Anda di halaman 1dari 25

1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)


(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / OBSTETRI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 23 Th
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Singojuruh
e. Status perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. No. Register : 154599
j. Tanggal MRS : 07 01 2017 Jam 10.00 WIB
k. Tanggal Pengkajian : 07 01 2017 Jam 10.30 WIB
l. Diagnosa Medis : INC G1P0

Biodata Penanggungjawab
a. Nama Suami : Tn. S
b. Umur : 29 Th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Tani
e. Alamat : Singojuruh

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Hamil ke 1 dengan usia kehamilan 38/39 minggu. Perut terasa mules.
b. Keluhan saat Pengkajian
Perut terasa mules
2. Riwayat Kebidanan Sekarang
a. Riwayat Antenatal/ Kehamilan
Trimester 1
ANC ke bidan 2x
Keluhan : perut terasa mules, terapi kalk dan Fe
Penyuluhan; Makan yang bergizi dan istirahat
2

Trimester 2
ANC 2x kebidan dan 1 x ke dokter
Tidak ada keluhan pada trimester 2. Terapi Kalk dan Fe
Penyuluhan; Istirahat yang cukup, makan makan yang bergizi, personal
higyen yang baik, tanda bahaya kehamilan.

Trimester 3
ANC ke bidan 2x
Tidak ada keluhan di trimester 3. Terapi Fe. Penyuluhan; tanda tanda
persalinan dan bahaya kehamilan.

Pada tanggal 6 1 2017 klien merasa mules mules sejak pagi.


Tetapi tidak ada cairan pervagina yang keluar (darah/lendir). Mules
yang dirasakan semakin sering.
b. Riwayat Intranatal/ Persalinan

....
.

....
.

....
.
.

c. Riwayat Post Natal / Nifas

....
.

....
.

....
.

d. Riwayat Bayi Baru Lahir

....
.

....
.

....
.



3. Riwayat Kebidanan Masa Lalu
a. Riwayat Haid

..
.

..
.

b. Riwayat Perkawinan

..
.

..
.

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL


Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
4

d. Riwayat KB

..
.

..
.
.
.
..
e. Kelainan Sistem Reproduksi

..
.

..
.

4. Riwayat Kesehatan keluarga



..
..
..

..

5. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual


a. Riwayat Psikologis

..
..
..

....
..

b. Aspek Sosial

..
..
5

..

....
..
..
..

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan



..
..
..

..
..
..
..
6. Pola Kebiasaan Sehari hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
.



..
.

..

2). Saat Sakit


.



..
.

..
.

b. Pola Eliminasi
6

1). Buang Air Besar


a). Sebelum Sakit
.

..
.

..
.

b). Saat Sakit


.

..
.

..

..
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
.

..
.

..

b). Saat Sakit


.

..
.
7


..
.

c. Pola Kebersihan diri


1). Sebelum Sakit
.



..
.

..
.

2). Saat Sakit


.



..
.

..
.


d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain


1). Sebelum Sakit
.



..
.

..
8

2). Saat Sakit


.



..
.

..
.

e. Pola Istirahat dan Tidur


1). Sebelum Sakit
.



..
.

..
.

2). Saat Sakit


.



..
.

..
.

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
9

a. Keadaan Sakit
.



..
.

..
.

b. Tanda tanda Vital


Tensi : . Nadi : .
RR : . Suhu : .
BB : . TB : .
LL : . LK : .

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal


1). Kepala dan Rambut
.



..
.

..
.

.

2). Hidung
.



..
.

..
.
.

10

..

3). Telinga
.

..
.

..
.
.

4). Mata
.

..
.

..
.
.

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing


.

..
.

..
.

6). Leher dan Tenggorokan


.

11

..
.

..
.
.

7). Dada/ Thorak


a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
.

(2). Palpasi
.

(3). Perkusi
.

.
12

(4). Auskultasi
.

b). Pemeriksaan Jantung


(1). Inspeksi
.

(2). Palpasi
.

.
.

(3). Perkusi
.

.
.

(4). Auskultasi
13

.
.

8). Payudara
(a). Inspeksi
.

(b). Palpasi
.

.
.

..

9). Pemeriksaan Abdomen


(a). Inspeksi
.

.
.

(b). Auskultasi
14

(c). Palpasi
.

(d). Perkusi
.

.
.

10). Genetalia dan Anus


.

..
.

..
.
.

11). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot


15

.



..
.

12). Pemeriksaan Neurologi


.



..
.

..

8. Pemeriksaan Penunjang
.

..
.

..
.
.

9. Penatalaksanaan
.

..
.

..
16

.
.

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

..
.

..
.
.
..

11. Genogram

Banyuwangi, , .. 20
Mahasiswa
17

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI


18

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA


DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
19
20

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
21

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN KEPERAWATAN
20

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :
21

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
22