PENDAHULUAN Penyakit
menyerang pria berusia lebih dari 40 tahun,
Asam urat adalah senyawa nitrogen yang
dihasilkan dari proses katabolisme purin baik
dari makanan maupun dari asam nukleat
endogen (asam deoksiribonukleat). Asam urat
sebagian besar diekskresi melalui ginjal dan
hanya sebagian kecil melalui saluran cerna.
Setiap orang memiliki asam urat di dalam
tubuhnya karena pada setiap metabolisme
normal dihasilkan asam urat. Kadar asam urat
dalam tubuh yang meningkat berlebihan disebut
hiperurisemia.1
Hiperurisemia dapat menyebabkan
penimbunan kristal asam urat. Jika penimbunan
terjadi pada ginjal maka asam urat dapat
mengakibatkan kerusakan pada ginjal. Pada
stadium awal penyakit ginjal tidak menimbulkan
gejala apapun. Namun seiring dengan keadaan
hiperurisemia yang terus terjadi, maka akan
terjadi kerusakan ginjal yang lebih lanjut.
Keadaan hiperurisemia ini menjadi masalah
khusus bagi manusia karena kelarutan yang
terbatas, khususnya dalam lingkungan yang
asam pada tubulus ginjal. Hal ini menimbulkan
masalah karena manusia tidak memiliki enzim
urikase, yang mengubah asam urat menjadi
senyawa yang lebih larut yaitu allantoin. Tiga
bentuk penyakit ginjal yang berkaitan dengan
asam urat berlebih yaitu nefropati asam urat
akut, nefropati asam urat kronis, dan nefrolitiasis
asam urat.1
Beberapa peneliti menyatakan kadar asam
urat bukan hanya menjadi penanda
berkurangnya fungsi ginjal dan menjadi faktor
independen pada penyakit jantung, tetapi dapat
juga sebagai faktor risiko penyebab
berkembangnya penyakit ginjal. Pada hewan
percobaan didapatkan keadaan kerusakan ginjal
dengan peningkatan kadar asam urat. Asam urat
juga berperan pada proses adhesive platelet.
Hiperurisemia dapat menjadi salah satu kunci
mekanisme aktivasi renin angiotensin dan
siklooksigenase-2 dalam perkembangan
penyakit ginjal, dapat juga dengan proses up-
regulation angiotensin-1 pada otot polos
pembuluh darah, stimulasi oxonic acid
mengakibatkan hipertensi sistemik, glomerular
hypertrophy, afferent arteriolar sclerosis, dan
infiltrasi makrofag ke ginjal.2
hiperurisemia lebih sering
karena kadar asam urat pada pria cenderung
meningkat dengan bertambahnya usia. Jika
penyakit ini menyerang wanita, maka wanita
yang menderita adalah wanita yang sudah
menopause. Pada wanita yang belum
menopause, kadar hormon estrogen cukup
tinggi, yang membantu mengeluarkan asam urat
darah melalui urin. Pria tidak memiliki hormon
estrogen yang tinggi, sehingga asam urat sulit
dikeluarkan melalui urin.3
Pada tinjauan pustaka ini akan dibahas
mengenai hiperurisemia, etiologi dan faktor
risiko menderita hiperurisemia, metabolisme
asam urat, transpor asam urat pada ginjal,
patofisiologi hiperurisemia menyebabkan
kerusakan ginjal, nefropati urat, dan diagnosis
nefropati urat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Hiperurisemia
Hiperurisemia adalah peningkatan kadar
asam urat darah lebih dari normal. Asam urat
merupakan hasil akhir metabolisme purin dalam
tubuh. Dalam keadaan normal terjadi
keseimbangan antara pembentukan dan
degradasi nukleotida purin serta kemampuan
ginjal dalam mengekskresikan asam urat.
Apabila terjadi kelebihan pembentukan
(overproduction) atau penurunan ekskresi
(underexcretion) atau keduanya maka akan
terjadi peningkatan kadar asam urat darah yang
disebut dengan hiperurisemia. Dikatakan
hiperurisemia bila asam urat serum lebih dari 7
mg/dL (lebih dari 0,42 mmol/l) pada pria dan
lebih dari 5.7 mg/dL (lebih dari 0,34 mmol/l)
pada wanita. Kadar asam urat normal pada pria
adalah 3.4-7.0 mg/dL, dan pada wanita adalah
2.4-5.7 mg/dL.4
Hiperurisemia yang berkepanjangan dapat
menyebabkan penyakit Gout atau pirai, namun
tidak semua hiperurisemia akan menimbulkan
kelainan patologik berupa Gout. Gout adalah
suatu sindrom yang disebabkan oleh respon
peradangan akibat deposisi kristal monosodium
urat pada jaringan. Penyakit Gout terdiri dari
Gout artritis, pembentukan tophus, kelainan
ginjal berupa nefropati asam urat dan
pembentukan batu pada saluran kemih. Gout
merupakan diagnosis klinis sedangkan
hiperurisemia adalah keadaan biokimia darah.4
2.1.1 Purin
Purin adalah inti dari senyawa komponen
molekul nukleotida asam nukleat RNA dan
DNA. Nukleotida purin merupakan senyawa kecil
mengandung nitrogen yang berperan sangat penting
pada peranan biologik. Diantara senyawa-senyawa
lain, nukleotida berperan sebagai karier
metabolisme energi (misalnya ATP), sebagai
substrat sintesis RNA dan DNA, sebagai
komponen-komponen enzim (misalnya NAD),
dan sebagai pengatur alosterik aktivitas enzimatik.5
Purin termasuk komponen non-esensial bagi
tubuh, artinya purin dapat diproduksi oleh tubuh sendiri.
