BAB I

JURNAL

1.1. Abstrak
Pemeriksaan radiologis pada tahapan osifikasi epifisis klavikula medial merupakan
alat yang penting untuk menilai apakah individu yang hidup telah melewati usia 18
tahun. Namun, paparan dari radiasi tidak selalu dapat diterima karena alasan hukum yang
legal dan metode bebas radiasi masih kekurangan referensi data atau tidak tersedia sama
sekali. Oleh karena itu, penelitian ini meneliti peran bahan radiografi klavikula yang
sudah ada sebelumnya, sehingga perlu untuk secara prospektif memvalidasi sistem
klasifikasi lima tahap yang telah mapan untuk mengevaluasi proses osifikasi klavikula
serta untuk memperluas data referensi, yang sejauh ini sangat terbatas. Dengan demikian,
radiografi proyeksi posterior-anterior standar dari 836 sendi sternoklavikular yang
diperoleh secara prospektif selama 418 autopsi forensik (rentang usia 15-30 tahun)
dianalisis. Stadium III pertama kali ditemukan pada usia 16 dan 15 (laki-laki /
perempuan), stadium IV pada usia 22 dan 21 (laki-laki / perempuan), dan stadium V pada
usia 26 tahun pada kedua jenis kelamin. Hasil yang disajikan pada pokoknya menguatkan
data referensi sebelumnya dari tahun 2004, yang menunjukkan reabilitas dari sistem
klasifikasi lima tahap. Kesimpulannya, radiografi dada mungkin masih berguna untuk
diagnosis usia forensik pada individu yang masih hidup namun hanya pada kasus
tertentu. Pada estimasi umur yang bisa direncanakan terlebih dahulu, radiografi proyeksi
klavikula masih harus dianggap sudah usang.

Kata kunci Estimasi umur pada individu yang hidup. Klavikula. Sistem klasifikasi lima
tahap. Proyeksi radiografi. Proses osifikasi.

Singkatan
MCE :Medical clavicular epiphysis
PR : Projection radiography
CT : Computed tomograhy
MRI : Magnetic resonance imaging

1
1.2. Pendahuluan
Untuk menjawab pertanyaan apakah ambang usia legal yang penting selama 18 tahun
telah terlampaui pada individu yang hidup dengan usia yang tidak diketahui, Kelompok
Studi Diagnostik Usia Forensik (AGFAD) dari German Society of Legal Medicine
(DGRM) saat ini merekomendasikan evaluasi radiologis dari Epifisis klavikula medial
(MCE) dengan baik dari pada proyeksi radiografi (PR) atau computed tomography
(CT) [1]. Daerah skeletal lain diselidiki untuk mendiagnostik usia forensik, seperti tangan
/ wilayah pergelangan (2 4), gigi molar ketiga (5, 6)
, atau krista iliaka (7 9), mungkin sudah
menyelesaikan perkembangan mereka sebelum mencapai usia 18 tahun. Oleh karena itu,
dalam beberapa tahun terakhir, proses penulangan dari MCE secara intensif telah
dipelajari dalam hal penerapannya dalam diagnosa usia forensik dengan menerapkan
kedua PR (10-15) dan CT (16-30).
Sementara paparan radiasi biasanya diizinkan oleh hukum dalam proses pidana, ini
tidak berlaku untuk proses suaka di Jerman. Namun, dalam beberapa kasus, misalnya,
pada pengungsi kecil yang tidak didampingi di Jerman, individu-individu seringkali
dikenai skrining tuberkulosis termasuk radiografi dada standar atau individu dapat
menghasilkan radiograf dada yang telah dilakukan di luar negeri untuk diagnosis
usia. Dalam kedua kasus, materi gambar radiografi yang sudah ada dapat digunakan
untuk tujuan estimasi umur jika keasliannya telah terbukti dan setidaknya satu MCE telah
dinilai31. Evaluasi bahan semacam itu mungkin sangat berguna bila paparan radiasi lebih
lanjut tidak dapat diterima dan metode bebas radiasi dapat diterima, seperti MRI
(magnetic resonance imaging / MRI), sama sekali tidak tersedia. Jadi, meskipun PR
klavikula ini telah terbukti tidak lagi direkomendasikan untuk kasus-kasus di mana
penentuan usia secara forensik dapat direncanakan terlebih dahulu 15, pengetahuan
tentang penggambaran osifikasi klavikular pada radiografi dada sudah ada tampaknya
masih sangat diperlukan.
Terlepas dari jumlah studi yang relatif tinggi dengan aspek yang berbeda dalam
diagnostik usia forensik MCE, data referensi tentang ketergantungan usia pada osifikasi
MCE dengan PR masih jarang. Sampai saat ini, hanya ada satu studi PR yang bisa
digunakan dalam praktek estimasi umur pada forensik10. Oleh karena itu, kami
menentukan tahap pengerasan klavikula dalam kohort postmortem komprehensif

2
spesimen sternoklavikular yang dikumpulkan secara prospektif. Tujuan dari penelitian ini
adalah (a) untuk secara prospektif memvalidasi sistem klasifikasi lima tahap untuk proses
osifikasi MCE yang digambarkan dalam radiografi dan (b) untuk memperbesar data yang
tersedia saat ini dengan menyediakan kumpulan data tambahan parameter statistik yang
dapat diandalkan untuk estimasi umur dengan menggunakan PR dari klavikula.

1.3. Materi dan Metode

1.3.1. Perolehan Spesimen
Sendi Sternoklavikularis dari 418 mayat berusia antara 15 dan 30 tahun secara
prospektif diperoleh selama autopsi forensik. Autopsi dilakukan di Universitas
Institutes od Legal Medicine di kota Jerman dari Hamburg, Essen, Frankfurt/Ibukota,
Berlin, Mnster antara 2004 dan 2011. Kasus dari hasil autopsi yang menunjukan
penyakit yang mempengaruhi perkembangan kerangka tulang dieksklusi dari
penelitian. Status sosial ekonomi dari individu-individu tersebut dapat diasumsikan
untuk mencerminkan populasi rata-rata orang Jerman. Kemudian, spesimen
dikeringkan-dibungkus dan disimpan pada suhu 20 C. Penelitian telah disetujui oleh
seluruh komite etik setempat dari institusi yang terlibat.

1.3.2. Gambaran dan Analisis Gambar

Setiap spesimen dilakukan radiografi proyeksi menggunakan sebuah system
radiografi luminensi digital (60kV) dan arah sinar posterior-anterior (PA). Evaluasi
gambaran menggunakan standart picture archiving and communication system
(PACS). Menerapkan sistem klasifikasi lima tingkatan oleh Schmeling et al. tingkat
pengerasan setiap epifisis klavikula medial (MCE) (n=836) ditentukan secara terpisah
(Gambar 1):

Tingkat I : Pusat pengerasan belum mengeras.

