Anda di halaman 1dari 17

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN RM.01


UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN


Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : .. Jam :
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : .
Nama : .. No. NIK : .
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal Lahir : .......................................................................................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................................................
Pendidikan : Belum / tidak tamat SD SD SLTP SLTA
Diploma Sarjana
Pekerjaan :
Alamat : Jalan .. RT / RW
Lingkungan / Dukuh .. Kelurahan / Desa .
Kecamatan .. Kabupaten
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda Duda
Nama Suami / Istri :
Status Pembiayaan : Umum
BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / .. )
No. Peserta : ..
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama Lengkap : .. L / P
Tempat/ tgl lahir :
Alamat :
No. Telepon :
Bertindak atas : diri saya sendiri / (nama pasien yang identitasnya tersebut di
atas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Ponorogo Utara untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan /
asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ponorogo Utara, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ponorogo Utara untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan
saya kepada yang tersebut berikut ini :
a. .
b. .
c. .
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas Ponorogo Utara melalui media informasi
yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (General Consent) ini telah saya baca dan saya pahami.
Ponorogo, ..
Petugas Pasien / Wali Pasien

.. ..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : ..)
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : .. Jam :
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
RM.02a
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ..
Keluhan Tambahan : ..
Riwayat Penyakit Sekarang : ..
..
..
Riwayat Penyakit Dahulu : ..
Riwayat Penyakit Keluarga :
......
Riwayat Alergi : ..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : .
.
Obat yang sering digunakan : ..
Obat yang sedang dikonsumsi : .............................
2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : .. V : . M : ..
3) Tanda tanda Vital :
Tekanan Darah : Nadi : Suhu : Frek. Nafas :
. .mmHg .. x/ menit ... oC .. x/ menit
4) ANTROPOMETRI
Berat Badan : Tinggi Badan : IMT (BB/TB)2:
. Kg . Cm ..

5) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)


Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak 1. Apakah Pasien tampak kurus ?
diinginkan selama 6 bulan terakhir? Tidak (skor 0)
Tidak Ada Penurunan BB (skor 0) Ya (skor 1)
Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa longgar
(skor 2) 2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan
Ya, BB turun : terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB
1 5 kg (skor 1) di KMS / pernyataan obyektif orang tua pasien)
6 10 kg (skor 2) Atau
11 15 kg (skor 3) Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik
> 15 kg (skor 4) selama 3 bulan terakhir?
Tidak (skor 0)
Ya (skor 1)
3. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak 4. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
ada nafsu makan? - Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari
Tidak (skor 0) dalam seminggu terakhir
Ya (skor 1) - Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
terakhir
Tidak (skor 0)
Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1 + 2) TOTAL SKOR (1 + 2 + 3)

3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang Tidak
mengakibatkan pasien beresiko mengalami Ya mengakibatkan pasien beresiko mengalami Ya
malnutrisi? nultrisi?
Antara lain : Antara lain :
DM/ CKD/ Infeksi kronis/ gangguan fungsi tiroid/ Diare kronik/ suspect penyakit jantung bawaan/
kanker/ lainnya suspect kanker/ TBC/ kelainan anatomi bawaan
(mis. bibir sumbing dsb)/
lainnya..
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
RM.02b
d. Ekstremitas : ..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : ..............................................................................................................................................................

6) Status psiko sosiokultural & spiritual


a. Status mental : orientasi baik disorientasi gelisah tidak respons
b. Respons emosi : tenang takut tegang marah
sedih menangis gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : baik tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : baik tidak baik
e. Bahasa : Indonesia Jawa lainnya .

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)


Laboratorium : EKG :
...
...
Pemeriksaan Penunjang Lain :



3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

.. (ICDX: ..)

.. (ICDX: ..)

.. (ICDX: ..)



4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
B. Rencana Edukasi
.
.
.
C. Rencana Diagnostik
.
.
.
D. Rencana Monitoring
kontrol kembali tanggal :
lainnya :

E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : .. Poli : .
F. Rencana Pelayanan Lainnya







PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

RM.03
__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : )
DIAGNOSA & Nama &
TANGGA ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Paraf
KODE ICD X
L / JAM (Subjective Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

RM.04a

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No : )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ..
Keluhan Tambahan : ..
Riwayat Penyakit Sekarang : ..
..
..
Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung Tidak Ya
Diabetes Mellitus Tidak Ya
Haemophilia Tidak Ya
Hepatitis Tidak Ya
Gastritis Tidak Ya
Lainnya : ....
Riwayat Penyakit Keluarga : ..
Riwayat Alergi : Alergi Obat Tidak Ya : ...
Alergi Makanan Tidak Ya : ...
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ....
Obat yang sering dikonsumsi : ..
Obat yang sedang dikonsumsi : .....
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : .. mmHg Nadi : x/menit Suhu : .oC

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

Occlusi : normal bite


cross bite step bite
Torus palatines : tidak ada
kecil sedang besar multiple
Torus mandibularis : tidak ada
sisi kiri sisi kanan kedua sisi
Palatum : dalam sedang rendah
Diastema : tidak ada
ada :
RM.04b
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : tidak ada ada :
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ...
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
Laboratorium : Radiologi :





3. ASSESMENT
Diagnosa : ( ICD X : .)
( ICD X : .)

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan :




B. Rencana Edukasi :

C. Rencana Diagnostik :
D. Rencana Monitoring : kontrol kembali tanggal : ...
lainnya :
E. Rencana Layanan Terpadu : Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :............. Jam : .
Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :............. Jam : .
ANC Terpadu Hari / Tanggal :............. Jam : .
Lainnya : .. Hari / Tanggal :............. Jam : .
Lainnya : .. Hari / Tanggal :............. Jam : .
F. Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : Poli : .
Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan
Perawat Gigi

__________________________
__________________________ Nama Terang dan Tanda Tangan
Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA &
TANGGA ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
KODE ICD X
L / JAM (Subjective Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)

RM.05

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No : )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ..
Keluhan tambahan : ..
Riwayat penyakit sekarang : ..
..
..
Riwayat penyakit dahulu : ..
Riwayat Penyakit Keluarga : ..
Riwayat Alergi : ..
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : .
Obat yang sering dikonsumsi : ..
Obat yang sedang dikonsumsi : ..................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : baik sedang lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E / V .. / M Kepala / leher : .
Tanda tanda vital : TD : mmHg Thorax : .
Nadi : x/menit Abdomen : .
Suhu : ... oC Extremitas : .
RR : x/menit Lainnya : .

STATUS GIZI PEMERIKSAAN PENUNJANG


Berat Badan : kg ..
Tinggi Badan : cm ..
IMT : ..
..
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
.. (ICDX: ..)
.. (ICDX: ..)
.. (ICDX: ..)
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
.
.
.
.
.
..
B. Rencana Edukasi
.
.
C. Rencana Diagnostik
.
.
D. Rencana Monitoring
kontrol kembali tanggal :
lainnya :
E. Rencana Rujukan
Rujuk ke RS : .. Poli : .
F. Rencana Pelayanan Lainnya


Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

RM.06

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/ Alamat :
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Status : UMUM / BPJS (No : )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ..
Keluhan Tambahan : ..
Riwayat Penyakit Sekarang : ..
..
.
Riwayat Penyakit Dahulu : .

2. OBJECTIVE
A. TANDA TANDA VITAL
Tekanan Darah : . mmHg Nadi : x/menit Suhu : oC
B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)


..
..
3. ASSESMENT
Diagnosa : ( ICD X : .)
( ICD X : .)
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
.
.
.
.
.
.
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

__________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN RM.08a
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU


KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu)
Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT Tidak Menggunakan Suntik Pil
KONTRASEPSI
IUD Implan Lain-lain : ..
TERAKHIR
RIWAYAT Hamil Ke- BERAT PENOLONG PERSALINAN
Dukun
CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
Umur LAHIR Dukun Sakit/
KEHAMILAN
Perdarahan Perdarahan Partus Partus
Dokter Bidan Tak Normal Sungsang Alat SC Sehat Mati HT Infeksi
Anak (gram) Terlatih
Terlatih
Cacat Antepartum Postpartum lama Praterm

