Anda di halaman 1dari 2

PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF/AFEKTIF

(Short Portable Mental Status Questionnair/SPSMSQ)

A. TUJUAN

1. Untuk mengetahui tingkat intelektual klien, tingkat pengetahuan klien, dan pendidikan klien.
2. Untuk mengetahui daya ingat klien.

B. INSTRUKSI

Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini, dan cacat semua jawaban. Ajukan pertanyaan 4 A
hanya jika klen tidak mempunyai telepon. Cacat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh
pertanyaan.
+ - PERTANYAAN
1. Tanggal berapa hari ini? (Tanggal, bulan, tahun)
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon anda?
4 A. Dimana alamat anda? (tanyakan jika klien tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden indonesia sekarang?
8. Siapa presiden anda sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua
secara menurun.
Jumlah kesalahan total

Dilengkapi oleh pewawancara :

Nama pasien :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Nama pewawancara :
Tanggal pengkajian :
Suku :

Penilaian :
Kesalahan 0-2 : fungsi intelektual utuh.
Kesalahan 3-4 : kerusakan intelektual ringan.
Kesalahan 5-7 : kerusakan intelektual sedang.
Kesalahan 8-10 : kerusakan intelektual berat.
Keterangan penilaian yang berhubungan dengan tingkat pendidikan.
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subyek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subyek mempunyai pendidikan diatas
sekolah menengah