Tingkat II : Pusat Pengerasan sudah mengeras. Kartiloago Epifiseal belum
mengeras.
Tingkat III : kartiolago Epifiseal sebagian sudah mengeras
Tingkat IV : Kartilago epifiseal sudah mengeras seluruhnya, bekas luka fiseal
masih terlihat.

3
Tingkat V : Kartilago epifiseal sudah mengeras seluruhnya, bekas luka fiseal
sudah tidak terlihat.

MCEs yang tidak dapat ditentukan ke salah satu dari 5 tingkatan tersebut
diklasifikasikan sebagai tidak dapat dinilai (n.a). untuk evaluasi terakhir, sisi tulang
yang lebih berkembang yang digunakan jika klavikula kanan dan kiri menunjukan
adanya perbedaan perkembangan.
Dua peneliti, satu dokter forensik dan satu radiolog, yang menentukan tingkatan
dalam consensus. Kedua peneliti memiliki beberapa tahun pengalaman praktik dan
teori dalam menilai gambaran radiologis klavikula untuk tujuan diagnostic usia
forensik. Untuk menghindari bias karena usia atau jenis kelamin dari spesimen,
peneliti dibutakan mengenai informasi tentang spesimen sebelum dan selama evaluasi
gambar.
Untuk menunjukan kemampuan menghasilkan hasil yang akurat, kedua peneliti
melakukan penilian terpisah terhadap sampel acak (n=42). Peneliti pertama
melakukan penelitian ulang dengan selang waktu 3 minggu.

1.3.3. Analisis Statistik

Perhitungan statistik dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS Statistics for
Windows (versi 21.0.0.0). Cohen's kappa () dihitung untuk persetujuan intraobserver
dan interobserver. Usia dari setiap tahap pengerasan dinyatakan sebagai minimum
(min), maksimum (max), rata-rata standar deviasi (SD), lebih kuartil bawah (LQ),
median, dan kuartil atas (UQ). Hasil yang telah dihitung akan dipisahkan antara laki-
laki dan perempuan. Perbedaan antara jenis kelamin dianalisis menggunakan Mann -
whitney U tes untuk dua kelompok independen. Perbedaan antara klavikula kiri dan
kanan dievaluasi menggunakan uji Wilcoxon. Nilai p value <0,05 (tepat dan dua sisi)
dianggap signifikan.

4
 Gambar 1. 5 tahap klasifikasi untuk pengerasan
ascending dari epifisis medial clavicula menurut
Schemeling et al.2004, gambaran skema dan contoh
kasus. Tahap I ditandai dengan tidak adanya sentral
osifikasi epifisis. Permukaan metafisis ireguler. Pada
beberapa kasus posterior metafisis rim (arrowhead)
dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi dan jangan
di salah artikan sebagai osifikasi sentral. Tahap II
menunjukkan adanya osifikasi sentral epifisis yang
tidak berhubungan dengan metafisis melalui osseus.
Mirip dengan tahap I, permukaan epifisis masih
ireguler atau terkadang disebut coral like pada
penampakannya. Tahap III adalah diamana terjadi
fusi sebagian antara epifisis dan metafisis. Masih ada
tulang rawan yang tersisa pada lempeng
pertumbuhan (arrow). Pada contoh kasus bagian
tengah menunjukkan hubungan osseus antara epifisis
dan metafisis. Zona fusi ini terlihat lebih padat
dibandingkan dengan sekitar tulang cancellous
menandai dimulainya pembentukan scar pada
physeal. Pada tahap IV hanya dapat ditentukan jika
lempeng pertumbuhan sudah mengeras seluruhnya.
Tahap IV didefinisikan dengan pengerasan sempurna
lempeng pertumbuhan dengan ditambah adanya scar
physeal. Bahkan jika physeal scar tidak sempurna atau terputus, termasuk kedalam tahap IV, bukan
tahap V. Ujung medial klavikula berbentuk bundar dan halus. Perhatikan lagi gambaran dari posterior
outter rim (arrowhead) yang dihasilkan dari posisi clavicula yang sering kali tidak sejajar dengan
bidang detector sinar X. Tahap V menggambarkan pengerasan yang sempurna. Mirip dengan tahap IV,
ujung medial dari clavicula halus dan berbentuk bundar. Berbeda dengan tahap IV, pada tahap V tidak
terlihat adanya physeal scar.

1.4. Hasil
Tahap pengerasan klavikula dapat ditentukan pada 309 dari 418 kasus. Karena sifat
sebagai postmortem kohort forensik khas, jumlah kasus laki-laki kira-kira sama dengan
dua kali lebih tinggi dari jumlah kasus perempuan. Dalam 109 kasus (26,1%), penentuan
stadium tidak mungkin dilakukan di kedua sisi karena superimposisi dengan struktur lain

5
atau adanya varian bentuk anatomi seperti yang dicontohkan sebelumnya 15. Statistik
kappa choen mengungkapkan intraobserver yang sangat bagus ( = 0,895) dan perjanjian
interobserver baik ( = 0,681). Jumlah kasus dugaan dan pembacaan konsensus
ditunjukkan pada Tabel 1.
Tabel 2 menyajikan sinopsis dari parameter statistik yang diperoleh setelah penentuan
tahap konsensus. Tahap I ditemukan dalam lima kasus saja. Demikian juga, tahap II
hanya diamati dalam lima kasus saja. Oleh karena itu, data yang diperoleh untuk tahap ini
tidak dapat dianggap representatif. Tahap III pertama terjadi pada usia 16,1 tahun pada
laki-laki dan pada usia 15,0 tahun pada wanita. individu laki-laki pertama kali mencapai
tahap IV pada usia 22,5 tahun, sedangkan tahap ini sudah ditemukan pada usia 21,1 tahun
pada individu wanita. Tahap V pertama kali didiagnosis pada usia 26 pada kedua jenis
kelamin (26,0 tahun pada laki-laki dan 26,3 tahun pada wanita). Perbandingan antara sisi
klavikularis tidak ditemukan adanya perbedaan signifikansi statistik ( p = 0,985 untuk
laki-laki, p = 1.000 untuk wanita).
Perbandingan antara ukuran klavikula tidak menunjukkan perbedaan secara statistic
yang signifikan (p=0,985 untuk laki-laki, p=1.000 untuk perempuan). Perbandingan
antara jenis kelamin menunjukkan perbedaan yang signifikan untuk derajat III dan IV
(lihat pada tabel 2).

1.5. Diskusi
Selama dekade terakhir, penilaian radiologi dari proses pengerasan MCE telah
berkembang menjadi alat yang digunakan untuk menilai apakah tahun ke-18 atau ke-21
usia telah komplit.32 Terutama dalam hal pertanyaan itu, data dari studi menguatkan hadir
dan prospektif memvalidasi kegunaan forensik dan kesesuaian sistem klasifikasi oleh
Schmeling dkk.10 Membagi proses penulangan tersebut menjadi lima tahapan yang

6
berbeda. Tabel 3 menunjukkan perbandingan dari studi forensik saat ini tersedia
berurusan dengan PR dari MCE dan menyediakan minimal usia dan maksimal untuk
praktek estimasi usia forensik.
Data dari penelitian ini pada dasarnya sejalan dengan hasil penelitian oleh Schmeling
dkk. diterbitkan pada tahun 2004.10 Perbedaan kecil dapat ditemukan dalam tahap III
pada wanita dan stadium IV pada kedua jenis kelamin. Sementara Schmeling et al.
pertama kali diamati tahap III pada usia 16 tahun pada wanita, tahap III sudah ditemukan
pada usia 15 tahun dalam penelitian ini. Mengenai stadium IV, Schmeling et al. melihat
tahap ini yaitu 1 tahun lebih awal pada kedua jenis kelamin dibandingkan dengan
penelitian ini (21 bukannya 22 tahun pada laki-laki dan 20 bukannya 21 tahun pada
wanita). Di satu sisi, perbedaan-perbedaan ini dapat dianggap dalam rentang usia yang
diharapkan; di sisi lain, khususnya untuk perbedaan stadium IV, mereka mungkin
disebabkan jumlah kasus lebih rendah dari penelitian ini.
Ketika membandingkan data prospektif novel dengan data internasional, aspek lebih
lanjut muncul luar biasa. Tahap IV, tahap awal pengerasan selesai, pertama kali
33
ditemukan antara 20 dan 23 tahun dalam studi dari India dan Ghana 14 menggambarkan
kejadian pertama dari tahap V pada usia 25 tahun pada kedua jenis kelamin. Usia
minimal ini dari tahap IV dan V berada dalam kisaran yang sama seperti dua studi Jerman
(Schmeling dkk.)10 Dan penelitian ini, mendukung asumsi bahwa etnis tidak memberikan
pengaruh yang signifikan pada proses penulangan dari MCE tetapi dalam kenyataannya
status sosial ekonomi suatu populasi.(34,35) Berbeda dengan studi Ghana, sebuah penelitian
yang dilakukan di Spanyol mengungkapkan hasil yang berbeda.12 Tahap IV sudah
pertama kali diamati pada usia 19 tahun, dan tahap V bahkan pertama kali ditemukan
pada usia 20 tahun. Hasil ini mungkin disebabkan karena desain studi yang sedikit
berbeda yang terdiri penyajian minimal usia berdasarkan klavikula tunggal bukan
menggabungkan informasi dari kedua klavikula individu.
Sehubungan dengan kemungkinan keterbatasan penelitian ini, hal itu harus
diperhatikan bahwa, mengenai tahap akhir IV dan V, nilai-nilai dihitung untuk rata-rata,
standar deviasi, dan usia maksimal tidak dapat digunakan dalam praktek estimasi usia
karena nilai-nilai ini tergantung pada usia atas batas kohort diselidiki.

7
 Untuk meringkas, evaluasi MCE dengan standar PA dada radiografi dalam forensik
masih memiliki peran penting dalam mendiagnosis umur suatu hidup individu,
setidaknya dalam kasus yang tidak diperbolehkanya paparan radiasi yang lebih lanjut dan
radiografi yang sebelumnya sudah ada yang sama keberadaanya dan cocok untuk
penilaian. Namun, kesesuaian hanya dijamin jika radiografi dada dapat diberikan ke
masing-masing individu sesuai dengan pasti dan (ii) setidaknya satu MCE menjadi untuk
tingkat osifikasi (yaitu, tanpa superimposisi roentgenological oleh struktur lainnya) dan
tidak ada varian bentuk anatomi MCE. Tambahan proyeksi oblique (disebut proyeksi
RAO atau LAO) tidak lagi mewakili sebagai pilihan MCEs dalam hal proyeksi yang
ditunjukkan untuk menampilkan tahap osifikasi yang berbeda untuk lebih dari 25% dari
kasus.15 Selain itu, referensi data radiografi saat ini secara ekslusif bergantung pada
proyeksi PA.

Tabel 2. Statistical parameters expressed in years

8
 Jika perkiraan usia dalam forensik dapat direncanakan terlebih dahulu, proyeksi
radiografi harus dianggap usang, sedangkan CT, jika tersedia, dapat mewakili pilihan
metode eksklusif. Sebagai metode pencitraan cross-sectional yang modern, menyediakan
materi citra usia tanpa efek superimposisi yang bermasalah, cukupnya data referensi
forensik dan kemungkinan menerapkan sub tahap. Tahap sub lanjutan juga memfasilitasi
(21, 24)
kemungkinan spectrum untuk mendiagnosa mayoritas usia atau setelah usia 17
tahun.25 Kemudian dapat menjadi penting untuk imigrasi selanjutnya dalam anggota
keluarga selanjutnya sebagai pengungsi.
Tentu saja, paparan radiasi dapat menjadi terlarang dalam beberapa kasus,
misalnya, dalam proses suaka di Jerman, yang dapat membuat aplikasi CT mustahil. Oleh
karena itu, pembentukan metode pencitraan bebas radiasi cross-sectional dapat
diharapkan untuk menjadi fokus dari penelitian di masa depan di bidang forensik umur
diagnostik. Menggunakan MRI dan Sonografi, studi sebelum-sebelumnyanya telah
(36-43) (44-49) (50, 51)
mengevaluasi proses osifikasi tulang clavicula , radius , iliaka crest , dan
(52-56)
femur/tibia . Meskipun saat ini kurangnya referensi data untuk MRI, hasil awal
menunjukkan bahwa data tersebut akan tersedia di masa yang akan datang.57

9
1.6. Kesimpulan
Proyeksi radiografi pada klavikula masih memiliki peran penting dalam menentukan
usia kematian tetapi masih terbatas dalam praktik estimologi forensik. Foto radiografi
dada yang sebelumnya mungkin dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu. Dalam
konteks ini, data dari penelitian ini terbaru dapat digunakan sebagai penambah database
sebelumnya yang sudah ada dengan validasi prospektif, dengan sistem klasifikasi lima
tahap untuk mengevaluasi proses osifikasi dari MCE. Namun, menguatkan data terbaru
yang dipublikasi secara diam-diam, proyeksi radiografi klavikula tidak bisa
direkomendasikan lagi jika penyidikan sudah direncanakan sebelumnya.

10
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Klavikula

Kerangka anggota atas dikaitkan dengan kerangka badan dengan perantaaran gelang
bahu, yang terdiri atas klavikula dan scapula. Klavikula, atau tulang selangka,
menghubungkan ekstremitas atas ke bagian badan atas. Hal ini digolongkan sebagai
tulang panjang
Klavikula membentuk bagian anterior dari sabuk bahu. Ini adalah tulang panjang,
melengkung agak seperti miring huruf f, dan ditempatkan hampir horizontal di bagian
atas dan anterior dada, tepat di atas tulang rusuk pertama. Dua pertiga bagian medialnya
memiliki potongan sirkular dan melengkung ke depan. Sepertiga lateralnya datar dan
melengkung ke belakang. Pada perempuan, klavikula umumnya lebih pendek, tipis,
kurang melengkung, dan halus daripada pada pria. Pada orang-orang yang melakukan

11
kerja manual yang cukup menjadi lebih tebal dan lebih melengkung, dan pegunungan
untuk lampiran otot yang jelas ditandai.
.

Tuberkulum konoid ditemukan dekat ujung akromial klavikula. Ini adalah titik
perlekatan ligamentum konoideum yang merupakan bagian medial ligamen
korakoklavikular. Bagian dekat ujung akromial sternum adalah garis trapeziod. Ini adalah
di mana ligament trapeziod (bagian lateral ligamentum korakoklavikular) menempel.
Di medial clavicula berartikulasi dengan sternum dan kartilago kosta ke-1 pada
artikulasio sternoklavikularis. Selain itu di medial klavikula juga melekat ke kosta ke-1
melalui ligamentum kostoklavikulare dan ke sternum melalui ligamentum
sternoklavikulare. Di lateral kalvikula berartikulasi dengan prosesus acromion scapula-
artikulasio akromioklavikularis.
Struktur klavikula terdiri dari jaringan cancellous, diliputi oleh lapisan padat, yang
lebih tebal di bagian menengah daripada di ekstremitas tulang. Ossifikasi klavikula mulai
mengeras sebelum tulang lainnya dalam tubuh, dari tiga pusat-yaitu, dua pusat primer,
medial dan lateral, bagi tubuh, yang muncul selama minggu kelima atau keenam.
kehidupan janin, dan pusat sekunder untuk akhir sternum, yang muncul sekitar tahun
kedelapan belas atau kedua puluh, dan menyatukan dengan sisa tulang sekitar tahun dua
puluh lima.
Klavikula memiliki tiga fungsi utama. Antanya adalah menghubungkan ekstremitas
atas ke bagian badan atas dan melindungi struktur neurovaskular yang mendasari

12
ekstremitas atas.Selain itu ,mentransmisikan beban dari ekstremitas atas ke kerangka
aksial.1,2

2.2. Proses Osifikasi

Mekanisme Pertumbuhan Tulang

Proses pembentukan tulang telah bermula sejak umur embrio 6-7 minggudan
berlangsung sampai dewasa. Proses terbentuknya tulang terjadi dengan 2 cara yaitu
melalui osifikasi intra membran dan osifikasi endokondral3,4 :

1.Osifikasi intra membrane

Proses pembentukan tulang dari jaringan mesenkim menjadi jaringan tulang,
contohnya pada proses pembentukan tulang pipih. Pada proses perkembangan hewan
vertebrata terdapat tiga lapisan lembaga yaitu ectoderm, medoderm, dan endoderm.
Mesenkim merupakan bagian dari lapisan mesoderm, yang kemudian berkembang
menjadi jaringan ikat dan darah. Tulang tengkorak berasal langsung dari sel-sel
mesenkim melaui proses osifikasi intramembran.

2. Osifikasi endokondral

13
 Proses pembentukan tulang yang terjadi dimana sel-sel mesenkim berdiferensiasi
lebih dulu menjadi kartilago (jaringan rawan) lalu berubah menjadi jaringan tulang, misal
proses pembentukan tulang panjang, ruas tulang belakang, dan pelvis. Proses osifikasi ini
bertanggungjawab pada pembentukan sebagian besar tulang manusia. Pada proses ini sel-
sel tulang (osteoblas) aktif membelah dan muncul di bagian tengah dari tulang rawan
yang disebut center osifikasi. Osteoblas selanjutnya berubah menjadi osteosit, sel-sel
tulang dewasa ini tertanam dengan kuat pada matriks tulang.
Pembentukan tulang rawan terjadi setelah terbentuk tulang rawan (kartilago).
Mula-mula pembuluh darah menembus perichondrium di bagian tengah batang tulang
rawan, merangsang sel-sel perichondrium berubah menjadi osteoblas. Osteoblas ini akan
membentuk suatu lapisan tulang kompakta, perichondrium berubah menjadi periosteum.
Bersamaan dengan proses ini pada bagian dalam tulang rawan di daerah diatisis yang
disebut juga pusat osifikasi primer, sel-sel tulang rawan membesar kemudian pecah
sehingga terjadi kenaikan pH (menjadi basa) akibatnya zat kapur didepositkan, dengan
demikian terganggulah nutrisi semua sel-sel tulang rawan dan menyebabkan kematian
pada sel-sel tulang rawan.
Kemudian akan terjadi degenerasi (kemunduran bentuk dan fungsi) dan pelarutan
dari zat-zat interseluler (termasuk zat kapur) bersamaan dengan masuknya pembuluh
darah ke daerah ini, sehingga terbentuklah rongga untuk sumsum tulang. Pada tahap
selanjutnya pembuluh darah akan memasuki daerah epiphise sehingga terjadi pusat
osifikasi sekunder, terbentuklah tulang spongiosa. Dengan demikian masih tersis tulang
rawan di kedua ujung epifise yang berperan penting dalam pergerakan sendi dan satu
tulang rawan di antara epifise dan diafise yang disebut dengan cakram epifise.
Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifase terus-menerus
membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafase,
dengan demikian tebal cakram epifase tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang.
Pada pertumbuhan diameter (lebar) tulang, tulang di daerah rongga sumsum dihancurkan
oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang bersamaan
osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah permukaan.

Pembuluh darah menembus perichondrium1,2

merangsang

14
 Perichondrium berubah menjadi osteoblast

Osteoblas membentuk tulang kompakta (perichondrium berubah menjadi periosteum)

Terbentuk diafisis di bagian dalam tulang rawan

Tulang rawan pecah, kematian sel-sel tulang rawan

Degenerasi

Pembuluh darah masuk

Terbentuk rongga sumsum tulang

Terbentuk epifisis

Pengerasan klavikula

Klavikula adalah tulang pertama tubuh manusia untuk memulai proses

penulangan. Ini menunjukkan kedua jenis osifikasi intramembranous dan
intracartilaginous. Klavikula memiliki total tiga pusat osifikasi. Dua di antaranya adalah
primer dan satu sekunder. Dua pusat utama atau primer osifikasi muncul selama minggu
kelima dan keenam kehidupan intrauterin. Mereka adalah untuk tubuh dan akhir acromial
klavikula. Pusat sekunder osifikasi muncul di akhir sternum klavikula pada 18 tahun ke-
20. Ini dengan menyatukan sisa tulang di sekitar 25 tahun hidup; titik di mana proses
penulangan selesai.

Ini adalah tulang panjang yang dimodifikasi memiliki dua kurva. 2/3 Medial
cembung dan cekung sebelah 1/3 lateral seperti yang terlihat dari depan. Ini memiliki dua
batas dan dua permukaan.
Tulang yang panjang berbentuk silinder dimana ujungnya bundar dan sering
menahan beban berat.4

Epifisis

15
 Epifisis adalah ujung bulat tulang panjang, pada sendi dengan tulang yang
berdekatan. Antara epifisis dan diafisis (bagian tengah panjang tulang panjang) terletak
metafisis, termasuk lempeng epifisis (lempeng pertumbuhan). Pada sendi, epifisis
ditutupi dengan tulang rawan artikular, di bawah penutup yang merupakan zona mirip
dengan piring epifisis, yang dikenal sebagai tulang Subchondral.Epiphysis diisi dengan
sumsum tulang merah, yang memproduksi eritrosit (sel darah merah).

Metafisis
Metafisis adalah luas bagian tulang panjang yang berdekatan dengan lempeng
epifisis. Metafisis adalah bagian dari tulang yang tumbuh selama masa kanak-kanak.
Selama pertumbuhan, ia mengeras berdekatan diafesis dan epifesis. Pada kira-kira 18
sampai 25 tahun, metafisis berhenti tumbuh sama sekali dan benar-benar mengeras
menjadi tulang padat. Lempeng epifisis (lempeng pertumbuhan) yang terletak di
metafisis bertanggung jawab untuk pertumbuhan kepanjangan tulang.

2.3. Penutupan Lempeng Epifisis

Identifikasi usia berdasarkan rangka tubuh umumnnya dilakukan dengan
menggunakan tulang yang telah bersih dari jaringan lunak, hal ini jelas akan memakan
waktu dalam proses identifikasi jika korban ditemukan dalam keadaan komponen
skeletal masih sebagian atau seluruhnya dilapisi jaringan lunak atau pada manusia yang
masih dalam keadaan hidup. Sehingga evaluasi radiologi dari parameter antropologi akan
sangat membantu proses identifikasi dalam keadaan seperti ini, dimana kita dapat melihat
bagian dalam tubuh pada manusia yang masih memiliki jaringan lunak atau masih hidup
sekalipun.
Identifikasi tulang dengan bantuan radiologi salah satunya dengan menilai
penutupan epifisis. Penutupan epifisis merupakan salah satu metode yang sering
digunakan dalam menentukan usia kronologi seseorang. Dimana penutupan epifisis itu
sendiri merupakan tingkatan kematangan dari pertumbuhan tulang yang menggambarkan
usia biologis seseorang.

Lempeng Epifisis

16
 Klavikula merupakan salah satu tulang panjang, dimana tulang panjang dibagi
menjadi tiga bagian, yaitu diafisis, epifisis, dan metafisis.

Diafisis merupakan bagian poros tulang. Epifisis tampak di kedua ujung tulang
dan sebagian tertutup oleh tulang rawan artikular. Di sebelah proksimal dari epifisis
terdapat metafisis. Metafisis merupakan persambungan antara bagian diafisis dan epifisis.
Diantara metafisis dan epifisis terdapat daerah tulang rawan yang tumbuh, yang disebut
lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan (epifisis disk).

17
 Tulang panjang tumbuh karena akumulasi dari tulang rawan di lempeng epifisis.
Tulang rawan digantikan oleh sel-sel tulang yang dihasilkan oleh osteoblast, dan tulang
bertambah panjang. Ketika tulang telah mencapai panjang dewasa, proses ini berakhir,
dan terjadi difusi dari lempeng epifisis. Sehingga lempeng epifisis, tulang menjadi kaku,
dan berhenti tumbuh. Waktu penutupan epifisis berbeda di berbagai tulang dan jenis
kelamin.
Osifikasi yang bertanggung jawab pada pembentukan dan pertumbuhan
memanjang tulang panjang adalah osifikasi endokondral. Osifikasi endokondral terjadi di
dalam sepotong tulang rawan hialin yang bentuknya mirip miniature tulang yang akan
dibentuk. Oosifikasi endokondral tulang panjang meliputi urutan sebagai berikut. Mula-
mula, jaringan tulang pertama tampak berupa tabung tulang berongga yang mengelilingi
bagian tengah model tulang rawan. Struktur ini, yaitu leher tulang, dihasilkan melalui
osifikasi intramembranosa di dalam perikondrium setempat. Pada tahap berikut, tulang
rawan setempat mengalami proses degenerative kematian sel, dengan hipertrofi dan
kalsifikasi matriks, yang menghasilkan struktur tiga dimensi yang terdiri atas sisa-sisa
matriks tulang rawan yang mengapur. Proses ini dimulai di bagian pusat model tulang
rawan (diafisis), tempat masuknya pembuluh darah melalui leher tulang yang sebelumnya
telah dilubangi oleh osteoklas, yang membawa masuk sel-sel osteoprogenitor ke daerah
tersebut. Berikutnya, osteoblast melekat pada matriks tulang yang telah mengapur dan
menghasilkan lapisan-lapisan tulang primer yang mengelilingi sisa-sisa matriks tulang
rawan. Pada tahap ini, tulang rawan berkapur tampak basofilik, dan tulang primer tampak
eosisnofilik. Dengan cara ini terbentuk pusat osifikasi primer di bagian tengah tulang
panjang. Pusat osifikasi primer meluas ke arah epifisis.

