Mastectoma:
Mastectoma Bilateral MM/DD/YY
Alergias: Ninguna alergia
Unilateral: Derecha MM/DD/YY Izquierda MM/DD/YY
Beta bloqueador (especifique):
Infarto viejo en el miocardio (en los ltimos 6 meses)
Otro tratamiento/ circunstancia:
DIRECTRICES ANTICIPADAS Rehsa completar directrices
Plan de cuidado anticipado fue discutido Plan de cuidado anticipado fue realizado en: MM/DD/YYYY
REVISIN DE SISTEMAS (ROS)
Apariencia General + - Pulmonar + - Genitourinario + -
HEENT (Cabeza, Otorrino, Oral) + - Gastrointestinal + - Neurolgico + -
Cardiovascular + - Musculoesqueletal + - Psiquitrico + -
Incontinencia urinaria o prdida de orina en los pasados 6 meses? S No
Describe los hallazgos positivos del ROS:
Iniciales:
Iniciales:
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Nombre Fecha de
Annual Health Assessment 2016
2016 Afiliado visita
MM/DD/YYYY
1- Da de la Semana No S 1- Bola No S
Dentro de los lmites
2- Mes del Ao No S 2- Bandera No S de lo normal
3- Ao No S 3- rbol No S
Diagn
Diagnstico Planes / Metas / Tratamiento / Intervencin / Seguimiento
Otra condicin:
Iniciales:
niciales:
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Nombre Fecha de
Annual Health Assessment 2016
2016 Afiliado visita
MM/DD/YYYY
Recetado/
ESTUDIOS DE CERNIMIENTO Realizado en: Resultado No se aplica por: ordenado
Densidad sea (BMD) realizar en fminas de 67-85 aos
con fracturas de huesos largos/grandes dentro de los 6
meses a partir de la fecha de fractura o revisar BMD previa
que haya sido realizada en los ltimos 2 aos MM/DD/YYYY
Cardiovascular
Laboratorio para niveles de LDL MM/DD/YYYY
CA colorrectal
Colonoscopia, cada 10 aos MM/DD/YYYY
Examen de sangre oculta en la excreta, cada ao MM/DD/YYYY
Sigmoidoscopia flexible, cada 5 aos MM/DD/YYYY
Estudios para pacientes diabticos
Examen de dilatacin de ojo MM/DD/YYYY
Laboratorio para niveles de LDL
MM/DD/YYYY
HgA1c MM/DD/YYYY
Microalbumina MM/DD/YYYY
Mamografa (mujer) MM/DD/YYYY
Anlisis CA prosttico (hombre):
No recomendado en pacientes de 70 aos o ms MM/DD/YYYY
VACUNAS Realizado en: Comentarios Ordenadas
Presin
T : C Pulso: /min R: /min arterial : / mmhg Altura:
Altura (ft / in / cm) Peso:
Peso (lbs) *BMI:
BMI
Cuello
Abdomen
Genitales
Piel
Psiquitrico y neurolgico
Iniciales:
niciales:
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Nombre Fecha de
Annual Health Assessment 2016
2016 Afiliado visita
MM/DD/YYYY
CKD, estado: I II III IV V ESRD Inespecfico Controlada Descontrolada En dieta baja en sodio
Debido a DM GFR:
8 En dilisis Se rehsa a tratamiento de dilisis
Serum calcium:
Debido a otra condicin:
Serum PTH: Tratamiento adicional:
Hiperparatiroidismo
LCERAS EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
Use la seccin Otras Condiciones Activas si requiere ms espacio para describir la lcera,
NUTRICI
NUTRICIN EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
12
Obesidad Obesidad mrbida Malnutricin
DEPRESIN
DEPRESIN MAYOR EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
Depresin mayor: En remisin Recurrente
13
Severidad: Leve Moderada Severa
OTRAS CONDICIONES ACTIVAS EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
Seleccione si la condicin est controlada o no
Controlada
14
Descontrolada
Controlada
15
Descontrolada
16 Controlada
Descontrolada
17 Controlada
Descontrolada
Iniciales:
niciales:
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Nombre Fecha de
Annual Health Assessment 2016
2016 Afiliado visita
MM/DD/YYYY
Iniciales:
niciales: