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Annual Health Assessment 2016

2016
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Plan Mdico: Fecha de la visita:

Nombre del Afiliado: ID del

del afiliado:
afiliado:

Nombre del Mdico: Billing NPI:

Fecha de Nacimiento : Gnero: F M Rendering NPI:

QUEJA PRINCIPAL E HISTORIAL MDICO PRESENTE

HISTORIAL MDICO, FAMILIAR Y SOCIAL DEL PACIENTE

Historial de alcoholismo Historial de dependencia a drogas
Paciente Madre Padre Hermanos Consejera en condiciones y hbitos txicos
DM Riesgos en contraer VIH S No N/A
Enfermedad
Otras enfermedades de transmisin sexual S No N/A
cardiovascular

Colesterol alto Dejar de fumar tabaco S No N/A

CA colorrectal Dejar de ingerir alcohol S No N/A
Alzheimer
S No N/A
N/A N/A N/A N/A Dejar de usar drogas ilcitas
Hospitalizacin
Hospitalizacin en ltimos 6 meses por fractura: No S MM/DD/YY Colectoma total MM/DD/YY

Mastectoma:
Mastectoma Bilateral MM/DD/YY
Alergias: Ninguna alergia
Unilateral: Derecha MM/DD/YY Izquierda MM/DD/YY
Beta bloqueador (especifique):
Infarto viejo en el miocardio (en los ltimos 6 meses)
Otro tratamiento/ circunstancia:
DIRECTRICES ANTICIPADAS Rehsa completar directrices
Plan de cuidado anticipado fue discutido Plan de cuidado anticipado fue realizado en: MM/DD/YYYY
REVISIN DE SISTEMAS (ROS)
Apariencia General + - Pulmonar + - Genitourinario + -
HEENT (Cabeza, Otorrino, Oral) + - Gastrointestinal + - Neurolgico + -
Cardiovascular + - Musculoesqueletal + - Psiquitrico + -
Incontinencia urinaria o prdida de orina en los pasados 6 meses? S No
Describe los hallazgos positivos del ROS:

LISTA DE MEDICAMENTOS ACTUALES LISTA DE ADHERENCIA A MEDICAMENTOS

no usa medicamentos

Iniciales:
Iniciales:
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Nombre Fecha de
Annual Health Assessment 2016
2016 Afiliado visita
MM/DD/YYYY

REVISIN DE MEDICAMENTOS CON EL PACIENTE O CUIDADOR

Preguntas:
Preguntas: S No
1. Paciente conoce sus medicamentos por nombre y uso.
2. Paciente conoce la frecuencia de sus medicamentos.
3. Paciente se administra sus medicamentos segn recetados.
EVALUACIN COGNITIVA
Six-Item Screener (SIS)
Cada tem (ej. Ao) suma 1 punto. Por favor, complete el cuestionario EEMM (Examen del Estado Mini-Mental) si la puntuacin es menor de
4 ya que es un indicador de aumento en discapacidad cognitiva.

1- Da de la Semana No S 1- Bola No S
Dentro de los lmites
2- Mes del Ao No S 2- Bandera No S de lo normal
3- Ao No S 3- rbol No S
Diagn
Diagnstico Planes / Metas / Tratamiento / Intervencin / Seguimiento

EVALUACIN DEL DOLOR

1- El paciente se queja de dolor agudo o crnico? S No
2- Indique localizacin del dolor:
3- Qu tratamientos o medicamentos est utilizando para el manejo del dolor?
4- En el pasado, ese tratamiento ha sido efectivo? N/A S No
5- Califique el dolor segn la escala de dolor de Mosby:
6- El dolor interfiere con alguna de las siguientes actividades: No interfiere
Transportacin Uso del inodoro Empleo
Baarse/vestirse Dormir Tareas del hogar
Habilidad de caminar Estado de nimo Preparacin de alimentos
Disfrutar la vida Relacin con otros Otros:
Si se aplica, Indique la condicin causante Si se aplica, indique algn cambio en plan
del dolor de tratamiento
Artritis debido a infeccin viral (ej. CHIKV,
Dengue)

Otra condicin:

Actividades del diario vivir Encamado Independiente Dependiente Comentarios

Baarse
Vestirse y desvestirse
Comer
Moverse de la cama a la silla
Control voluntario de la orina y descarga fecal
Uso del inodoro
Caminar (no encamado)

Iniciales:
niciales:
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Nombre Fecha de
Annual Health Assessment 2016
2016 Afiliado visita
MM/DD/YYYY

Recetado/
ESTUDIOS DE CERNIMIENTO Realizado en: Resultado No se aplica por: ordenado
Densidad sea (BMD) realizar en fminas de 67-85 aos
con fracturas de huesos largos/grandes dentro de los 6
meses a partir de la fecha de fractura o revisar BMD previa
que haya sido realizada en los ltimos 2 aos MM/DD/YYYY
Cardiovascular
Laboratorio para niveles de LDL MM/DD/YYYY
CA colorrectal
Colonoscopia, cada 10 aos MM/DD/YYYY
Examen de sangre oculta en la excreta, cada ao MM/DD/YYYY
Sigmoidoscopia flexible, cada 5 aos MM/DD/YYYY
Estudios para pacientes diabticos
Examen de dilatacin de ojo MM/DD/YYYY
Laboratorio para niveles de LDL
MM/DD/YYYY
HgA1c MM/DD/YYYY
Microalbumina MM/DD/YYYY
Mamografa (mujer) MM/DD/YYYY
Anlisis CA prosttico (hombre):
No recomendado en pacientes de 70 aos o ms MM/DD/YYYY
VACUNAS Realizado en: Comentarios Ordenadas

Influenza de temporada (anual) MM/DD/YYYY

Neumococo (siga guas del CDC) MM/DD/YYYY
EXAMEN FSICO

Presin
T : C Pulso: /min R: /min arterial : / mmhg Altura:
Altura (ft / in / cm) Peso:
Peso (lbs) *BMI:
BMI

Otorrino, ojos y boca

Cuello

Pulmones / pecho (mamas y axila)

Cardiovascular (corazn), incluyendo

extremidades

Abdomen

Genitales

Musculoesqueletal incluyendo espalda

Piel

Psiquitrico y neurolgico

Hematolgico / Linftico / Inmunolgico

Iniciales:
niciales:
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Nombre Fecha de
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MM/DD/YYYY

EVALUACIN MDICA & PLAN DE TRATAMIENTO DE CONDICIONES ACTIVAS

Describa legiblemente el diagnstico mdico, puede utilizar abreviaciones estndares. Si se aplica, utilice trminos que demuestren relacin
entre la condicin y sus complicaciones; ejemplo: DM con neuropata perifrica, fallo cardaco congestivo hipertenso, entre otros.
DIABETES MELLITUS (DM) EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
1 DM tipo 1 DM tipo 2 DM secundaria Controlada Descontrolada Poorly controlled
Complicaciones diabticas, slo marque las activas:
activas:
2 Neuropata diabtica
3 Insuficiencia vascular perifrica (PVD) debido a la diabetes
4 Nefropata diabtica
5 Retinopata diabtica Proliferativa
6 Dermatitis diabtica
7 Enfermedad periodontal debido a la diabetes
Otras complicaciones diabticas:

ENFERMEDAD CRNICA DEL RIN (CKD) EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO

CKD, estado: I II III IV V ESRD Inespecfico Controlada Descontrolada En dieta baja en sodio
Debido a DM GFR:
8 En dilisis Se rehsa a tratamiento de dilisis
Serum calcium:
Debido a otra condicin:
Serum PTH: Tratamiento adicional:
Hiperparatiroidismo
LCERAS EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
Use la seccin Otras Condiciones Activas si requiere ms espacio para describir la lcera,

Por venas varicosas en piernas Por arteriosclerosis en extremidades

Diabtica Otra condicin:
9
lcera por presin Estado: I II III IV No estadiable
rea anat
anatmica de la lcera:

CNCER EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO

Seleccione el estatus y describa el CA, si est ACTIVO indique el TRATAMIENTO
Primario Activo Describa el CA:
10 Historial
Secundario Remisin
ARTRITIS REUMATOIDE (RA) EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
RA sin manifestaciones RA con polineuropata RA con miopata DMARD (especifique):________________________ Se rehsa a tomar DMARD
11
RA con otras manifestaciones: Otro tratamiento/circunstancia:

NUTRICI
NUTRICIN EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO

12
Obesidad Obesidad mrbida Malnutricin

DEPRESIN
DEPRESIN MAYOR EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
Depresin mayor: En remisin Recurrente
13
Severidad: Leve Moderada Severa
OTRAS CONDICIONES ACTIVAS EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
Seleccione si la condicin est controlada o no
Controlada
14
Descontrolada
Controlada
15
Descontrolada
16 Controlada
Descontrolada
17 Controlada
Descontrolada

Iniciales:
niciales:
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Nombre Fecha de
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2016 Afiliado visita
MM/DD/YYYY

EVALUACIN MDICA & PLAN DE TRATAMIENTO

OTRAS CONDICIONES ACTIVAS

EVALUACIN Y PLAN DE TRATAMIENTO
Seleccione si la condicin est controlada o no
Controlada
18
Descontrolada
Controlada
19
Descontrolada
Controlada
20
Descontrolada
Controlada
21
Descontrolada
Controlada
22
Descontrolada
Controlada
23
Descontrolada
Controlada
24
Descontrolada
Controlada
25
Descontrolada
Controlada
26
Descontrolada
Controlada
27
Descontrolada
Controlada
28
Descontrolada
Controlada
29
Descontrolada
Controlada
30
Descontrolada
Controlada
31
Descontrolada
Controlada
32
Descontrolada
By signing, I represent and acknowledge that both Physical Examination and Clinical Condition Assessment
sections of the AHA form have been thoroughly completed and the information included in this form,
including any diagnoses outlined here, is (i) truthful and accurate to the best of my knowledge and
understanding (ii) based upon a face-to-face medical evaluation performed on this patient as well as other
information that I consider relevant in the exercise of my best professional judgment, (iii) I understand that
payment of this claim will be from federal and state funds and that any falsification or concealment of a Signature:
material fact may be prosecuted under federal and state laws. (iiii) If after auditing the AHA, the Health
Plan determines that the information is not accurate or non-compliant, MMM/PMC reserves the right to
validate and code the diagnosis described by the physician in the AHA form. License # MD

Iniciales:
niciales: