico y descartar afeccin en otras reas (E. Shekelle)
anatmicas, Glenn's Urologic Surgery,
2004.
16
y no Latrognico
C
Los estudios preferentemente indicados son cistoscopia (E. Shekelle)
con Vaginoscopia, la uretrografa. Glenn's Urologic Surgery,
R Las fistulografas son tiles en caso de contar con el 2004.
recurso. (E. Shekelle)
Almagro, 2002.
C
La cistoscopia se realiza para localizar y evaluar la Fistula (E. Shekelle)
vsicovaginal (Evaluar tamao, nmero, ubicacin, Glenn's Urologic Surgery,
R cuerpos extraos como suturas, tumores y calidad de 2004.
tejidos). C
(E. Shekelle)
Almagro, 2002.
C
R La vaginoscopa se lleva a cabo simultneamente con la (E. Shekelle)
cistoscopia para evaluar el aspecto de la fstula vaginal. Glenn's Urologic Surgery,
2004.
En la urografa las anormalidades que se deben buscar C
R son extravasacin en la vagina o en la cavidad peritoneal (E. Shekelle)
o un urter desplazado u obstruido parcialmente. Glenn's Urologic Surgery,
2004.
Si la urografa excretora o el pielograma retrgrada no C

R son concluyentes, se puede realizar una fistulografa (E. Shekelle)
transvaginal. Glenn's Urologic Surgery,
2004.
El estudio urodinmico se recomienda para buscar otros
factores que pueden contribuir a la incontinencia de orina C
R y puede requerir una correccin quirrgica (cistoplastia (E. Shekelle)
de aumento, ciruga de incontinencia) con la reparacin Glenn's Urologic Surgery,
2004.
de Fstula Vesicovaginal al mismo tiempo.
Otros estudios complementarios en el abordaje de las
FVV son: C
- Exmen General de orina (E. Shekelle)
- Urocultivo Priego, 2008.
R - Citologa cervicovaginal C
- Biometra hemtica, (E. Shekelle)
- Urea Daz, 2006.
- Creatinina
- Glucosa srica
17
y no Latrognico
4.5 Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial debe ser con:
- Incontinencia disfuncional o anatmica. D
- Ectopia uretral (E. Shekelle)
- Fstula uterovaginal Almagro, 2002.
R - Drenaje anormal de lquido peritoneal
- Comunicacin anormal de trompa de Falopio
- Infeccin vaginal
- Absceso plvico.
Es necesario realizar una historia clnica enfocada a

/R factores de riesgo, exploracin fsica orientada a una
exploracin vaginal y rectal para solicitar los estudios
especficos y complementarios.
4.6 Criterios quirrgicos
El tratamiento de la Fstula vsicovaginal consiste en dos C

R alternativas: (E. Shekelle)
- Tratamiento conservador ( Terapia alternativa) Glenn's Urologic Surgery,
- Tratamiento intervencionista o no conservador. 2004.
C
(E. Shekelle)
Manejo conservador 2004.
Aplica principalmente en fistulas de menos de 3mm de C
R dimetro, aunque otros autores lo consideran en fstulas (E. Shekelle)
< 1 cm. Espua, 2004.
C
(E. Shekelle)
Walters, 2008.
18
y no Latrognico
C
El tratamiento conservador consiste en: (E. Shekelle)
Drenaje vesical prolongado con sonda de Foley por lo Glenn's Urologic Surgery,
menos de 6 semanas; otros autores lo recomiendan no 2004.
R ms de 4 semanas Uso de frmacos anticolinrgicos para C
evitar espasmos vesicales. (E. Shekelle)
- Antibiticos urinarios Walters, 2008.
- Estrgenos locales en mujeres posmenopusicas. C
(E. Shekelle)
Te linde, 1985.
Otros tratamientos conservadores no invasivos incluyen: C

R -Destruccin con fulguracin (electrocauterio o (E. Shekelle)
lser) del revestimiento epitelial Glenn's Urologic Surgery,
- Uso de pegamento de fibrina. 2004.
Manejo quirrgico no conservador

Esta indicada en fstulas menores de 3 milmetros que no
responda al tratamiento conservador o principalmente
en fstulas mayores C
- Se debe de esperar de 4-6 semanas hasta 3 a 6 (E. Shekelle)
meses para su reparacin, permitiendo que la Glenn's Urologic Surgery,
R inflamacin se resuelva 2004.
- El abordaje puede ser transvesical, transvaginal o
transabdominal ( la eleccin depender de las
caractersticas de la fstula y de la eleccin de la
tcnica que el cirujano domine)
Cuando la apertura incidental de vejiga se diagnostica y III

E se reparada en el momento de la ciruga se observa xito (E. Shekelle)
en el 100% de los casos, mientras que las diagnosticadas Lobato, 2011.
en el postoperatorio se complican en un 67% con FVV.
El momento ptimo de reparacin de las fstulas vesico

vaginales es tempranamente ya sea en el transoperatorio
en los primeros 10 das ya que se tiene buen pronstico, y
/R en casos de no poder ser realizado en este momento es
mejor esperar 3 meses para su intervencin quirrgica
con fines de que disminuya la inflamacin de tejidos.
19
y no Latrognico
4.7 Criterios de referencia

4.7.1 De primer a segundo nivel

Ante la sospecha de Fstula vsico-vaginal el mdico de
primer contacto debe enviar al Especialista
/R (Ginecobstetra o Urlogo) con estudios Bsicos
complementarios Biometra hemtica, Glucosa, Urea,
Creatinina, Urocultivo, Exmen General de orina y si fuera
posible citologa cervicovaginal o vaginal.
4.8 Criterios de referencia

4.8.1 De segundo a tercer nivel

Se enviaran a tercer nivel aquellas pacientes en alguna de
las siguientes condiciones:
/R Reintervenciones o fistulas extensas. Punto de Buena Prctica
Fstulas secundarias a tumores y/o radiacin en caso de
no contar la unidad con servicio de oncologa y urologa.
20
y no Latrognico
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Prevencin, Diagnstico y Criterios Quirrgicos de Fstula Vesicovaginal de origen Adquirido Iatrognico y
no Iatrognico.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Prevencin y Diagnstico de Fstula vsicovaginal no congnita en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Fstula vesicovaginal or fistula genital. En esta estrategia de bsqueda tambin
se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): complications, diagnosis, etiology, prevention y se
limit a la poblacin femenina mayor de 13 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio
2225 resultados, de los cuales se utilizaron 6 revisiones clnica y una gua por considerarlas pertinentes y
de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
("vesicovaginal fistula"[MeSH Terms] OR ("vesicovaginal"[All Fields] AND "fistula"[All Fields]) OR
"vesicovaginal fistula"[All Fields]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND ("women"[MeSH Terms] OR
"female"[MeSH Terms]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Review[ptyp] OR Case
Reports[ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang]
OR Spanish[lang]) AND ("adolescent"[MeSH Terms] OR "young adult"[MeSH Terms]) AND
"2002/01/16"[PDAT] : "2012/01/13"[PDAT])
21
y no Latrognico
Algoritmo de bsqueda
1. Fistula Vesicovaginal [Mesh]

2.- Complications
2.- Diagnosis [Subheading]
3. Etiology [Subheading]
4. Prevention and Control[Subheading]
5. 6. #2 OR #3 OR #4
7. #1 And #6
8. 2000[PDAT]: 2010[PDAT]
9. Humans [MeSH]
10. #8 and # 9
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #10 OR # 13
15. #12 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Aged 13 and over [MesSH]
19. #17 AND #18
20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la
elaboracin de la gua.
No. Sitio Obtenidos Utilizados
1 TripDatabase 130 7
2 NICE 1 1
3 AHRQ 0 0
4 SIGN 0 0
5
6
Totales 131 8
22
y no Latrognico
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
desorden de ansiedad. Se obtuvieron 7 RS, no utilizando ninguna de los cuales tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua.
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) .
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
23
y no Latrognico
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Clasificacin de la fstula vsico-vaginal segn su etiologa