Apabila kita mengkonsumsi makanan yang mengandung
purin, maka purin tersebut akan langsung dikatabolisme
oleh usus.5
Urat (bentuk ion dari asam urat), hanya
dihasilkan oleh jaringan tubuh yang mengandung xantin
oxidase terutama dihati dan usus. Produksi urat
bervariasi tergantung konsumsi
makanan mengandung purin, kecepatan
pembentukan, biosintesis dan penghancuran purin di
tubuh. Normalnya, 2/3 -3/4 urat di ekskresi oleh ginjal
melalui urin. Sisanya melalui saluran cerna.5
Gambar 1 Proses
pemecahan protein
Sumber : Toha5
2.1.2 Epidemiologi Hiperurisemia
Angka kejadian hiperurisemia dan Gout
berdasarkan berbagai kepustakaan sangat
bervariasi, diperkirakan antara 2.3-17.6%.
Menurut Vazquez dkk. pada tahun 2004
hiperurisemia terjadi pada 5-30% populasi
umum dan prevalensinya dapat lebih tinggi pada
kelompok etnik tertentu. Prevalensi
hiperurisemia pada saat ini menunjukkan
peningkatan di seluruh dunia, diduga karena
peningkatan prevalensi hipertensi dan
penggunaan obat-obatan.
Data yang dikemukakan oleh Luk AJ dkk.
pada tahun 2005, prevalensi Gout bervariasi
yaitu dari 0,2-10 % di Eropa dan Amerika
Serikat. Kejadian hiperurisemia dan Gout
banyak dijumpai pada penduduk Filipina,
Samoan, Maori, dan penduduk di daerah Pasifik
Selatan lainnya dibandingkan bangsa Eropa. Hal
tersebut diduga karena asupan makanan tinggi
purin seperti ikan laut dan faktor genetik.
2.1.3 Etiologi Hiperurisemia
Berdasarkan penyebabnya, hiperurisemia
dapat diklasifikasikan menjadi :
Hiperurisemia primer
Hiperurisemia primer merupakan
hiperurisemia yang tidak disebabkan
oleh penyakit lain. Biasanya
berhubungan dengan kelainan molekuler
yang belum jelas dan adanya kelainan
enzim.6
Hiperurisemia sekunder
Hiperurisemia sekunder merupakan
hiperurisemia yang disebabkan oleh
penyakit atau penyebab lain.
Hiperurisemia jenis ini dibagi menjadi
beberapa kelompok, yaitu kelainan yang
menyebabkan peningkatan de novo
biosynthesis, peningkatan degradasi
ATP, dan underexcretion.6
Hiperurisemia idiopatik
Hiperurisemia idiopatik merupakan
jenis hiperurisemia yang tidak jelas
penyebab primernya dan tidak ada
kelainan genetik, fisiologi serta anatomi
yang jelas.6
2.1.4 Faktor Risiko Terjadinya
Hiperurisemia
Peningkatan kadar asam urat dalam darah
dapat terjadi karena interaksi berbagai faktor
risiko. Keadaan hiperurisemia tidak selalu
tampak dari gejala klinis sehingga mempunyai
risiko yang besar untuk terjadinya berbagai
komplikasi terutama di ginjal.7 Mekanisme
beberapa faktor risiko terjadinya hiperurisemia
dapat dilihat pada gambar 2.1.
2|Page

Gambar 2 Faktor Risiko Terjadinya
Hiperurisemia
Sumber : Roddy
E7
2.1.4.1 Nutrisi
Purin adalah salah satu senyawa basa organik
yang menyusun asam nukleat dan termasuk
dalam kelompok asam amino yang berguna
untuk pembentukan protein. Makanan dengan
kadar purin tinggi (150 180 mg/100 gram)
antara lain jeroan, daging sapi, babi, kambing
atau makanan dari hasil laut (sea food), kacang-
kacangan, bayam, jamur, kembang kol, sarden,
dan kerang. Konsumsi makanan tinggi purin
dapat menimbulkan penyakit asam urat. Dengan
demikian pada penderita radang sendi tanpa
mengetahui penyebabnya, selalu berupaya
menghindari makanan tinggi purin.7
2.1.4.2 Obat- obatan
Penggunaan obat-obatan tertentu juga dapat
memicu peningkatan kadar asam urat atau
membantu dalam mengekskresikan asam urat.
