KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Sucitra.setiawan Tanda tangan

NIM : 10.2015.002
...........................
Dokter Pembimbing / Penguji : dr. Meutia Laksiminingrum Sp.KJ

............................

Nama Pasien : Ny. TJ

Masuk RS tanggal : 29 Mei 2017
Rujukan/Datang sendiri/Keluarga : Dibawa keluarga ( kakak kandung )
Ruang Perawatan : Ruang Merpati
Riwayat Perawatan : Rawat Inap

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. TJ Pendidikan : SMA ( tamat)
Tempat/tanggal lahir: Bandung, 21 Oktober Pekerjaan : Tidak bekerja
1973
Jenis kelamin: Perempuan Umur : 43 tahun
Suku bangsa: Indonesia Status Perkawinan: Belum menikah
Agama : Kristen Alamat : JL. Gempol Asri kec.Bandung
kulon
 II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis pada tanggal 09 Juni 2017 pk 14.30 WIB
Alloanamnesis pada tanggal 10 Juni 2017 pk 19.00 WIB dengan Ibu Dede ( Adik kandung
pasien) via telepon

A. KELUHAN UTAMA:
Mengamuk

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Sejak 2bulan SMRS keluarga mengatakan bahwa pasien mulai sering marah-
marah tanpa sebab (agresivitas verbal), mengamuk (agresivitas motorik), berbicara
ngelantur(inkorhensi),bicara dan tertawa sendiri (autistik) ,sulit tidur
(insomnia),merasa orang lain memperhatikan dia dari sisi tv(waham paranoid)
,keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengaku merupakan utusan Tuhan Yesus
dan Tuhan Yesus mengatakan kepada dia bahwa dunia akan kiamat sehingga semua
orangharus pindah ke gerejanya (waham kebesaran).
Saat pasien dirumah ,pasien cenderung diam dan tidak mengobrol sesama
keluarga lainya.pasien banyak menghabiskan waktu di dalam kamar.
Sejak 1minggu terakhir SMRS intensitas dari dari marah-
marah,mengamuk,bicara ngelantur ,bicara dan tertawa sendiri semakin sering.
Sejak 1 hari SMRS pasien mengamuk hebat, melempar-lempar barang dan
memukul kakak kandungnya sendiri.Kejadian ini sangat meresahkan keluarganya
sehingga keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RSJ Provinsi Jawa Barat.
Pasien dibawa berobat oleh adik kandungnya ke rumah sakit jiwa.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik
Tahun 2010 ibu pasien meninggal ,memutuskan untuk tinggal sendiri di kostan.
Pasien masih dapat bekerja dan melakukan aktivitas seperti biasa.Tahun 2016
pasien mengalami putus cinta dengan laki-laki yang ia kenal di facebook.pasien
merasa laki-laki tersebut merupakan orang suruhan bosnya yang tidaksuka sama
dia.semaenjak saat itu pasien lebih curiga sama orang lain karena takut aibnya di
beberkan oleh orang lain.Pernah ada satu kejadian Pasien mengamuk ditempat
 kerjaan dan diikuti kejang-kejang karena pasien merasa ia akan dipermalukan oleh
orang-orang kantornya .Bos pasien meminta keluarganya untuk menjemput pasien
untuk dibawa pulang.Sebelumnya juga pasien sering berganti-ganti tempat krjaan
karena merasa tidak cocok terhadap lingkungan kerjanya.Keluarga pasien
memutuskan untuk membawa pasien berobat ke RSJ imanuel.Disana dia berobat
jalan dan diberi obat tetapi tidak tau namanya.Sepulang dari rumah sakit pasien
diajak tinggal oleh kakaknya di rumah kakaknya.Selama tinggal dirumahkakaknya
pasien tidak bekerja sama sekali hanya membantu pekerjaanrumah tangga (bersih-
bersih rumah) dan masih mau makan,dan merawat diri sendiri.Sayangnya setelah
obat habis pasien tidak pernah control kembali kedokter .Namun, 1 tahun
tepatnya bulan juni 2017 keluhan pasien mulai kambuh lagi Pasien mengamuk
hebat tanpa sebab sampai memukul kakanya sendiri.

2. Riwayat gangguan medik

Riwayat gangguan medik seperti trauma kepala disangkal, kejang dan pingsan (+).

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Riwayat merokok ,alcohol, NAPZA dan alkohol disangkal.

4. Skema Perjalanan Penyakit

Tingkat keparahan
gangguan jiwa

2010 2016 2017

2009 2011 2012 Tahun

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat perkembangan fisik
Pasien merupakan anak ke empat dari tujuh bersaudara. Pasien dilahirkan secara
normal dan cukup bulan. Pasien tampak sehat dan langsung menangis saat
dilahirkan. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir, kejang,dan cacat
bawaan.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak
Pasien tidak mengalami keterlambatan pertumbuhan. pasien tergolong anak
yang sehat, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak
seusianya. Pasien merupakan anak yang sangat disayang oleh orang tuanya
terutama ibunya sehingga pasien sangat akrab dan manja terhadap ibunya.
b. Masa remaja
Pada masa sekolah SMP dan SMA pasien mengalami bully dari teman-
temanya sehingga pasien menjadi minder dan tidak suka bergaul.sehingga
pasien tidak mempunyai teman bergaul.
c. Masa Dewasa
Pasien belum menikah, dulu sempat menjalin hubungan jarak jauh dengan
seorang pria yang dikenalnya di facebook.

3. Riwayat pendidikan
Pasien sekolah sampai SMA (tamat). Selama sekolah pasien dapat mengikuti
pelajaran dengan baik.

4. Riwayat pekerjaan
Pasien sempat bekerja

5. Kehidupan beragama
Pasien beragama Kristen, menurut keluarga pasien sering kegereja.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien belum menikah
E. RIWAYAT KELUARGA
Pohon Keluarga
Ayah Ibu

Keterangan :
Perempuan
Laki-laki Gangguan jiwa Pasien

Dari keterangan keluarga, pasien merupakan anak keempat dari tujuh bersaudara.
Ayah suddah meninggal sejak pasien kelas 3SD ibunya meninggal sejak 7 tahun yang
lalu. Pasien tinggal bersama kakak dan keponakanya. Di antara keluarga pasien tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa.

F. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien saat ini tinggal di rumah kakaknya dan tinggal di rumah bersama kakak
dan keponakanya. Rumah pasien dalam keadaan cukup bersih dan layak untuk
ditinggali. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pencari nafkah utama dalam
keluarga pasien adalah kakak dan keponakanya.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan :
Pasien merupakan seorang perempuan 43 tahun, tinggi sekitar 150 cm,
tidak gemuk, postur tubuh tegak, rambut hitam sebahu, gigi lengkap dan
sedikit kuning. raut muka terlihat tenang dan tidak murung , mengenakan
seragam pasien RSJ Prov. Jabar, kebersihan diri baik, cara berpakaian
rapi, pasien tampak sesuai dengan umur
 2. Kesadaran
Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis
Kesadaran psikiatrik : tidak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien duduk di tempat tidur dan sedang
menyisir rambutnya
Selama wawancara : pasien duduk dengan tenang sambil di
hadapan pemeriksa, pasien menjawab pertanyaan dengan cukup
kooperatif, selama wawancara, ekspresi pasien sesuai dengan
cerita, namun pasien sering lupa bila ditanya tentang dia memukul
kakanya dan hubungan dengan mantan pacarnya.
Sesudah wawancara : pasien langsung bangkit dari kursi dan
menuju tempat tidur

4. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif

5. Pembicaraan :
Cara berbicara : Pasien berbicara normal dan spontan, intonasi
baik, volume bicara cukup, artikulasi jelas
Gangguan berbicara : poverty of speech

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : eutimik

2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : normal
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensiasi : sempit
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
 g. Ekspresi : sesuai
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Tidak ada
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak Ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : SMA tamat
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : rata-rata
4. Konsentrasi : Baik,konsentrasi pasien tidak teralih dengan benda-benda di
sekitarnya
5. Orientasi :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
6. Daya ingat :
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek : Baik
Segera : Baik
7. Pikiran abstraktif : Baik
8. Visuospatial : Baik
9. Bakat kreatif : tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir :
o Produktifitas : autistik
o Kontinuitas : blocking
 o Hendaya bahasa : tidak ada

2. Pikiran :
o Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
o Waham : ada
o Obsesi : tidak ada
o Fobia : tidak ada
o Gagasan rujukan : ada
o Gagasan pengaruh : tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS
Buruk (Pasien dalam waktu dua bulan SMRS, marah-marah, merusak barang-
barang dan meukul. Perilaku pasien dapat membahayakan diri sendiri dan
orang lain)

G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik (pasien mengatakan mengamuk dan memukul
orang itu salah)
2. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan memukul kakak adalah tindakan
yang salah)
3. Daya nilai realita : baik

