Hal : Permohonan Pengembalian Biaya Pendidikan

Lampiran : 1 lembar

Kepada
Yth. Wakil Rektor Bidang Umum dan Keuangan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Muhammad Zainal Arifin

NIM : I0116085
Fakultas : TEKNIK
Prodi : TEKNIK SIPIL
No. HP/Telp : 085748119372

Dengan ini saya mengajukan permohonan penarikan kembali biaya pendidikan semester I
(satu) yang telah saya bayarkan melalui Bank BTN sebesar :

Rp. 3.950.000 ( Tiga Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Karena saya penerima BEASISWA BIDIKMISI angkatan 2016 Universitas Sebelas Maret
sesuai SK Rektor Nomor 601/UN27/HK/2016 tanggal 22 Agustus 2016.

Bersama ini saya lampirkan fotocopy kwitansi pembayaran dari Bank dan SK Rektor tersebut.

Atas perhatian dan terpenuhinya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Surakarta,24 Agustus 2016

Mengetahui,
Kabag. Kesejahteraan Mahasiswa dan Pemohon
Administrasi Alumni

Muhammad Zainal Arifin

Drs. Sutarno, S.Sos. NIM. I0116085
NIP. 19600305 198702 1 001