Salah satu jenis obat yang membantu proses
ekskresi asam urat yaitu probenesid dan
sulfinpirazon. Untuk memperoleh hasil yang
diinginkan maka ketika menggunakan obat
tersebut diperlukan minum air putih yang
banyak supaya dapat menurunkan tingkat
saturasi asam urat sehingga dapat diekskresikan
dengan mudah.8
Aspirin dapat menghambat proses ekskresi
asam urat sehingga memperparah keadaan
hiperurisemia. Begitu juga dengan obat
antihipertensi yang memiliki dampak hampir
sama dengan jenis aspirin. Obat antihipertensi
memiliki efek samping yaitu menghambat
metabolisme lipid dalam tubuh. Timbunan lipid
di dalam tubuh dapat mengganggu proses
ekskresi asam urat melalui urin. Salah satu obat
antihipertensi yang memiliki efek peningkatan
kadar asam urat tersebut adalah tiazid.8
2.1.4.3 Usia dan Jenis Kelamin
Hiperurisemia sering dijumpai pada lanjut
usia (lansia) yaitu rata-rata lebih dari 50 tahun.
Akan tetapi tidak semua lansia dapat mengalami
hiperurisemia. Hal ini disebabkan karena pada
sebagian lansia masih diproduksi steroid seks
dalam jumlah yang cukup. Steroid seks ini akan
memproduksi androgen, estrogen dan
progesteron. Adanya hormon estrogen ini yang
akan membantu pengeluaran asam urat melalui
urin.3
Penderita lansia yang mengalami
hiperurisemia disebabkan penurunan produksi
beberapa enzim dan hormon di dalam tubuh
yang berperan dalam proses ekskresi asam urat.
Wanita memiliki hormon estrogen. Produksi
hormon ini akan meningkat ketika pada usia
pubertas, sehingga wanita sangat jarang
mengalami hiperurisemia. Hormon estrogen ini
berfungsi untuk membantu ekskresi asam urat.
Pada wanita menopause, cenderung lebih sering
mengalami hiperurisemia yang disebabkan
penurunan hormon estrogen tersebut.3
2.1.4.4 Hipertensi
Hipertensi akan menyebabkan terjadinya
vasokonstriksi pembuluh darah sehingga terjadi
penurunan aliran darah glomerulus. Hal ini akan
mengaktivasi sistem renin-angiotensin yang
menyebabkan peningkatan reabsorpsi natrium.
Pada prinsipnya air selalu mengikuti gerak dari
natrium sehingga pada saat terjadi reabsorpsi
natrium maka air akan mengalami reabsorpsi
pula. Pada saat terjadi resistensi natrium dan air
maka ekskresi asam urat dapat terhambat. Selain
menyebabkan penurunan aliran darah
glomerulus, hipertensi juga berdampak pada
terjadinya kerusakan pembuluh darah.
Kerusakan pembuluh darah mengakibatkan
iskemia pada jaringan yang akan meningkatkan
3|Page
produksi laktat sehingga ekskresi asam urat
berkurang dan mengakibatkan asam urat dalam
darah meningkat.9
2.1.4.5 Diabetes Melitus
Diabetes Melitus adalah suatu penyakit
menahun yang ditandai dengan kadar glukosa
darah melebihi normal (hiperglikemia) dan
adanya gangguan metabolisme karbohidrat,
lemak dan protein yang disebabkan oleh
defisiensi insulin secara relatif atau absolut.
Hiperglikemia dapat menginduksi pembentukan
stres oksidatif yaitu dengan pembentukan
reactive oxygen species (ROS) akibat
peningkatan respirasi pada mitokondria dan
peningkatan aktivitas enzim xantin oksidase
sehingga dapat meningkatkan produksi asam
urat.10
2.1.4.6 Gagal Ginjal
Pasien dengan gagal ginjal mengakibatkan
tubuh gagal mengeluarkan timbunan asam urat
melalui urin. Semakin lama timbunan asam urat
ini akan menyebabkan hiperurisemia dan
berbagai komplikasi antara lain batu urat dalam
ginjal. Kecenderungan penderita gagal ginjal
akan mengalami hiperurisemia sebesar 47-67
%.11
2.1.4.7 Obesitas
Pada obesitas, lemak banyak disimpan di
jaringan adiposa dalam bentuk trigliserida.
Selain itu timbunan kolesterol pada obesitas juga
banyak. Pada kadar normal kolesterol
merupakan salah satu bahan untuk membentuk
hormon seks steroid (estrogen, progesteron,
androgen) akan tetapi jika produksinya berlebih
kolesterol tersebut akan menumpuk di endotel
pembuluh darah dan terjadi plak sehingga
menghalangi darah maupun senyawa lain
termasuk asam urat untuk bersirkulasi.7
2.1.4.8 Konsumsi Alkohol
Konsumsi alkohol berpengaruh pada kejadian
hiperurisemia. Alkohol memicu peningkatan
produksi asam urat karena kandungan etanol dan
purin yang terdapat dalam alkohol. Selain itu
produk sampingan dari alkohol adalah asam
laktat. Produk asam laktat ini juga akan
menghambat pengeluaran asam urat melalui urin
sehingga terjadi hiperurisemia. Konsumsi
alkohol juga dapat menyebabkan perlemakan di
dalam hati. Perlemakan hati akibat alkohol
bersifat reversible. Perlemakan hati terjadi pada
individu yang mengonsumsi lebih dari 60 gram
alkohol per hari. Mekanisme alkohol
menginduksi perlemakan hati yaitu terjadi
peningkatan glycerol 3-phosphate yang
menyebabkan peningkatan esterifikasi asam
lemak dan menyebabkan peningkatan lipolisis
melalui stimulasi langsung aksis adrenal-
pituitary serta menyebabkan inhibisi oksidasi
asam lemak dan melepaskan VLDL ke dalam
darah sehingga terjadi hiperlipidemia.
Terjadinya hiperlipidemia akan menyebabkan
terbentuknya plak pada endotel pembuluh darah
sehingga dapat menyebabkan hiperurisemia.12
2.2 Metabolisme Asam Urat
Asam urat merupakan hasil akhir
metabolisme purin. Proses pembentukan asam
urat sebagian besar berasal dari metabolisme
nukleotida purin endogen, guanylic acid (GMP),
inosinic acid (IMP), dan adenylic acid (AMP).
Perubahan intermediet hypoxanthine dan
guanine menjadi xanthine dikatalisis oleh enzim
xanthine oxidase dengan produk akhir asam urat.
Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur
de novo dan jalur penghematan (salvage
pathway) yang dapat dilihat pada gambar 2.2.13
Jalur de novo melibatkan sintesis purin
dan kemudian asam urat melalui
prekursor nonpurin. Substrat awalnya
adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah
melalui serangkaian zat antara menjadi
nukleotida purin (asam inosinat, asam
guanilat, asam adenilat). Jalur ini
dikendalikan oleh serangkaian
mekanisme yang kompleks, dan terdapat
beberapa enzim yang mempercepat
reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat
(FRPF) sintetase dan
amidofosforibosiltransferase (amido-
FRT). Terdapat suatu mekanisme
inhibisi umpan balik oleh nukleotida
purin yang terbentuk, yang fungsinya
untuk mencegah pembentukan yang
berlebihan.13
Jalur penghematan adalah jalur
pembentukan nukleotida purin melalui
basa purin bebasnya, pemecahan asam
nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini
4|Page
 tidak melalui zat-zat perantara seperti
pada jalur de novo. Basa purin bebas
(adenin, guanin, hipoxantin)
berkondensasi dengan FRPF untuk
membentuk prekursor nukleotida purin
dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis
oleh dua enzim yaitu hipoxantin guanin
fosforibosiltransferase (HGFRT) dan
adenin fosforibosiltransferase (AFRT).13
2.3 Patofisiologi Hiperurisemia Menyebabkan
Kerusakan Ginjal
Asam urat adalah mediator penting terjadinya
kerusakan ginjal. Peningkatan kadar asam urat
serum memiliki efek pada ginjal dan pembuluh
darah. Hiperurisemia menyebabkan inflamasi
vaskuler dan proliferasi otot polos, penurunan
NO dan peningkatan ROS, peningkatan produksi
renin, serta lesi vaskuler pada ginjal.14
Proliferasi otot polos terjadi akibat aktivasi
mitogen spesifik oleh asam urat. Walaupun otot
polos tidak memiliki reseptor untuk asam urat,
asam urat tetap dapat masuk ke dalam sel
dengan bantuan organic anion transporter
(OAT). Setelah masuk ke dalam sel otot polos,
asam urat mengaktifkan protein kinase (Erk 1/2).
Selanjutya Erk 1/2 akan menginduksi sintesis de
novo dari COX-2 dan tromboksan lokal serta
mengatur regulasi platelet derived growth factor
A (PDGF A). Hasil akhir proses tersebut adalah
aktivasi mitogen spesifik yang menyebabkan
proliferasi sel.14
Penelitian Kang dkk. menunjukkan bahwa
peningkatan kadar asam urat dapat
menyebabkan proses inflamasi pada human
vascular smooth muscle cells (HVSMC) dan
human umbilical vein endothelial cells
(HUVEC) sehingga menstimulasi terbentuknya
C-reactive protein (CRP). Peningkatan
terbentuknya CRP bertanggung jawab terhadap
proliferasi dan migrasi sel. Asam urat
meningkatkan migrasi HVSMC namun
menghambat migrasi HUVEC. Pada HUVEC
asam urat menghambat pembebasan nitric oxide
(NO) sehingga akan lebih mudah terbentuknya
aterosklerosis pembuluh darah.14
Asam urat juga menyebabkan akumulasi
kristal urat di sekitar plak aterosklerosis yang
telah terbentuk. Kristal urat tersebut dapat
mengaktifkan komplemen melalui jalur klasik.
Aktivasi komplemen mengakibatkan berbagai
efek biologis seperti inflamasi, kemotaksis,
opsonisasi, dan aktivitas sitolitik. Asam urat
juga menstimulasi sintesis monocyte
chemoattractant protein-1 (MCP-1) pada
otot polos tikus dengan mengaktivasi p38 MAP
kinase, faktor transkripsi nuklear, NF-KB, dan
AP-1. Monocyte chemoattractant protein-1
merupakan kemokin yang berperan penting
dalam penyakit vaskular dan aterosklerosis.
Selanjutnya akan terjadi peningkatan produksi
sitokin proinflamasi seperti TNF-, IL-1, dan
IL-6. Interleukin-6 yang juga dikenal sebagai
hepatocyte stimulating factor merangsang
hepatosit untuk memproduksi CRP. C-
reactive protein yang terbentuk menurunkan
produksi NO dengan cara menghambat enzim
nitrit oksidase sintase (eNOS).14
Pada tahun 2003 Johnson dkk. melakukan
percobaan pada tikus dan tidak menemukan
terjadinya penimbunan kristal urat di ginjal
namun ditemukan adanya peningkatan tekanan
darah. Hipertensi yang terjadi berkaitan dengan
penurunan produksi NO oleh apparatus
jukstaglomerulus. Tikus tersebut juga menderita
vaskulopati berat pada arteri interlobularis dan
arteriol afferen akibat peningkatan COX-2 dan
renin. Kadar NO yang rendah semakin
memperparah disfungsi endotel yang terjadi.14
Salah satu peran asam urat adalah
mengaktivasi sistem renin-angiotensin, mediator
penting pada gangguan ginjal lewat efek
hemodinamik yang meningkatkan tekanan
sistemik pada glomerular, serta efek fibrogenik
pada sel ginjal dan vaskular. Pada percobaan
tikus, peningkatan kadar asam urat
meningkatkan ekspresi renin jukstaglomerular
dan pemberian enalapril mengendalikan tekanan
darah, memperbaiki arteriopati serta mencegah
kerusakan ginjal. Pemberian alopurinol dan
benziodaron untuk mencegah hiperurisemia
menurunkan kadar renin yang mengurangi
kerusakan ginjal. Pada hewan percobaan,
hiperurisemia mengakibatkan terjadi vaskulopati
preglomerular berat, terlihat adanya penebalan
dan peningkatan jumlah sel otot polos vaskuler
serta infiltrasi makrofag pada subendotel, media
dan adventisia. Perubahan ini menimbulkan
arteriopati obliterasi yang memperberat
kerusakan ginjal karena iskemia sirkulasi
postglomerular. Menyempitnya lumen juga
meningkatkan ekskresi renin dan menyebabkan
5|Page
hipertensi.14 Mekanisme vaskulopati yang
diakibatkan oleh hiperurisemia dapat dilihat
pada gambar 2.3.
Angiotensin II juga menyebabkan
proliferasi dan hipertrofi sel otot polos vaskular
serta mengaktivasi sel radang sehingga dapat
menyebabkan vaskulopati. Vaskulopati yang
terjadi akibat hiperurisemia dapat dicegah
dengan cara menghambat sistem renin-
angiotensin, proliferasi sel otot polos vaskular
dan dengan blockade reseptor anti thrombin-1
(AT-1). Hiperurisemia dapat menyebabkan
iskemia pada jaringan sehingga memobilisasi
endothelial progenitor cells (EPC) untuk
memperbaiki vaskular yang rusak. Namun pada
keadaan hiperurisemia kronik terjadi penurunan
mobilisasi EPC dengan mekanisme yang belum
jelas.15
Lebih jauh lagi hiperurisemia akan
menyebabkan perubahan mikrovaskuler pada
ginjal yang mirip dengan gambaran
arteriosklerosis pada hipertensi esensial. Lesi
vaskuler tersebut menyebabkan iskemia.
Selanjutnya iskemia menyebabkan pelepasan
laktat dan peningkatan produksi asam urat.
Laktat sendiri bersifat menghambat sekresi asam
urat dengan cara blockade OAT. Peningkatan
produksi asam urat terjadi karena iskemia
menyebabkan pemecahan ATP menjadi
adenosin dan xanthine. Hal tersebut
menciptakan suatu lingkaran setan. Kondisi
hiperurisemia meningkatkan aktivitas enzim
xanthine oksidase. Padahal enzim tersebut juga
membentuk superoksida sebagai akibat langsung
aktivitasnya. Peningkatan jumlah oksidan
menyebabkan stress oksidatif yang semakin
menurunkan produksi NO dan memperparah
disfungsi endotel yang terjadi. Lesi pada
vaskuler ginjal ini akan memicu terjadinya salt
sensitive hypertension yaitu peningkatan tekanan
darah yang lebih tinggi pada konsumsi jumlah
natrium yang sama.15 Mekanisme hiperurisemia
menyebabkan kerusakan ginjal dapat dilihat
pada gambar 2.4
2.4 Nefropati Urat
Penyakit ginjal yang disebabkan oleh asam
urat atau penumpukan kristal urat disebut
nefropati urat dan terbagi menjadi tiga jenis
yaitu nefropati asam urat akut, nefropati urat
kronik dan nefrolitiasis asam urat.2
2.4.1 Nefropati Asam Urat Akut
Kelebihan asam urat terjadi terutama ketika
terjadi percepatan kerusakan jaringan. Nefropati
asam urat akut adalah istilah yang diterapkan
untuk gagal ginjal akut yang disebabkan
obstruksi tubulus ginjal oleh kristal asam urat
dan urat. Hal ini diamati pada keganasan
terutama lekemia dan limfoma dengan
perputaran sel cepat atau terjadi lisis sel akibat
obat kemoterapi atau terapi radiasi.2
Pelepasan nukleotida intraseluler
menyebabkan hiperurisemia parah. Ketika urat
disaring pada konsentrasi yang sangat tinggi dari
plasma dan lebih terkonsentrasi di tubular, pH
menjadi lebih asam, dapat mengakibatkan
obstruksi tubulus, duktus koledokus, dan bahkan
pelvis dan ureter. Pada hewan percobaan
pengendapan asam urat dan urat terjadi terutama
dalam sistem duktus koledokus dan di dalam
vasa recta.2
Penumpukan kristal menyebabkan tekanan
tubular dan intrarenal meningkat sehingga
mengakibatkan kompresi ekstrinsik pembuluh
vena ginjal yang berdiameter kecil dan
menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh
darah ginjal dan penurunan aliran darah ginjal.
Tekanan tubular tinggi dan penurunan aliran
darah ginjal menyebabkan penurunan filtrasi
glomerulus dan dapat menyebabkan gagal ginjal
akut.2
2.4.2 Nefropati Asam Urat Kronis
Nefropati urat kronik atau Gouty nefropati
adalah suatu keadaan penumpukan asam urat
atau kristal urat pada parenkim dan lumen
tubulus yang secara independen dapat
menyebabkan cedera langsung pada ginjal
sehingga menyebabkan gagal ginjal. Nefropati
urat kronik adalah suatu bentuk penyakit ginjal
kronik yang diinduksi oleh penumpukan
monosodium urat pada interstitial medulla, yang
menyebabkan respons inflamasi kronik dan
serupa dengan yang terjadi pada pembentukan
mikrotopus pada bagian tubuh lain, yang
berpotensi menyebabkan fibrosis interstitial dan
gagal ginjal kronik. Penimbunan kristal urat dan
serangan yang berulang akan menyebabkan
terbentuknya endapan seperti kapur putih yang
disebut tofi/tofus (tophus). Pada tempat tersebut
endapan akan memicu reaksi peradangan
6|Page
granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat
amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag,
limfosit, fibroblas, dan giant cell.2
Penelitian Heinig dkk. pada binatang
pengerat membuktikan bahwa hiperurisemia
meningkatkan tekanan darah, menimbulkkan lesi
pada mikrovaskuler ginjal, glomerular dan
tubulointerstitial, namun mekanismenya masih
belum diketahui. Penelitian lain pada otopsi 79-
99% pasien Gout menunjukkan lesi histologis
pada nefropati urat kronik berupa
glomerulosklerosis, fibrosis interstitial,
arteriosklerosis dan sering kali disertai
penumpukan kristal urat interstitial fokal.