18
 Pusat osifikasi sekunder terbentuk kemudian di bagian ujung yang membesar di
model tulang rawan (epifisis) meninggalkan kartilago lempeng epifisis diantara pusat
osifikasi primer dan pusat osifikasi sekunder. Selama perluasan dan remodeling
berlangsung, pusat osifikasi primer dan sekunder membentuk rongga yang secara
berangsur diisi dan dipenuhi oleh sumsum tulang.
Di pusat osifikasi sekunder, tulang rawan tetap ada pada dua daerah : tulang
rawan sendi, yang tetap ada seumur hidup dan tidak ikut dalam pertumbuhan memanjang
tulang, dan tulang rawan epifisis, yang juga disebut lempeng epifisis, yang
menghubungkan epifisis dan diafisis. Tulang-tulang epifisis bertanggung jawab atas
pertumbuhan memanjang tulang, dan tidak terdapat lagi pada orang dewasa, yang
menjadi sebab terhentinya pertumbuhan tulang saat dewasa.
Maturitas tulang terjadi jika perluasan pusat osifikasi primer bertemu dengan
pusat osifikasi sekunder sehingga lempeng epifisis menghilang atau menutup karena
terjadi fusi lempeng epifisis. Penutupan epifisis mengikuti urutan kronologis sesuai
tulang yang bersangkutan dan akan selesai saat berumur 20 tahun untuk laki-laki dan 18
tahun untuk perempuan. Begitu epifsis sudah menutup, pertumbuhan memanjang tulang
tidak dimungkinkan lagi, meskipun pelebaran tulang masih mungkin terjadi.
Pertumbuhan memanjang tulang-tulang panjang terjadi melalui proliferasi
kondrosit lempeng epifisis di dekat epifisis. Stimulator penting proliferasi kondrosit
adalah GH yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis. Efek GH pada lempeng epifisis
distimulasi oleh IGF1. Pada waktu yang sama, kondrosit sisi diafisis dari lempeng
mengalami hipertrofi, matriksnya mengalami pengapuran, dan sel-selnya mati. Osteoblas
meletakkan selapis tulang primer pada matriks yang berkapur itu. Karena kecepatan
kedua kejadian yang berlawanan ini (proliferasi dan destruksi) kurang lebih sama, tebal
lempeng epifisis tidak banyak berubah. Bahkan lempeng epifisis didesak menjauhi
bagian diafisis sehingga tulang tersebut bertambah panjang. 3,4
Pada saat pertumbuhan, tidak hanya ukuran klavikula yang memanjang, tetapi
juga terjadi fusi pada lempeng epifisisnya. Epifisis medial pada klavikula dapat
digunakan dalam menentukan estimasi usia pada dewasa, dikarenakan epifisis medial
klavikula merupakan salah satu epifisis yang paling terakhir mengalami fusi.

19
 Epifisis medial mengalami fusi secara bertahap, yang prosenya dapat dilihat pada
table di bawah ini.

Sedangkan tahap fusi pada epifisis medial pada klavikula berdasarkan usia yang
didapatkan dari penelitian sebelumnya, yaitu :

20
2.4. Penentuan Diagnosis Usia
Penentuan usia seseorang memegang peranan penting dalam kedokteran forensik,
tidak hanya untuk identifikasi tubuh, tetapi erat pula kaitannya dengan tindak kejahatan
dan kecelakaan. Usia dapat diperkirakan dari usia kronologis, usia mental, usia gigi, dan
usia tulang.6
Tulang kerangka tersebut dapat diketahui usianya sekitar minggu kedua puluh
usia gestasi sampai awal masa dewasa. Sebagian besar dari 206 tulang kerangka manusia
dewasa berkembang pada prekursor tulang rawan atau anlagen dari satu atau lebih pusat
utama pengerasan (yang membentuk poros atau diaphysis tulang panjang, sentrum tulang
aksial atau bulat) dan pusat sekunder yang berkembang pada ujung tulang artikular
(epiphyses) dari proses non artikular (apophyses) untuk pelekatan otot, ligamen, dan
tendon. Tampilan pada proses tersebut yang digunakan untuk mengetahui usia
berdasarkan tulang yang tersedia.7
Tulang kerang ditentukan berdasarkan tahap perkembangan tulang yang dilihat
berdasarkan fusi atau maturasi dari tulang-tulang tertentu yaitu
Cranium. Sendi fibrosus antara tulang tengkorak berfusi dengan progresif
seiring dengan bertambahnya usia. Sistem penilaiian secara makroskopis
berdasarkan tingkat penutupan sutura dikatagorikan dari sutura yang
benar-benar terbuka sampai menutup seluruhnya, kemudian skor penilaian
dihitung untuk menentukan perkiraan usia rata-rata, walaupun kisaran
kelompok penutupan sutura umumnya berada dalam urutan 30 tahun
keatas.
Tangan (pergelangan tangan). Kriteria untuk mengevaluasi radigrafi
tangan mencakup bentuk dan ukuran dari elemen tulang dan tingkat

21
 osifikasi epifisis. Gambaran radiografi tersebut dibandingkan dengan
gambar standar dari usia dan jenis kelamin yang relevan(atlas radiografi)
untuk menentukan tahap perkembangan atau tingkat maturitas masing-
masing tulang, lalu dikombinasikan untuk menghitung keseluruhan tahap
maturitas. Rata-rata perkembangan tulang tangan sempurna pada usia 17
tahun pada perempuan dan usia 18 tahun pada laki-laki.
Klavikula. Evaluasi proses osifikasi tulang rawan pada ujung sternal
klavikula disarankan untuk memperkirakan usia yang diasumsukan diatas
18 tahun, karena semua sistem perkembangan lainnya pada usia tersebut
telah selesai pertumbuhannya. Osifikasi diklasifikasikan berdasarkan 5
tingkatan berdasarkan Schmeling et al. Jika fusi epifisis telah selesai dan
bekas luka epifisis terlihat, diasumsikan pada perempuan, berusia minimal
20 tahun, sementara pada laki-laki berusia 21 tahun. Pada fusi epifisis
yang telah selesai dan hilangnya bekas luka epifisis pada perempuan
maupun laki-laki terlihat pertama kali pada usia sekitar 26 tahun.
Tulang iga pertama. Analisa menggunakan tulang iga pertama hanya
peruntukan untuk memperikirakan usia pada orang yang masih hidup.
Tulang panggul (krista iliaca). Usia tulang dapat ditentukan dengan
munculnya apofisis iliaka pada panggul. Apofisis muncul secara lateral
pada rontgen pelvis, dan berpindah kearah tulang belakang saat seseorang
mendekati usia dewasa. Rissers sign adalah ukuran pertumbuhan yang
tertinggal pada tulang bekalang dengan 5 tingkatan yang telah ditentukan.
(4)
Tulang lutut. Fusi dari maturasi lempeng pertumbuhan lutut. Dedouit et
al(2012) telah mengembangkan sistem tingkatan gambaran Magnetic
Resonance Imaging (MRI) dan telah dievaluasi reliabilitas dan
validitasnya untuk penilaian usia pada kelompok usia 10-30 tahun.7-9

Penentuan usia berdasarkan pertumbuhan gigi, dapat dilakukan dengan berbagai cara, dan
dikelompokan berdasarkan 4 cara10
Klinis atau visual: observasi secara visual melihat tingkatkan erupsi gigi dan bukti
perubahan fungsi akibat erosi dapat memperkirakan usia
Radiografi: dapat menunjukan seluruh tahap perkembangan pertumbuhan gigi

22
 Histologi: cara ini membutuhkan perparat jaringan untuk pemeriksaan
mikroskopis, yang dapat menentukan secara akurat dari tahap perkembangan gigi
dan cara ini lebih tepat digunakan pada kondisi post mortem
Analisis fisik dan kimia: menganalisa jaringan keras gigi untuk mengetahui
perubahan ion setiap tingkatan usia. Namun teknik ini tidak begitu bermanfaat
bagi odontology forensic.

2.5. Penggunaan Alat Radiografi (PR, CT)

PR (Projection Radiography)
Rontgen adalah tindakan menggunakan radiasi untuk mengambil gambar
bagiandalamdaritubuhseseorang.Utamanya,rontgendigunakanuntukmendiagnosa
masalahkesehatandanyanglainnyauntukpemantauankondisikesehatanyangada.
Terdapatberbagaijenisrontgen,masingmasingdengankegunaanyangspesifik. 11

Jenisjenispemeriksaanfotothorax

ProyeksiPA(PosteroAnterior)

CarapemeriksaanfotothoraksdenganproyeksiPA(PosteroAnterior),yaitu:

Sinardipancarkankearahfilmmelaluipunggung(posterior)pasien.Biasanya,
pasienakandimintauntukberdiritegakdengan,regionanterior(perut)ditempelkanpada
film.

Tanganbertolakpingganguntukmengangkattulangbelikatagarregionparutidak
tertutupi.

Pasiendimintauntukmenariknapasdalamsaatsinarditembakkanagarrongga
thoraksdapatmengembangsecaramaksimal,diafragmaakanterdorongkerongga
abdomen(perut)sehinggadapatdihasilkangambaranparu/jantungsepertiaslinya.
Pemeriksaaninihanyadapatdilakukandiruangradiologi.11

23
 ProyeksiAP(AnteroPosterior)

CarapemeriksaanfotothoraksdenganproyeksiAP(AnteroPosterior),yaitu:

ProyeksiAPbisadilakukanpadapasiendenganposisitelentang,duduk,atau
terlentangnamunsudutbatangbadang45atau90derajatdaribidangdatar.

Prosedurinibiasanyadilakukanpadapasienyangtidakdapatberpindahtempat
(mobilisasi)karenaberbagaipenyebab,seringkaliterjadipadapasienpascabedah.

Alatyangdigunakanadalahadalahalatfotoportable.

HasilfotoproyeksiAPbiasanyamenghasilkankualitasfotoyangkurangbaik
dibandingproyeksiPA.11

Proyeksilateral

Carapemeriksaanfotothoraksdengaanproyeksilateral,yaitu:

Posisiinidilakukansesuaipadaindikasibaiklateralkananmaupunlateralkiri

Biasanyadilakukanjikadiperlukanuntukmenegakkandiagnosisyangtidak
diperolehdenganfotoproyeksilainnya.

CT Scan
CT Scan ( Computed Tomography Scanner ) adalah suatu prosedur yang digunakan untuk
mendapatkan gambaran dari berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak. Tujuan
utama penggunaan ct scan adalah untuk pemeriksaan seluruh organ tubuh, seperti sususan
saraf pusat, otot dan tulang, tenggorokan, rongga perut. Pemeriksaan ini dimaksudkan
untuk memperjelas adanya dugaan yang kuat suatu kelainan,yaitu :
a. Gambaran lesi dari tumor, hematoma dan abses.
b. Perubahan vaskuler : malformasi, naik turunnya vaskularisasi dan infark.
c. Brain contusion.

24
 d. Brain atrofi.
e. Hydrocephalus
f. Inflamasi.
Bagian basilar dan posterior tidak begitu baik diperlihatkan oleh Ct Scan. Ct Scan mulai
dipergunakan sejak tahun 1970 dalam alat bantu dalam proses diagnosa dan pengobatan
pada pasien neurologis. Gambaran Ct Scan adalah hasil rekonstruksi komputer terhadap
gambar X-Ray. Gambaran dari berbagai lapisan secara multiple dilakukan dengan cara
mengukur densitas dari substansi yang dilalui oleh sinar X.

Prinsip Dasar
Prinsip dasar CT scan mirip dengan perangkat radiografi yang sudah lebih umum
dikenal. Kedua perangkat ini sama-sama memanfaatkan intensitas radiasi terusan setelah
melewati suatu obyek untuk membentuk citra/gambar. Perbedaan antara keduanya adalah
pada teknik yang digunakan untuk memperoleh citra dan pada citra yang dihasilkan.
Tidak seperti citra yang dihasilkan dari teknik radiografi, informasi citra yang
ditampilkan oleh CT scan tidak tumpang tindih (overlap) sehingga dapat memperoleh
citra yang dapat diamati tidak hanya pada bidang tegak lurus berkas sinar (seperti pada
foto rontgen), citra CT scan dapat menampilkan informasi tampang lintang obyek yang
diinspeksi. Oleh karena itu, citra ini dapat memberikan sebaran kerapatan struktur
internal obyek sehingga citra yang dihasilkan oleh CT scan lebih mudah dianalisis
daripada citra yang dihasilkan oleh teknik radiografi konvensional.
CT Scanner menggunakan penyinaran khusus yang dihubungkan dengan
komputer berdaya tinggi yang berfungsi memproses hasil scan untuk memperoleh
gambaran panampang-lintang dari badan. Pasien dibaringkan diatas suatu meja khusus
yang secara perlahan lahan dipindahkan ke dalam cincin CT Scan. Scanner berputar
mengelilingi pasien pada saat pengambilan sinar rontgen. Waktu yang digunakan sampai
seluruh proses scanning ini selesai berkisar dari 45 menit sampai 1 jam, tergantung pada
jenis CT scan yang digunakan( waktu ini termasuk waktu check-in nya).
Proses scanning ini tidak menimbulkan rasa sakit . Sebelum dilakukan scanning
pada pasien, pasien disarankan tidak makan atau meminum cairan tertentu selama 4 jam
sebelum proses scanning. Bagaimanapun, tergantung pada jenis prosedur, adapula

25
prosedur scanning yang mengharuskan pasien untuk meminum suatu material cairan
kontras yang mana digunakan untuk melakukan proses scanning khususnya untuk daerah
perut.

