ACTA DE EVALUACIN DE LA CONFORMIDAD

DATOS DEL SOLICITANTE DE LA VERIFICACIN:

NOMBRE, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL DEL SOLICITANTE:

Actividad_______________________________________________________________________

DOMICILIO VISITADO:
CALLE O AVENIDA: _______________________________ No. (Interior y exterior):_________________
COLONIA O POBLACIN: _______________________________________________________________
MUNICIPIO O DELEGACIN: __________________________________ CDIGO POSTAL: ____________
CIUDAD Y ESTADO: ____________________________________________________________________
TELFONO(S): _______________________________________________ FAX: _____________________
CORREO ELECTRNICO: _________________________________________

NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA QUE ATENDI LA VISITA DE VERIFICACIN:

_________________________________________________________________________________________

DATOS DE LA VISITA DE VERIFICACIN

OBJETO DE LA VISITA DE VERIFICACIN:

________________________________________________________________________________________

FECHA DE INICIO: DA: _________ MES: __________ AO: _________ HORA: _________
FECHA DE TRMINO: DA: _________ MES: __________ AO: _________ HORA: _________

DESARROLLO DE LA VISITA DE VERIFICACIN.

Circunstancias en las que se efecta la verificacin:
_______________________________________________________________________________________
No conformidades encontradas:
_________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES DE LA PERSONA QUE ATENDI LA VISITA DE VERIFICACIN:

_______________________________________________________________________________________________

Acciones realizadas y documentacin ofrecida con respecto a lo asentado en el desarrollo de la visita de verificacin.
____________________________________________________________________________________________________
FIRMAS DE LOS QUE INTERVINIERON EN LA VERIFICACIN

Unidad de verificacin: _______________________________

Tercero Especialista: _________________________________
No. de registro: ____________________________ Firma: ________________

Datos de la persona que atendi la visita

Nombre: ______________________________________________
Identificacin: __________________________________________
Nmero o folio de la identificacin: _________________________
Firma: ________________

Expedida por: __________________________________________

Direccin: _____________________________________________

Datos del testigo

Nombre: ______________________________________________
Identificacin: __________________________________________
Nmero o folio de la identificacin: _________________________ Firma: ________________

Expedida por: __________________________________________

Direccin: _____________________________________________

Datos del testigo

Nombre: ______________________________________________
Identificacin: __________________________________________
Nmero o folio de la identificacin: _________________________ Firma: ________________

Expedida por: __________________________________________

Direccin: _____________________________________________