Congnita
Adquirida Iatrognica
Post-Histerectoma
Post-ciruga ginecolgica ( Prolapso vaginal, Incontinencia urinaria)
Laparoscopia plvica
Biopsias ginecolgicas
Lesiones por radiacin
Carcinomas plvicos avanzados
Parto Traumtico
Infecciones tuberculosis o fistulosas
Violencias sexual *
Cuerpos extraos(vaginales o vesicales)*
Tomado de: Almagro A. Allona, J.L. Sanz Miguelez, P. Prez Sanz, B. Pozo Mengual, S. Navo Nio Fstulas Urinarias: Puesta al da. Actas
Urolgicas Espaolas, 2002:776-795.
* Arrowsmith1, Current practices in treatment of female genital fistula: a cross sectional study. Arrowsmith et al. BMC Pregnancy and
Childbirth 2010, 10:73
24
y no Latrognico
Cuadro II. Causas principales de la fstula vsico-vaginal
Congnita (Cloaca)
Adquirida Iatrognica
Post-Histerectoma
1.- Post-quirrgica
a)Histerectoma
b) Cesrea
c) Dilatacin y Legrado
d) Laparoscopia Plvica
e) Procedimientos de Incontinencia urinaria
f) Biopsia transvaginal
g)Instilacin de formalina intravesical
h) Reparacin de fstula vsicovaginal fallida
2.- Radiacin
No Iatrognica
1. Trauma obsttrico
2. Infecciosa
3. Tumor plvico localmente avanzado
4. Cuerpo extrao
5. Trauma plvico o fractura
Modificado por Rackley RR, Appell RA. Vesicovaginal fistula: current approach. AUA Update Series 1998
21:161 a 168.
Tomado de: Glenn's Urologic Surgery, 6th Edition Copyright 2004 Lippincott Williams & Wilkins, Section III - Bladder > Chapter 25 -
Vesicovaginal Fistula
25
Prevencin , Diagnstico y Criterios Quirrgicos de Fstula Vsicovaginal de Origen Latrognico y
no Latrognico
5.4 Diagramas de Flujo
Diagnstico y Referencia de probable Fstula Vsicovaginal
26
no Latrognico
6. Glosario.
Continencia uretral: Capacidad de los mecanismos del esfnter uretral, para retener la orina en la
vejiga en todo momento que no sea la miccin normal voluntaria. GPC NICE, 2006
Desgarro perineal: Dao a los tejidos del perin.
Distocia: Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolucin fisiolgica del
mismo.
Fstula: Comunicacin anmala entre dos superficies epiteliales, representa una solucin de
continuidad de ambos epitelios permitiendo el paso del contenido de una cavidad a otra.
Fstulas vsico-vaginales: Comunicacin anmala entre la vagina y la vejiga.
Incontinencia urinaria: Es la referencia de cualquier prdida involuntaria de orina.
27
no Latrognico
7. Bibliografa.
1. Almagro A. Allona, J.L. Sanz Miguelez, P. Prez Sanz, B. Pozo Mengual, S. Navo Nio Fstulas
Urinarias: Puesta al da. Actas Urolgicas Espaolas, 2002:776-795.
2. Arrowsmith, Current practices in treatment of female genital fistula: a cross sectional study.
Arrowsmith et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2010, 10:73.
http://www.biomedcentral.com/1471-2393/10/73
3. Daz Espinoza de los Monteros Csar, Viveros Contreras Carlos. Experiencia del servicio de Urologa
del Hospital Jurez de Mxico en el manejo de la fstula vsicovaginal. Rev Mex Urol
2006;66(3):109-115.
4. Eglin G, Blanchot J, Fistules Urogenitales. EMC (Elservier Masson, SAS, Paris), Gynecologie, 220-
10, 2008.
5. Espua M, Salinas J. Tratado de uroginecologa e incontinencia urinaria.Barcelona: Ars mdica.

2004.
6. FIGO Global Competency-Based Fistula Surgery Training Manual. 2011. Consultado en:
http://www.endfistula.org/webdav/site/endfistula/shared/documents/publications/Web%20M
anual%20Eng.pdf
7. Glenns Urology Surgery, 6th Edition 2004, Lippincot Williams and Wilkins. SeccIII cap 25
Vesicovaginal Fistula. Editores Graham, Sam Keane, Thomas E. Glenn, James F.
8. Hye-Min Hong, Jea-Whan Lee, Dong-Youp Han and Hee-Jong Jeong Vesicovaginal Fistula Repair
Using a Transurethral Pointed Electrode. INJ 2010;14:65-68.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2989481/pdf/inj-14-65.pdf
9. Rock John A, Howard W. Jones III. Te Linde. Ginecologa Quirrgica. 9 Edicin. Editorial
Panamericana. 2006: 1181-1204.
a. Lobato JL, et al. Lesiones del tracto urinario en ciruga ginecolgica. Clin Invest Gin Obst. 2011.
doi:10.1016/j.gine.2010.10.012.
http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0210-573X(10)00119-X.pdf
10. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance. Urinary Incontinence: The
Management of Urinary Incontinence in Women. Editors National Collaborating Centre for
28
no Latrognico
Women's and Children's Health (UK). London: RCOG Press; Oct. 2006.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK57194/
11. Priego NA, Cortez BR, Velarde CA, Guzmn HF, Daz GC, Esqueda MA, Yaber GE, et al. Fstulas
vesicales; diagnstico y manejo. Experiencia de 10 aos en el Centro Mdico Nacional 20 de
Noviembre. Rev Mex Urol 2008; 68(1):3-13.
12. Walters MD, Karram MM, Uro ginecologa y ciruga reconstructiva de la pelvis 2008; 3 edicin
Mosby. Elservier Masson.
13. Wanaporn B, Vichit L, Vithya V. Common lower urinary tract fistulas: A review of clinical
presentations, causes and radiographic imaging. IJCRI 2011; 2 (1):1-7.
http://www.ijcasereportsandimages.com/archive/2011/001-2011-ijcri/001-01-2011-
burivong/ijcri-00101201111-burivong.pdf
14. Yu CN, Raman SS, Patel M, Zoran B , Fistulas of the Genitourinary Tract: A Radiologic.Review.
RadioGraphics 2004; 24:13311352 .
29
no Latrognico
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Lic. Jos Luis Esparza Ramrez. Asistente Bibliotecario adscrito al Centro de

Documentacin en Salud UMAE HGO 3 CMN La
Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social
Lic. Francisco Garca Gmez. Licenciado en Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.