Penelitian Domrong dkk. menunjukkan bahwa
odds ratio (OR) terjadinya penurunan fungsi
ginjal adalah 1.82 kali pada kadar asam urat
lebih dari 6.29 mg/dL dibandingkan dengan
kadar asam urat kurang dari 4.5mg/dL. Pada
penelitian ini hiperurisemia bukan merupakan
hasil dari penurunan fungsi ginjal, karena semua
pasien yang diteliti memiliki GFR lebih dari 60
ml/min/1.73 m2, dengan kesimpulan
hiperurisemia merupakan faktor independen
pada gagal ginjal. Penelitian Marcelo dkk
didapatkan bahwa hiperurisemia berhubungan
dengan risiko terjadinya penyakit ginjal, dan
hubungan ini terganggu oleh beberapa keadaan
seperti sindrom metabolik dan faktor
pengganggu lainnya. Penelitian Obermayr dkk
mendapatkan, kadar asam urat serum yang dapat
mengakibatkan penyakit ginjal yaitu pada wanita
6-7 mg/dl, dan 7-8 mg/dl pada pria. Selanjutnya
didapatkan peningkatan OR sebesar 25% pada
kadar asam urat serum lebih dari 9.0 mg/dl
dengan GFR kurang dari 60 ml/min/1.73 m2.
Peningkatan kadar asam urat serum
berhubungan dengan terganggunya transportasi
asam urat pada nefron ketika fungsi ginjal
sedang buruk, dengan hasil yang menunjukkan
langsung atau tidak langsung efek toksik dari
asam urat sehingga mengakibatkan terjadinya
gagal ginjal kronik.2
2.4.3 Nefrolitiasis Asam urat
Pembentukan batu merupakan proses
dinamik yang melibatkan bahan-bahan kimia
dari urin. Patofisiologi terbentuknya batu
diawali dari stasis urin pada saluran kemih yang
mengakibatkan penumpukan bahan-bahan
organik dan anorganik, selanjutnya terjadi
presipitasi kristal dan terbentuknya inti batu,
beragregasi dan membentuk kristal yang besar.
Kemudian akan menempel pada saluran kemih
dan akan beragregasi kembali sehingga
membentuk batu yang lebih besar.16
Berdasarkan data dari WHO, prevalensi
penderita nefrolitiasis asam urat di Amerika
serikat yaitu 5-10 %, India kurang dari 1 %,
Swedia 4 %, Jepang 15 %, Jerman 17 %, dan
Israel 40 %. Pembentukan batu asam urat ini
tergantung pada beberapa faktor diantaranya
jenis kelamin, usia, herediter, kondisi geografis,
iklim, diet dan pekerjaan. Sedangkan etiologi
dari pembentukan batu asam urat ini adalah
karena pH urin yang rendah, dehidrasi, dan
hiperurikosuria.16 Skema pembentukan batu
asam urat dapat dlihat pada Gambar 2.5 di
bawah ini.
Batu asam urat dapat dihasilkan secara
kongenital, didapat, atau idiopatik. Kelainan
kongenital yang berhubungan dengan batu asam
urat melibatkan transpor urat di tubulus ginjal
atau metabolisme asam urat menyebabkan
hiperurikosuria. Kelainan didapat dapat berupa
diare kronik, turunnya volume urin, penyakit-
penyakit myeloproliferatif, tingginya konsumsi
protein hewani, dan obat-obatan.16
Proses pembentukan batu asam urat yang
diakibatkan karena pH urin yang rendah dapat
dijelaskan dengan reaksi asam dan basa. Ketika
nitrogen dilarutkan ke dalam air dan urat
menerima proton bebas maka akan terbentuk
asam urat dan selanjutnya akan membentuk urat
kembali. Reaksi tersebut dapat kita lihat pada
persamaan di bawah ini :
Urat + H+ Asam Urat
Dalam keadaan pH urin rendah yang terjadi
secara terus menerus mengakibatkan mudah
terbentuk endapan dan kristal sehingga
terbentuknya batu asam urat.16
Dehidrasi dapat mengakibatkan peningkatan
larutan lithogenic di dalam urin. Karena
kelarutan asam urat terbatas, tingginya kadar
urat mengakibatkan pengendapan asam urat dan
menghasilkan monosodium urat. Penelitian
mengenai terbentuknya batu asam urat di daerah
tropis dan lingkungan yang panas mendukung
hipotesis ini.16
Hiperurikosuria adalah ekskresi urat di dalam
urin dengan jumlah lebih dari 800 mg/hari pada
7|Page
pria dan lebih dari 750 mg/hari pada wanita, dan
dapat menjadi faktor penyebab terjadinya
pembentukan batu asam urat. Hiperurikosuria
menjadi faktor penyebab pembentukan batu
karena menyebabkan hipersaturasi urin.
Menariknya pada pasien hiperurikosuria masih
dapat membentuk batu asam urat walaupun pH
urin normal. Hiperurikosuria dapat disebabkan
oleh diet yang tidak benar dan mutasi di
transporter URAT-1.16
2.5 Diagnosis Nefropati Urat
Penegakan diagnosis nefropati urat meliputi
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium.4
2.5.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis ditemukan rasa nyeri pada sendi
yang spesifik dan timbul secara mendadak, rasa
nyeri ini paling sering timbul pada malam hari
atau pagi dini hari. Tidak didapatkan riwayat
pernah terbentur sebelumnya. Riwayat
keturunan pada anggota keluarga yang juga
mengalami hiperurisemia. Usia dan jenis
kelamin juga dapat mempengaruhi faktor resiko
terkena hiperurisemia.4
Pemeriksaan fisik pada penderita
hiperurisemia bisa ditemukan bengkak
kemerahan pada sendi yang terkena, terdapat
krepitasi pada sendi yang timbul nyeri.4
2.5.2 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium bertujuan untuk
memastikan diagnosis nefropati urat.
Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan
adalah pemeriksaan asam urat serum,
pemeriksaan urin rutin, dan kristal asam urat
cairan sendi.4
2.5.2.1 Pemeriksaan Asam Urat Serum
Asam urat merupakan hasil akhir
metabolisme purin. Pengukuran kadar asam urat
digunakan sebagai parameter diagnostik dan
penanganan gangguan metabolisme purin. Kadar
Asam urat meningkat pada gagal ginjal, penyakit
Gout, lekemia, psoriasis, dan penderita yang
mendapat sitostatika.4
Metode pemeriksaan asam urat darah adalah
enzimatik kolorimetri dengan prinsip
pemeriksaan yaitu terbentuknya asam urat
melalui reaksi dengan urikase.
H2O2 yang terbentuk dengan asam 3,5-dikloro-2-
hidroksibenzenesulfonik (DCHBS) dan 4-
aminofenazone (PAP) dikatalisasi oleh
peroksidase membentuk quinoneimine yang
berwarna merah keunguan sebagai indikator.
Intensitas warna larutan yang terbentuk
sebanding dengan kadar asam urat serum yang
ditentukan berdasarkan peningkatan absorbansi
larutan. Nilai rujukan normal asam urat serum
pada pria yaitu 3.4-7.0 mg/dl atau 200-420
umol/l dan pada wanita 2.4-5.7 mg/dl atau 140-
340 umol/l.4
2.5.2.2 Pemeriksaan Urin Rutin
Urinalisis atau pemeriksaan urin dapat
digunakan untuk mengevaluasi gangguan organ
atau keadaan tertentu salah satunya adalah
gangguan ginjal dan keadaan hiperurisemia.
Pemeriksaan urin ini meliputi pemeriksaan
makroskopis urin, kimia urin, dan mikroskopis
urin.3
Makroskopis urin yang mendukung gangguan
di ginjal yaitu ditemukannya kekeruhan pada
urin. Pada kimia urin dapat ditemukan bahan-
bahan seperti glukosa, protein dan lain-lain.
Sedangkan pada mikroskopis urin dapat
ditemukan sedimen dan kristal. Pada keadaan
hiperurisemia dan gangguan ginjal dapat
ditemukan kristal asam urat.3
2.5.2.3 Kristal Asam Urat Cairan Sendi
Asam urat merupakan produk metabolisme
dari pemecahan protein, yang terdapat pada
cairan sendi dalam konsentrasi ekstraseluler
yang tinggi dan umumnya menghasilkan struktur
kristal. Kristal urat berbentuk seperti jarum dan
ditemukan bebas dalam cairan atau dalam
lekosit. Pemeriksaan cairan sendi merupakan
pemeriksaan untuk melihat deposit kristal asam
urat pada sendi yang mengalami peradangan
(Gout).17
Metode pemeriksaan ini adalah pemeriksaan
manual dengan prinsip yaitu kristal asam urat
akan mengendap bila dilakukan sentrifugasi.
8|Page
Bahan pemeriksaan untuk pemeriksaan ini
adalah cairan sendi. Prosedur pemeriksaan
kristal asam urat ini adalah sebagai berikut : 17
Tabung sentrifuge diisi dengan 10 cc
cairan sendi
Tabung sentrifuge diletakkan ke
dalam alat sentrifugasi dan tabung
lain di letakkan pada arah yang
berlawanan dan sudah diisi air 10 cc
(untuk keseimbangan)
Alat sentrifugasi diputar dengan
kecepatan 1500 rpm selama 5 menit
Seluruh supernatan dituang
Posisi tabung ditegakkan kembali
sehingga sisa-sisa supernatan yang
tidak tertuang bercampur dengan
sedimen
Pada kaca obyek ditetes sedimen dan
kaca penutup dipasang
Lihat di bawah mikroskop dengan
pembesaran lensa objektif 10 kali.
Kondensor diturunkan kemudian lihat
dengan pembesaran lensa objektif.

9|Page