TERDAHULU 1
2
3
4
5
RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama :
KEHAMILAN Bersuami : Ya Tidak
SEKARANG Berapa lama : Keluhan Lain :
Berapa kali : - Nafsu Makan : baik kurang
Usia pertama kali kawin : .. - Muntah-muntah : wajar terus menerus
- Pusing : wajar terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : tidak ya
HPHT : .. - Oedema : umum pretibia
Siklus Menstruasi : .. hari, teratur tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL . peny. Paru-paru Diabetes Mellitus
peny. Jantung Malaria
Banyaknya haid : banyak sedang sedikit peny. Liver Epilepsi
Gumpalan : gumpal biasa encer peny. Ginjal Psikosis
Merasa sakit : sebelum haid Lainnya : ..
selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
sesudah haid peny. Paru-paru Diabetes Mellitus
Fluor : Ya Tidak
peny. Jantung Malaria
Berapa lama : peny. Liver Epilepsi
Warna : ..
peny. Ginjal Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit Lainnya : ..
Bau :
- Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI
merokok narkoba
Imunisasi TT : .. (bulan/tahun)
minum obat penenang minum alkohol
OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS .. / / 13 [53] [63] 23
Tanda tanda vital : Tekanan Darah : .. mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi : .. x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas : .. x/menit 16 26
Suhu : .. oC 17 27
Bentuk Tubuh : normal kelainan panggul 18 28
kelainan tlg belakang kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : Ya Tidak
Icterus : Ya Tidak
Tonsillitis : Ya Tidak
Faringitis : Ya Tidak
Lainnya : .
Thorax : Jantung :
Paru :
Payudara : normal benjolan
kemerahan retracted nipple
Lainnya :
Abdomen : Hepar/lien : normal abnormal 48 38
Bising Usus : normal abnormal 47 37
Pembesaran : normal abnormal
46 36
Lainnya :
45 [85] [75] 35
Ekstremitas : superior : normal abnormal
44 [84] [74] 34
Inferior : normal abnormal
Lainnya : . 43 [83] [73] 33
. 42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

Kesimpulan : normal / abnormal


RM.08b

STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : Tinggi Badan : . cm


sesuai kurva tidak sesuai kurva Berat Badan : .. kg
Bentuk Uterus : normal tidak normal IMT : ..
Letak janin : kepala sungsang lintang Lingkar Lengan : .. cm
Gerak janin : aktif jarang tidak ada
Detak Jantung Janin : ..x/ menit Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Inspekulo : normal vaginitis/ carticitis oleh ahli gizi.
tumor/ ca cervix
Perdarahan : Ya tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
panggul normal panggul sempit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine :
- Albumin
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
.

ASSESMENT

Diagnosa : (ICD X : ..)

(ICD X : ..)

(ICD X : ..)
PLANNING
PEMBERIAN
IMUNISASI


PEMBERIAN
OBAT








EDUKASI Gizi Kebersihan Olah raga
Perawatan Payudara dan ASI Pekerjaan dan perilaku sehari-hari lainnya :
Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
KB setelah melahirkan Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA .
.
PELAYANAN
.
LAINNYA .
.
.
.
.
.
.
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

RM.09
__________________________ __________________________ __________________________ __________________________
Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG


PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj.
TGL ANAMNESA
Ke-
1
2
SUBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Albumin Reduksi

1
2
OBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10

Kunj.
DIAGNOSA KEBIDANAN
TGL
Ke- Intra/ ekstra
G P...... A Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin
Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT

2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kunj.
EDUKASI
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING Gizi
Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
Olahraga
2 Kontrol kembali tgl Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING

4 Kontrol kembali tgl Pentingnya periksa kehamilan berikutnya


5 Kontrol kembali tgl Tanda kehamilan resiko tinggi
6 Kontrol kembali tgl Persalinan oleh tenaga terlatih
Kontrol kembali tgl KB setelah melahirkan
7
Kontrol kembali tgl .
8
Kontrol kembali tgl
..
9
10 Kontrol kembali tgl
Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :
Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
LAYANAN PEMBERI

RM.10

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No : ...)
(Untuk Anak usia 0 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI


(SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan
Imunisasi Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal
BCG Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-6
Pentabio Ke-3 Ke-7
Polio Ke-4 Ke-8
Campak
Hepatitis B

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK


Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur .. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


Ditulis dengan prinsip SOAP
DIAGNOSA & Nama &
TANGGAL / ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X Paraf
JAM (Subjective Objective) (Planning) Petugas
(Assesment)
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO
RM.11

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : .. Jam : .
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respons Merespon suara Sadar Sadar
Merespons nyeri KU lemah KU baik
Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Henti nafas (apneu/gasping) Sesak nafas Sesak nafas Normal
Sesak nafas berat RR > 32x/ menit RR normal
RR < 10x/ menit
RR > 32x/ menit
Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI


Henti jantung Nadi irregular Nadi kuat Nadi kuat
Nadi lemah
Akral dingin
Pengisian kapiler > 2 detik

KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4


RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL

Keputusan Triase Jam : . Petugas Triase,


Tindakan di UGD
Rujuk ke ........

_______________________________
Tanda Tangan & Nama Lengkap
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN RM.12a
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
PENGKAJIAN AWAL
Jenis Kelamin :L/P
PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : Cara Datang : Datang sendiri Kendaraan : Ambulance
Jam : Rujukan dari : Kendaraan pribadi
Lainnya : .
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam
ANAMNESA
- Keluhan Utama :
- Keluhan Tambahan :
- Riwayat Penyakit Sekarang :

- Riwayat Penyakit Dahulu :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
AIRWAY
Paten Bersihan jalan nafas tidak efektif
Tidak paten Resiko gagal nafas
Snoring
Gargling
Stridor
Benda asing
Lain lain
BREATHING
- Irama nafas : teratur Pola nafas tidak efektif
tidak teratur Gangguan pertukaran gas
- Suara nafas : vesikuler
bronchovesikuler
wheezing
ronchi
- Pola nafas : apneu
dispneu
bradipneu
takhipneu
- Penggunaan otot bantu nafas :
Tidak Ya :
Retraksi dada
Cuping hidung
- Jenis nafas : pernafasan dada
pernafasan perut
- Frekuensi nafas : x/menit
CIRCULATION
- Akral : hangat dingin Gangguan perfusi jaringan / myocard
pucat Resiko syok hipovolemik
- Cianosis : tidak ya Gangguan keseimbangan cairan
- Capillary refill time : < 2 detik elektrolit
> 2 detik
- Tekanan Darah : .mmHg
- Nadi : tidak teraba
teraba . x/mnt
Regular / irreguler
- Riwayat kehilangan cairan dalam jumlah
besar
Tidak
Ya, Diare x/hr
Muntah x/hr
- Kelembapan kulit : lembap
kering
- Turgor : normal kurang
- Luka bakar : tidak ada
Ada,
luas ... %
Grade ........
PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN RM.12b
UPT PUSKESMAS PONOROGO UTARA
Jl. Pahlawan No. 30 Telp (0352) 485446 Email : puskesmas_poutara@yahoo.com
PONOROGO

DISABILITY
- Tingkat Kesadaran : Ketidakefektifan perfusi jaringan
compos mentis apatis serebral
somnolence spoor Intoleransi aktivitas
koma Komunikasi verbal
- GCS : E V . M .
- Pupil : isokor anisokor
Respons cahaya : + / -
Diameter pupil : 1 cm 2 cm
3 cm 4 cm
- Penilaian ekstremitas
Sensorik :
Motorik :
Kekuatan otot :

- Resiko Jatuh : resiko jatuh rendah


resiko jatuh sedang
resiko jatuh tinggi

Anda mungkin juga menyukai