Oscar ngel Martnez Valdespino. Tcnico Bibliotecario adscrito al Centro de

Documentacin en Salud UMAE HGO 3 CMN La
Raza
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz Secretaria

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista. Mensajera

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
30
no Latrognico
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
31
no Latrognico
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial. Directorio institucional.

Secretara de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg. Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud. Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Social / IMSS. Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Mtro. Daniel Karam Toumeh.
Director General.
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE. Dra. Leticia Aguilar Snchez
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo. Coordinadora de reas Mdicas
Director General.
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Sistema Nacional para el Desarrollo Divisin de Excelencia Clnica
Integral de la Familia / DIF.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Titular del organismo SNDIF.
Petrleos Mexicanos / PEMEX.

Dr. Juan Jos Surez Coppel.
Director General.
Secretara de Marina Armada de Mxico

Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.
Secretara de la Defensa Nacional.

General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.
Consejo de Salubridad General.

Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.
32
no Latrognico
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Presidente
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Titular
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular
Mtro. David Garca Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Titular
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Titular
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General Titular
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Titular
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Titular
Lic. Guadalupe Fernndez Vega AlbaFull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Titular
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Titular
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo Titular
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Directora General de Informacin en Salud Titular
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Norberto Trevio Garca Manzo
Secretario de Salud y Director General del Organismo Pblico Descentralizado (OPD) de los Servicios de Salud de Titular 2011-2012
Tamaulipas
Dr. Germn Tenorio Vasconcelos
Secretario de Salud del Estado de Oaxaca Titular 2011-2012
Dr. Jess Salvador Fragoso Bernal
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala Titular 2011-2012
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina de Mxico Titular
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Titular
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidenta Ejecutiva de la Fundacin Mexicana para la Salud Asesor Permanente
Dra. Sara Carts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Asesor Permanente
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Secretario Tcnico
33

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

CIE-10: N82 Fstulas que afectan el tracto genital femenino

Dr. Jos Manuel Otero Garca Urologa Mdico no familiar

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3

Catlogo Maestro: IMSS-530-11

Profesionales de Mdico Urlogo , Mdico Ginecobstetra

Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social

Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>.

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son las principales causas de la fstula vsicovaginal?

- Uretrocistograma con placas en replecin progresiva, Cistouretrografa miccional, Uretrografia

3.4 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Prevencin, Diagnstico y criterios quirrgicos de Fstula vsicovaginal de

1. Incrementar el diagnstico y Tratamiento oportuno de las FVV.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo

Fstulas vsico-vaginales: Comunicacin anmala entre la vagina y la vejiga (Almagro, 2002).

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

/R Punto de buena prctica

4.1 Clasificacin (Anexo 5.3 Cuadro I y II)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La Clasificacin de fistulas vsicovaginales segn su III

Otra clasificacin se basa en base a la relacin del trgono

La utilidad de identificar las lesiones en trigonales o

Otra Clasificacin de acuerdo al tamao de la fstula las

4.2 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las FVV por causa obsttrica es de las ms frecuentes en

En las intervenciones quirrgicas ya sea obsttrica o

En el ao 2005 en una Reunin internacional de

En cirugas plvicas con diseccin amplia, se recomienda

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En nuestro medio ha mostrado ser til la toma de C

La falta de identificacin de alguna mancha del tampn C

4.4 Pruebas diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Si la urografa excretora o el pielograma retrgrada no C

4.5 Diagnstico diferencial

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Es necesario realizar una historia clnica enfocada a

4.6 Criterios quirrgicos

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tratamiento de la Fstula vsicovaginal consiste en dos C

Otros tratamientos conservadores no invasivos incluyen: C

Manejo quirrgico no conservador

Cuando la apertura incidental de vejiga se diagnostica y III

El momento ptimo de reparacin de las fstulas vesico

4.7 Criterios de referencia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

4.8 Criterios de referencia

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Ejemplo de un protocolo de Bsqueda

Protocolo de bsqueda de GPC.

1. Fistula Vesicovaginal [Mesh]

No. Sitio Obtenidos Utilizados

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

Criterios para Gradar la Evidencia

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores