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ANAMNESIS

ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre

Sexo Fecha de nacimiento Edad

Domicilio Telfonos

Colegio Curso Repitencias

Motivo de consulta

IDENTIFICACIN DEL INFORMANTE


Fecha de la Entrevista Lugar

Nombre Relacin con la nia

IDENTIFICACIN DEL ENTREVISTADOR


Nombre Cargo/Rol

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Informacin sobre el embarazo y parto

Salud general (enfermedades crnicas / uso de Trastornos de sueo / bruxismo / onicofagia / alergias
medicamentos)

Trast digestivos / de alimentacin / respiratorios Hospitalizaciones / traumatismos / fiebre alta / convulsiones /


ausencias

Dificultades de aprendizaje previas Enfermedades neuropsiquitricas

EXMENES E INFORMES (especialista, fecha, diagnstico, tratamiento, etc.)

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ANTECEDENTES FAMILIARES
Situacin actual de los padres o familiares directos: Personas con quienes la nia posee vnculo:

SITUACIN ACTUAL
Actividad diaria Conducta habitual Tiene amigos?

Hbitos de sueo Hbitos de alimentacin Hbitos de esparcimiento

Cmo se sanciona el mal comportamiento Cmo se felicita por buen comportamiento


SIEMPRE

SIEMPRE
A VECES

A VECES
NUNCA

NUNCA
PERSONALIDAD CONDUCTAS DE AUTOVALA

Respeta turnos
Desafiante
Cuida y ordena sus cosas
Exigente o impaciente
Resuelve sus problemas sola
Intruso
Trabaja sola
Egosta
Obedece fcilmente
Impulsiva u obsesiva
Coopera con las labores de la casa
Hace pataletas

Quejumbroso

Inseguro

Tiende a perder la atencin

Sensible o melanclica

Cree que le tienen "mala

Aptico
Interrumpe

Malos modales

Conducta frentica

Agresivo

Vergonzoso

Llorn

Dependiente

Se desanima fcilmente

Teme al castigo

Nervioso

Excesivamente meticuloso

No quiere ir al colegio

Distrado

Irresponsable

Poco sociable

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