Kelebihan CT Scan dibandingkan MRI

CT sangat bagus untuk penggambaran struktur tulang.

Beberapa pasien yang mendapat tipe-tipe tertentu dari klip beda, pecahan metalik,
monitor atau alat pacu jantung tidak bisa menerima MRI.

Waktu yang dibutuhkan untuk percobaan total lebih singkat daripada yang
diambil MRI

MRI tidak bisa dilakukan pada pasien klaustropobia karena pasien harus tetap di
dalam mesin yang berisik selama 20-45 menit.

CT scan lebih murah daripada MRI.

Kekurangan CT Scan
1. CT Scan tidak dianjurkan untuk wanita hamil dan ibu yang menyusui kecuali jika
indikasi medis
2. Munculnya artefak ( gambaran yang seharusnya tidak ada tapi terekam). Hal ini
biasanya timbul karena pasien bergerak selama perekaman.
3. Reaksi alergi pada zat kontras yang digunakan untuk membantu tampilan gambar.

PerbedaanCTSCANdanRongent

CTScansebenarnya merupakan perkembangan lebih lanjut dari XRay

konvensional atau biasa dikenal dengan rontgen. CTscan adalah pengambilan
image / gambar dengan cara mengelilingi sambil menyinari obyek yang akan
diamatidengansinarX.Jadi,image/gambaryangdihasilkanolehCTSCAN
merupakanpenampangmelintang/irisandarisuatuobyekyangdiamati.CTScan
lebih mudah dan praktis, karena CTScan merubah tampilan analog menjadi
digitaldanmudahdilihatolehmata.11

26
 XRaykonvensional (rontgen) merupakan pengambilan image / gambar dari
suatu obyek dengan menggunakan sinarX. Obyek yang akan diamati disinari
dengansinarXini,dandibelakangnyadiletakkanfilmuntukmenangkapimage/
gambar yang dihasilkan. Maka image / gambar yang dihasilkan merupakan
penampangmendatardarisuatuobyekyangdiamati.11
JadiRontgendanCTScanadalahalatpendeteksiyangsudahtidakasinglagidi
dunia kedokteran, CTScan dan Rontgen memakai sinar X. Tetapi Pada foto
rontgen, benda tiga dimensi dijadikan image dua dimensi (satu sisi pandang),
sedangkan pada CTScan, benda tiga dimensi untuk menghasilkan gambaran
organtubuhdalambentuksayatantipis,sehinggakelainananyangterjadipada
organtubuhtersebutdapatterlihatdenganjelas.danpemakaianantarakeduanya
itu tergantung pada tujuan hasil pemeriksaan yang diinginkan. Baik CT scan
ataupunrontgenkeduanyamemilikikeunggulanmasingmasing.

27
 BAB III
JURNAL PEMBANDING

Perbedaan Persamaan
Jurnal : Age Estimation Jumlah Sampel : 142 sampel Menerapkan sistem
from Ossification of the
Lokasi : Mesir klasifikasi lima tahap
Medial Clavicular Epiphysis
by Computed Tomography Desain Penelitian : Studi Hasil Penelitian :
Retrospective 1. Kelompok umur
Published : July 2015
paling banyak pada usia
Lokasi: Mesir
15-20 tahun.
EL MORSI, D. A.; EL-
ATTA, H. M. A.; 2. Sampel yang
ELMAADAWY, M.;
digunakan laki-laki dan
TAWFIK, A. M. &
BATOUTY, N. H. Age perempuan.
estimation from ossification
of the medial clavicular
epiphysis by computed
tomography. Int. J.
Morphol., 33(4):1419-1426,
2015.
Jurnal : Jumlah Sampel : 354 sampel Hasil Penelitian :
CT evaluation of medial
Lokasi : Turki 1.Kelompok umur
clavicular epiphysis as a
method of bone age Desain Penelitian : Studi paling banyak pada 20-
determination in adolescents
Retrospective 40 tahun
and young adults.
Published : 14 Maret 2016 1. Rentang usia dari 2. Korban lebih banyak
Lokasi: Turki masing-masing stage. laki-laki
Furkan Ufuk, Kadir
Agladioglu, Nevzat 2. Jumlah subyek yang
Karabulut diteliti.

CT evaluation of medial 3. Tahap kematangan

clavicular epiphysis as a
method of bone age epiphysis klavikularis
determination in adolescents stage III
and young adults, Diagn
Interv Radiol 2016; 22:241
28
246
 DAFTAR PUSTAKA
1. S Susan, 2006. .Grays Anatomy, The Antomical Basis of Clinical Practice.
ElsevierChurchHillPublication.39thEdition.
2. FaizO,MoffatD.2004.AtaGlanceAnatomy;Erlangga,Jakarta.
3. StrukturdanPenyakitTulang.http://www.medicastore.com/alovell/isi.php?isi=
Tulang(14Juli2013)
4. Isharmanto.2009.MekanismePenulangan.http://isharmanto.blogspot.com/2009/1
2/mekanismepenulangan.html
5. Growth plate fractures. American Academy of Orthopaedic Surgeons 2005.
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00040.
6. Priyadarshini C, Puranik MP, Uma SR. Dental Age Estimation Methods: A
Review.InternationalJournalofAdvancedHealthSciences.20151;12:1925
7. Thali MJ, Viner MD, Brogdon BG. Brogdons Forensic Radiology. 2 nd ed.,
Taylor&FrancisGroup.2011.p85
8. FranklinD.Forensicageestimationinhumanskeletalremains:Currentconcepts
andfuturedirections.LegalMedicine.2010:12.p17
9. EikvilL,KvaalSI,TeiglandA,HaugenA,GrgaardJ.Ageestimationinyouths
and young adult: A summary of the need of methodological research and
development.NorwegianComputingCenter.2012.P813
10. Nayak SD, George R. Shenoy A, Shivapathasundaram B. Age Estimation in
Forensic Dentistry A Review. International Journal of Scientific Research.
2014:3(4).P333
11. 1.FK UB. Pemeriksaan prosedur radiologi. Diunduh
dari :http://www.fk.ub.ac.id/wpcontent/uploads/repository/dr_yuyun/1Prosedur
PemeriksaanRadiologiuntukMendeteksiKelainandanCederaTulang
Belakang.pdf

29