ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre
Domicilio Telfonos
Motivo de consulta
Salud general (enfermedades crnicas / uso de Trastornos de sueo / bruxismo / onicofagia / alergias
medicamentos)
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Situacin actual de los padres o familiares directos: Personas con quienes la nia posee vnculo:
SITUACIN ACTUAL
Actividad diaria Conducta habitual Tiene amigos?
SIEMPRE
A VECES
A VECES
NUNCA
NUNCA
PERSONALIDAD CONDUCTAS DE AUTOVALA
Respeta turnos
Desafiante
Cuida y ordena sus cosas
Exigente o impaciente
Resuelve sus problemas sola
Intruso
Trabaja sola
Egosta
Obedece fcilmente
Impulsiva u obsesiva
Coopera con las labores de la casa
Hace pataletas
Quejumbroso
Inseguro
Sensible o melanclica
Aptico
Interrumpe
Malos modales
Conducta frentica
Agresivo
Vergonzoso
Llorn
Dependiente
Se desanima fcilmente
Teme al castigo
Nervioso
Excesivamente meticuloso
No quiere ir al colegio
Distrado
Irresponsable
Poco sociable