Pada hari ini ............. tanggal ........................... bulan .. tahun Sesi : Ruang :
dua ribu tujuh belas. Mata Ujian : .........................................
a. Telah diselenggarakaan ULANGAN KENAIKAN KELAS dari pukul .......... NO. TANDA
NO NAMA KELAS
PES. TANGAN
sampai dengan pukul .......... 1 001 AGUNG SETYA BUDI X TSM 1.
ANDRI CAHYONO
b. Di Sekolah : SMK PGRI DONOROJO 2 002
SAPUTRO
X TSM 2.
Pengawas I : Pengawas II :
Pengawas I : Pengawas II :
1. Tanda Tangan : ........................ 2. Tanda Tangan : ........................
1. Tanda Tangan : ........................ 2. Tanda Tangan : ........................
Nama : ........................ Nama : ........................
Nama : ........................ Nama : ........................