HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
 PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI

.........................., .................................. 2017

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/188/II/2017 Tanggal 20 Februari 2017

tentang Penerimaan Tamtama Polri T.A. 2017, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan

Tamtama Polri T.A. 2017. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Lulus dan diangkat menjadi Tamtama Polri dengan golongan 1A.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MAKSIMUS DAGUT

Tempat/tgl lahir : MANGGARAI, 24 MARET 1981
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : JL. W. J. LALAMENTIK, RT 033/ RW 010, KEL.
FATULULI, KEC. OEBOBO

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : WALI

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : JANUARIUS RIKARDO JATA

Tempat/tgl lahir : BORONG, 07 JANUARI 1996
Alamat : JL. W. J. LALAMENTIK, RT 033/ RW 010, KEL.
FATULULI, KEC. OEBOBO

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui KUPANG, 27 MARET 2017

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... JANUARIUS RIKARDO JATA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JANUARIUS RIKARDO JATA

Tempat/tgl lahir : BORONG, 07 JANUARI 1996
Suku : MANGGARAI
 Agama : KATOLIK
Alamat : JL. W. J. LALAMENTIK, RT 033/ RW 010, KEL.
FATULULI, KEC. OEBOBO

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah punya anak
kandung/biologis dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai
dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui KUPANG, 27 MARET 2017

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

MAKSIMUS DAGUT JANUARIUS RIKARDO JATA

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : JANUARIUS Agama : KATOLIK

: RIKARDO JATA Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JLN. W. J.
Tempat Lahir : BORONG LALAMENTIK, RT 033/ RW 010, KEL.
Tanggal Lahir : 07 JANUARI 1996 FATULULI, KEC. OEBOBO
Suku : MANGGARAI
Tinggi Badan : 165 cm KECAKAPAN
Berat badan : 50 kg Bahasa Menulis
Rambut : BEROMBAK INDONESIA INDONESIA
Mata : COKLAT
Ciri lain :-
Golongan Darah :-
Pendidikan Umum Kursus-kursus : -
SD : INPRES TENDA
TUANG
SMP : ST. STANISLAUS
BORONG
SMA : NEGERI 3 BORONG
PT/Akd :- Prestasi: -

Pengalaman kerja : -
.

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : YOHANES BUJA

Tempat/tanggal lahir : NANGA KEO, 06 SEPTEBER 1966
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : LONGKO, RT 08/ RW 003, DESA BANGKA KANTAR,
KECAMATAN BORONG, KABUPATEN MANGGARAI
TIMUR

2. Nama ibu kandung : MARIA YULITA LAWI

Tempat/tanggal lahir : NANGA KEO, 28 OKTOBER 1967
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : LONGKO, RT 08/ RW 003, DESA BANGKA KANTAR,
KECAMATAN BORONG, KABUPATEN MANGGARAI
TIMUR

3. Nama ayah wali : MAKSIMUS DAGUT

 Tempat/tanggal lahir : MANGGARAI, 28 MARET 1981
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : JLN. W. J. LALAMENTIK, RT 033/ RW 010,
KELURAHAN FATULULI, KECAMATAN OEBOBO

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 WILFRIDUS P 24/1993 KANDUNG POLRI FLORES TIMUR
BUJA
2 S. S. METE W 19/1998 KANDUNG PELAJAR BORONG
3 M. A. PANGGO W 11/2006 KANDUNG PELAJAR BORONG

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 RAFAEL JATA P 57/1960 KANDUNG PETANI ENDE
2 ANTONIUS JA P 46/1971 KANDUNG PETANI ENDE
3 HENDRIKUS P 41/1976 KANDUNG PETANI ENDE
RESI
4 ANASTASIA W 34/1983 KANDUNG PETANI ENDE
BARA

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 MARIA T. W 56/1961 KANDUNG PETANI ENDE
LESTIANA
2 ANASTASIA D. W 44/1973 KANDUNG PETANI ENDE
ASMIN
3 MARIA E. SAO W 35/1982 KANDUNG PETANI ENDE

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
........................................ 4x6 JANUARIUS RIKARDO JATA
(warna)

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/188/II/2017
Tanggal 20 Februari 2017 tentang Penerimaan Tamtama Polri Polri T.A. 2017.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : JANUARIUS RIKARDO JATA
Tempat/Tanggal Lahir : BORONG, 07 JANUARI 1996
Pendidikan : SMA
Alamat : JLN. W. J. LALAMENTIK, RT 033/ RW 010,
KELURAHAN FATULULI, KECAMATAN OEBOBO

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Polri dengan golongan 1A.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
KOTA KUPANG, POLDA NUSA TENGGARA TIMUR, pada hari .............. tanggal ................
sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
NUSA TENGGARA TIMUR
MATERAI
6.000,-

................................................................... JANUARIUS RIKARDO JATA

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : JANUARIUS RIKARDO JATA

b. Tempat/tgl lahir : BORONG, 07 JANUARI 1996
c. Agama : KATOLIK
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JLN. W. J. LALAMENTIK, RT 033/ RW 010,
KELURAHAN FATULULI, KECAMATAN OEBOBO

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui KUPANG, 27 MARET 2017

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

........................................... JANUARIUS RIKARDO JATA

Camat OEBOBO
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAKSIMUS DAGUT
Tempat/tgl lahir : MANGGARAI, 24 MARET 1981
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
Alamat : JLN. W. J. LALAMENTIK, RT 033/ RW 010,
KELURAHAN FATULULI, KECAMATAN OEBOBO
selaku orang tua/wali dari :
Nama : JANUARIUS RIKARDO JATA
No Ujian : -
Tempat/tgl lahir : BORONG, 07 JANUARI 1996
Pendidikan : SMA
Alamat : JLN. W. J. LALAMENTIK, RT 033/ RW 010,
KELURAHAN FATULULI, KECAMATAN OEBOBO
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : OM KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
KUPANG, 27 MARET 2017
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
6.000,-
JANUARIUS RIKARDO JATA MAKSIMUS DAGUT