H. TILIKAN
Derajat 4 (sadar kalau dirinya sakit namun tidak menyadari penyebab
sakitnya)

I. RELIABILITAS
Secara umum, keterangan dari pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Internus
1. Keadaan umum : tampak sakit ringan
2. Kesadaran : compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 4. Nadi : 82x/menit
5. Suhu : 36,2oC
6. Pernapasan : 17x/menit
7. Bentuk tubuh : normal
8. Kulit : putih, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal
9. Kepala : normocephali, rambut warna hitam sebahu
10. Mata : pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+,
refleks cahaya tidak langsung +/+,
11. Hidung : normosepta, sekret -/-
12. Telinga : normotia, serumen -/-
13. Mulut : oral higenes baik
14. Tenggorok : T1/T1, faring tidak hiperemis
15. Leher : KGB tidak teraba membesar
16. Paru : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
17. Jantung : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
18. Extremitas :
- Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
- Bawah : akral hangat, cianosis (-), edema (-)
19. Genitalia : tidak diperiksa

b. Status Neurologikus
Saraf kranial (I-XII) : dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal : (-)
Refleks fisiologis : (+) normal
Refleks patologis : (-)
Motorik : Dalam batas normal
Sensorik : Dalam batas normal
Fungsi luhur : Baik
Gangguan khusus : Tidak ada
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS : 113
SGOT : 22
SGPT : 18

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan iktisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
Skizofrenia Paranoid (F20.5)
Diagnosa ini dibuat karena:
1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia (arus pikiran yang terputus,
gejala negatif, respon emosional yang menumpul berupa penarikan diri dari
pergaulan sosial)
2. Gangguan ini sebagai skizofrenia residual karena:
- Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol (afek menumpul,
poverty of speech, hygiene buruk)
- Ada riwayat lebih dari 1 episode psikotik yang jelas di masa lampau
yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia
- Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas
dan frekuensi gejala sudah berkurang
- Tidak mengalami demensia atau mengalami penyakit gangguan otak
lain

Diagnosis Banding : Skizofreni Hebrefenik (F20.1)

Skizofrenia hebrefenik:
- Onset usia dewasa muda
- Solitary
- Afek dangkal disertai giggling
- Self absorbed smiling
- Pembicaraan tidak menentu
Gejala yang menyingkirkan karena:
 - Tidak ada sifat pemalu, tidak menunjukan ungkapan kata yang diulang-ulang,
tidak menunjukan halusinasi dan waham, tidak menunjukan ciri khas perilaku
tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose)
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Tidak ada
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Putus obat
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF saat masuk RSJ Prov Jabar : 60 - 51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1 : Skizofrenia Residual (F20.5)
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : putus obat
Aksis V : GAF saat masuk RSJ Prov. Jabar : 60 - 51

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad funtionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

IX. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak ada
Psikologi/psikiatrik : austistik, agresifitas motorik dan verbal, abulia
Sosial/keluarga : putus obat

X. TERAPI
1. Rawat inap
Dengan indikasi:
- Pasien berbicara dan tertawa sendiri di rumah
 - Keluarga tidak sanggup menangani pasien di rumah karena disaksikan oleh anak
kandung pasien.

2. Farmakoterapi:
- Trifluoperazine 5 mg 2 x 1 per oral
- Chlorpromazine 50mg 0-0-1

3. Psikoterapi:
Psikoterapi suportif
- Memberi nasehat pada pasien untuk melakukan perawatan diri (makan,
mandi, sikat gigi)
- Memberi nasehat pada pasien untuk minum obat secara teratur (walaupun
nanti sudah pulang ke rumah dan tidak ada yang mengawasi tetap minum
obat)
- Memotivasi pasien untuk tidak terlalu memikirkan hal-hal yang dapat
membuat dirinya semakin sedih dan mengakibatkan pengobatan pada dirinya
menjadi semakin lama.
Terapi kelompok
- Menyarankan pasien untuk mengikuti setiap kegiatan di RSJ bersama dengan
rekan lainnya agar terjalin sosialisasi yang baik.
- Memotivasi pasien untuk bersosialisasi dengan orang-orang yang berada di
sekitarnya.
Terapi keluarga
- Memberi penjelasan mengenai keadaan pasien untuk mendukung pengobatan
dan mencegah kekambuhan penyakit.
- Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga tentang betapa pentingnya
pengontrlan minum obat untuk mencegah rawat jalan yang tidak teratur.
Tindak lanjut
- Kontrol tiap bulan bila telah dipulangkan dari RSJ.
- Minum obat secara teratur.